中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎30例臨床研究

錢 鑫 汪 悅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊。躁P(guān)節(jié)腫痛、強(qiáng)直、畸形和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，也可侵犯身體其他器官或組織，包括皮下組織、心、血管、肺、脾、淋巴結(jié)、眼和漿膜等處[1]。近年來(lái)，我們?cè)谖麽t(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎獲得了較好的療效。本研究選取30例患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，另選同期30例患者單用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療，做療效對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2014年7月至2015年2月收住的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者30例作為治療組，同時(shí)選取南京鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科同期收住的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者30例作為對(duì)照組。治療組男9例，女21例；年齡28～65 歲，平均年齡（45.25±7.25）歲；病程 6 個(gè)月～12年，平均病程（3.9±1.8）年；辨為寒濕痹阻型 10例，濕熱痹阻型6例，寒熱夾雜型2例，痰瘀痹阻型2例，肝腎虧虛型10例。對(duì)照組男11例，女19例；年齡 25～66 歲，平均年齡（46.37±9.35）歲；病程 9個(gè)月～14年，平均病程（4.1±1.6）年。2組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）晨僵至少1h，持續(xù)至少6周；（2）3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；（3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少6周；（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)至少 6周；（5）手 X 線的改變；（6）皮下結(jié)節(jié)；（7）類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴定度＞1∶32。以上7條中具備4條或4條以上即可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)證型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]116中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲以下或80歲以上者，妊娠或哺乳期患者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；晚期患者，嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能Ⅳ級(jí)者；合并有其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎等者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療，即對(duì)癥治療藥物非甾體類抗炎藥一種，如：雙氯芬酸鈉（扶他林，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H1098029）75mg，1次/d；塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) H20070325）0.2g，1 次/d；美洛昔康（宏強(qiáng)，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20010207）75mg，1次/d。加一種或兩種慢作用藥，如：甲氨蝶呤（上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)H31020644）10mg，1次/周；羥氯喹（紛樂(lè)，上海中西制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H19990263）0.2g，2 次/d；雷公藤多苷片（浙江得恩德制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)833020422）10mg，3次/d。

2.2 治療組 予西醫(yī)常規(guī)治療（同對(duì)照組）以及中醫(yī)辨證論治。寒濕阻絡(luò)型用烏頭湯加減，處方：川烏10g（先煎）、麻黃 6g、芍藥 12g、黃芪 15g、甘草 3g。濕熱阻絡(luò)型用白虎桂枝湯加減，處方：知母12g、石膏20g（先煎）、黨參15g、甘草3g。寒熱錯(cuò)雜型用桂枝芍藥知母湯加減，處方：桂枝10g、麻黃6g、附子9g（先煎）、白術(shù) 10g、防風(fēng) 6g、知母 12g、芍藥 15g、甘草 3g。肝腎虧損型用獨(dú)活寄生湯加減，處方：獨(dú)活10g、桑寄生20g、杜仲10g、牛膝10g、細(xì)辛3g。痰瘀阻絡(luò)型用桃紅飲加減，處方：桃仁 10g、紅花 6g、川芎 10g、當(dāng)歸12g、威靈仙12g。隨證化裁：風(fēng)勝者加當(dāng)歸12g、川芎 10g、防風(fēng) 10g；寒勝者加附片 9g（先煎）、細(xì)辛3g；濕勝者加蒼術(shù)10g、薏苡仁15g；偏于上肢者加羌活10g；偏于下肢者加獨(dú)活10g；腰痛者加桑寄生12g、淫羊藿12g；關(guān)節(jié)屈伸不利者加伸筋草15g、雞血藤15g、絡(luò)石藤15g；痛甚者加蜈蚣2條、全蝎6g。

2組均以治療4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 觀察每一例患者的關(guān)節(jié)相關(guān)的主癥，包括關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)計(jì)算雙側(cè)近端指間、掌指、腕、肘、肩、膝關(guān)節(jié)，計(jì)28個(gè)關(guān)節(jié)）、雙手平均握力（mmHg），并進(jìn)行疼痛10cm水平視力對(duì)照表法（VAS）測(cè)試。中醫(yī)證候積分：將常見(jiàn)臨床癥狀如晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)發(fā)熱、關(guān)節(jié)作冷、關(guān)節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)壓痛度、肢冷不溫、發(fā)熱、畏惡風(fēng)寒、口渴、汗出、腰膝酸軟等共12項(xiàng)按無(wú)、偶然、經(jīng)常、持續(xù)分別對(duì)應(yīng)計(jì)分0～3分，采用問(wèn)卷調(diào)查方式統(tǒng)計(jì)治療前后主觀癥狀評(píng)分。檢測(cè)患者治療前后血沉、C反應(yīng)蛋白。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]118擬定。顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，血沉及C反應(yīng)蛋白正常或明顯改善或接近正常；進(jìn)步：主要癥狀、體征整體改善率≥50%，血沉及C反應(yīng)蛋白有改善；有效：主要癥狀、體征整體改善率≥30%，血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無(wú)改善；無(wú)效：主要癥狀、體征整體改善率＜30%，血沉及C反應(yīng)蛋白有改善或無(wú)改善。主要癥狀、體征是指關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間（min）、雙手平均握力（mmHg）、疼痛水平視力對(duì)照表數(shù)值等5項(xiàng)。整體改善率是指以上5項(xiàng)指標(biāo)的改善百分率[（治療前值-治療后值）/治療前值×100%]相加后求平均值。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS17.0處理，數(shù)據(jù)以（）表示，療效等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，每組治療前后計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 臨床療效 治療組30例中，顯效22例，進(jìn)步6例，有效1例，無(wú)效1例，總有效率96.7%；對(duì)照組30例中，顯效19例，進(jìn)步8例，有效2例，無(wú)效1例，總有效率96.7%。2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4.2 中醫(yī)證候積分 治療組與對(duì)照組治療后中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組治療后證候積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。此外，本研究中治療組各中醫(yī)證型治療后癥候積分較治療前均明顯降低，但因?yàn)楸狙芯繒r(shí)間較短，收集樣本量不夠豐富，分型后每一種中醫(yī)證型的樣本量就更少，不能滿足統(tǒng)計(jì)分析的要求，有待今后收集更多樣本再進(jìn)行深入研究。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分

3.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前2組患者血沉、C反應(yīng)蛋白差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患者血沉、C反應(yīng)蛋白均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療組治療后血沉明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），C反應(yīng)蛋白治療后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3.5 安全性觀測(cè) 2組患者治療前后進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)以及肝腎功能等指標(biāo)檢測(cè)，均無(wú)顯著性變化。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性對(duì)稱性的自身免疫性疾病，其特征性的癥狀為對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變。西醫(yī)認(rèn)為本病屬于自身免疫性結(jié)締組織病，臨床上常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等緩解疼痛，減輕炎癥，減緩或終止關(guān)節(jié)破壞。但前兩類藥物主要起效于控制炎癥，僅能緩解癥狀，而免疫抑制劑雖能控制病情，但毒副作用較多，起效也較慢。新近出現(xiàn)的生物制劑，效果良好，但價(jià)格昂貴，普通患者難以承受。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，早在《內(nèi)經(jīng)》中就已單獨(dú)列出，在《素問(wèn)·痹論》中詳加敘述。后世醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與診治不斷補(bǔ)充完善，現(xiàn)已提出了以中藥口服為主，配合外敷、針灸等外治的一整套治療方法，在臨床治療中取得了較滿意的療效。

本病辨證的關(guān)鍵在于分清病性寒熱。風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲人體后，其寒熱的轉(zhuǎn)化與人體稟賦體質(zhì)密切相關(guān)：若陽(yáng)氣不足，必見(jiàn)陽(yáng)虛內(nèi)寒、津血凝滯、痰瘀互結(jié)的證候；若素體陰虛，則臨床表現(xiàn)陰血虧虛、經(jīng)絡(luò)蓄熱、痰瘀膠結(jié)的證候；若病邪偏寒，而機(jī)體陽(yáng)氣偏勝，或病邪偏熱，而機(jī)體陰氣偏勝，則易產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之證。故辨證著眼于寒熱兩性，臨床常見(jiàn)有寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)和寒熱錯(cuò)雜三種證型。

寒濕阻絡(luò)型常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期，此時(shí)患者全身狀況尚佳，正氣未虛，故治療當(dāng)以祛邪為主。烏頭湯方中川烏與麻黃相配，祛痹止痛之力較著；黃芪與芍藥甘草合用，益氣養(yǎng)血，和營(yíng)緩急，并能制約烏頭麻黃之峻烈。全方溫經(jīng)止痛之力較強(qiáng)，補(bǔ)虛之力較弱。濕熱阻絡(luò)型常見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期，治宜清熱除濕、活血通絡(luò)，多以清熱解毒的藥物為君。白虎桂枝湯方中石膏甘寒清熱瀉火而透肌腠；知母苦寒清瀉肺胃之熱，質(zhì)潤(rùn)滋胃燥；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；甘草既能緩四肢攣急疼痛，又能緩和藥性，以防傷正。諸藥合用具有清熱解毒、祛風(fēng)勝濕、舒筋通絡(luò)之效。寒熱錯(cuò)雜型多因正氣不足，濕熱之邪外襲或風(fēng)寒濕郁久化熱，耗氣傷陰致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，日久損傷肝腎，治宜溫清并用、祛風(fēng)除濕。桂枝芍藥知母湯方中桂枝、麻黃祛風(fēng)通陽(yáng)，附子溫經(jīng)止痛，白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調(diào)中。全方溫清并用，祛風(fēng)除濕、和營(yíng)通絡(luò)。

本病辨證的另一要點(diǎn)在于分清正邪盛衰的變化。病至中晚期，邪漸入里，傷正損腎，正虛戀邪不解，本虧漸為突出，臨床表現(xiàn)為肝腎虧損證。病久正虛，血不得行，津不得布，津血停留，為痰為瘀，痰瘀互結(jié)，使病情纏綿難愈，臨床表現(xiàn)為痰瘀阻絡(luò)證。肝腎虧損型為風(fēng)寒濕痹時(shí)久不愈，以致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血所致，治宜祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血，祛邪與扶正兼顧。獨(dú)活寄生湯方中獨(dú)活長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪，蠲痹止痛；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕；肉桂溫里驅(qū)寒、通利血脈；細(xì)辛辛溫發(fā)散，驅(qū)寒止痛；佐以寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；當(dāng)歸、芍藥、地黃、川芎養(yǎng)血活血；人參、茯苓補(bǔ)氣健脾，扶助正氣；甘草調(diào)和諸藥。該方特點(diǎn)是以祛風(fēng)寒濕藥為主，輔以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血之品，邪正兼顧，有祛邪不傷正，扶正不礙邪之意。痰瘀阻絡(luò)型是由于各種痹癥遷延不愈，正虛邪戀，瘀阻于絡(luò)，津凝為痰而成，治宜活血化瘀、祛痰散結(jié)、通絡(luò)止痛。桃紅飲方中以桃仁、紅花、川芎活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血活血、祛瘀止痛，威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較之單用西藥治療在改善患者癥狀、降低血沉方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。關(guān)于中藥治療本病的機(jī)制以及各證型療效的比較還有待于進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)和大樣本的臨床研究。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：2611

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：115