纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性研究

潘虹池，冉梅，張雪漫，王紅軍，魏華生

纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性研究

潘虹池，冉梅，張雪漫，王紅軍，魏華生

目的探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性。方法選取2013年1月—2014年10月于達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46例。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療及NIPPV治療，觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗。比較兩組患者治療14 d后臨床療效及治療前和治療14 d后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，記錄兩組患者抗菌藥?kù)o脈滴注時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。治療前兩組患者PaO2和PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組(P＜0．05)。觀察組患者抗菌藥?kù)o脈滴注時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組(P＜0．05)。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為15．2%，對(duì)照組為10．9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效，能明顯改善患者通氣功能、縮短抗菌藥使用時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;纖維支氣管鏡檢查;灌洗;無(wú)創(chuàng)正壓通氣

潘虹池，冉梅，張雪漫，等．纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性研究［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(4):13-16．［www．syxnf．net］

Pan HC，Ran M，Zhang XM，et al．Clinical effect and safety of bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with non-invasive positive pressure ventilation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with typeⅡrespiratory failure［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):13-16．

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程及環(huán)境污染的加重，近年來(lái)COPD發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為影響中老年人群生活質(zhì)量的主要疾?。?］。COPD呈慢性發(fā)病，患者常因感染、勞累等導(dǎo)致病情突然加重，發(fā)展為COPD急性加重期(AECOPD)，該階段若得不到及時(shí)治療，患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽喘息加重、痰量增多，病情加重而威脅生命健康［2］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)及纖維支氣管肺泡灌洗是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的常用方法，其可明顯改善患者呼吸功能障礙、清除呼吸道分泌物［3］。NIPPV通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)加壓通氣而改善患者缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，從而促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)［3］。目前，NIPPV是臨床救治呼吸衰竭的重要措施。本研究旨在觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;(2)符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;(3)無(wú)纖維支氣管鏡肺泡灌洗及NIPPV治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸停止或血氧飽和度＜60%患者;(2)合并嚴(yán)重心律失常、未控制的消化道出血或面部畸形患者;(3)近期曾行上呼吸道或面部、食管手術(shù)患者;(4)不能較好地配合治療患者。

1．2 一般資料選取2013年1月—2014年10月于達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者92例，其中男57例，女35例;年齡54～77歲，平均(69．1±10．1)歲;COPD病程1～23年，平均(13．2±10．5)年。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46例，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05，見(jiàn)表1)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．3 治療方法

1．3．1 對(duì)照組患者入院后進(jìn)行血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等檢查，給予祛痰、平喘、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，持續(xù)監(jiān)護(hù)血氧飽和度及心率、呼吸、血壓等生命體征，并根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。在此基礎(chǔ)上給予NIPPV輔助通氣治療，具體方法:通過(guò)鼻面罩或鼻罩吸氧，采用壓力支持/壓力控制通氣模式，呼氣相壓力為0．392～0．490 kPa，吸氣相壓力為0．784～1．960 kPa，輔助通氣時(shí)間＞8 h/d，對(duì)于嗜睡或咳嗽能力減弱者在通氣期間定期進(jìn)行鼻腔或口腔吸痰。若患者治療后病情惡化則改為有創(chuàng)機(jī)械通氣或序貫通氣治療。

1．3．2 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。采用奧林巴斯(BF-40型)纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗，灌洗前禁食6 h，并給予NIPPV輔助通氣治療1 h，術(shù)前超聲霧化吸入2%利多卡因注射液5 ml麻醉氣道，并給予0．1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜及鼻甲，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量設(shè)定為3～5 L/min。將纖維支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入氣管，采用負(fù)壓將氣管、支氣管分泌物吸取干凈，并留取標(biāo)本進(jìn)行分泌

物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，然后通過(guò)氣管、各分支支氣管腔注入37℃的0．9%氯化鈉注射液10～20 ml進(jìn)行反復(fù)灌洗，一般連續(xù)灌洗3～4次，每次操作時(shí)間控制在20 s內(nèi)。灌洗完畢后盡量吸凈灌洗液，灌洗時(shí)間為15 min左右，若灌洗過(guò)程中患者血氧飽和度＜80%則暫停灌洗，待血氧飽和度＞90%時(shí)再繼續(xù)進(jìn)行肺泡灌洗。

1．4 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療14 d后臨床療效及治療前和治療14 d后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)〕，記錄兩組患者抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈:患者體溫及血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，咳黃痰現(xiàn)象消失，感染得到控制，Ⅱ型呼吸衰竭得到糾正，胸片或CT檢查提示病灶吸收;(2)好轉(zhuǎn):咳嗽、咳痰等臨床癥狀體征及血常規(guī)、影像學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均有好轉(zhuǎn)，或改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通氣參數(shù)逐漸下調(diào)至撤機(jī);(3)無(wú)效:患者感染未得到有效控制或進(jìn)一步加重，即使改為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療臨床癥狀仍不能改善。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2．145，P=0．032，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2．2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)治療前兩組患者PaO2和PaCO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);治療后觀察組患者PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者治療前后PaO2和PaCO2比較(±s，kPa)Table 3 Comparison of PaO2and PaCO2between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后PaO2和PaCO2比較(±s，kPa)Table 3 Comparison of PaO2and PaCO2between the two groups before and after treatment

注:PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓

組別例數(shù)PaO2治療前治療后對(duì)照組治療后PaCO2治療前46 7．15±2．74 8．12±2．08 6．95±2．69 6．25±3．41觀察組46 7．06±2．68 9．37±4．51 7．14±1．84 5．19±3．02 t 0．11 1．23 0．12 1．44 P值值0．65 0．28 0．61 0．57

2．3 抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用觀察組患者抗菌藥?kù)o脈滴注時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，見(jiàn)表4)。

表4 兩組患者抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較±s)Table 4 Comparison of antimicrobial intravenous drip time，length of hospital stay and hospital costs between the two groups

表4 兩組患者抗菌藥物靜脈滴注時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較±s)Table 4 Comparison of antimicrobial intravenous drip time，length of hospital stay and hospital costs between the two groups

組別例數(shù)抗菌藥?kù)o脈滴注時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元) 46 17．63±6．16 29．61±8．35 20 112．34±4 958．47觀察組46 10．50±5．22 18．14±4．56 9 123．21±2 132．69 t對(duì)照組3．88 9．24 13．26 P值值0．04 0．00 0．00

2．4 不良反應(yīng)觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為15．2%(6/ 46)，對(duì)照組為10．9%(5/46)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．103，P=0．748，見(jiàn)表5)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)Table 5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

3 討論

AECOPD患者主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰、喘息、氣促、失眠、疲乏等，常見(jiàn)病因包括呼吸系統(tǒng)感染性疾病、氣道痙攣、排痰障礙、呼吸肌疲勞、使用鎮(zhèn)靜劑和利尿劑不當(dāng)?shù)?，該病具有反?fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)、患者生活質(zhì)量差、病死率高的特點(diǎn)，其主要治療目的為緩解臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐受性、防止并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率。COPD常因呼吸肌疲勞、呼吸道感染［4-6］、免疫力低下、氣流阻塞等導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭［7］。吸氧為COPD的基本治療措施，也是必要治療措施。NIPPV是一種通過(guò)輔助通氣改善患者自主呼吸的治療方式，其可明顯降低患者氣管插管率和病死率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣治療帶來(lái)的并發(fā)癥，是治療呼吸系統(tǒng)功能急劇下降時(shí)的一線方案［8-10］。本研究探討了纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效及安全性，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后觀察組患者PaO2高于對(duì)照組、PaCO2低于對(duì)照組，觀察組患者抗菌藥?kù)o脈滴注時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，但兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間無(wú)差異，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗可彌補(bǔ)NIPPV在治療伴排痰功能障礙而氣道分泌物較多患者中的不足，其能有效刺激患者咳嗽，且可吸取患者氣管深部分泌物以留取痰標(biāo)本，從而減少了

標(biāo)本被污染，增加了痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可靠性，為抗菌藥物的選擇提供了可靠的參考［11-13］。另外，在應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗和NIPPV治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證，因纖維支氣管鏡吸痰、灌洗操作可加重缺氧而引起心律失常，因此，應(yīng)在治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度和心電圖，若血氧飽和度＜90%則暫停操作［14］。且術(shù)前準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸氣囊、搶救藥物等，一旦出現(xiàn)心搏或呼吸驟停應(yīng)立即行氣管插管，此外，還要求操作者操作技能嫻熟。

老年人是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的高發(fā)人群，且隨著COPD的發(fā)展患者肺功能逐漸下降，可并發(fā)呼吸衰竭而危及患者生命。而呼吸衰竭的救治效果直接影響到AECOPD的治療效果，及時(shí)糾正缺氧、二氧化碳潴留是緩解COPD合并呼吸衰竭的關(guān)鍵［15-17］。但由于氣道分泌物會(huì)阻礙輔助通氣，因此對(duì)排痰功能障礙、分泌物多及感染嚴(yán)重的患者不推薦使用NIPPV。細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD發(fā)病的主要原因［18-19］，因此，治療AECOPD常強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用。而感染可通過(guò)以下幾方面誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭:(1)大量痰液可導(dǎo)致肺炎病變部位通氣不足或肺不張，使通氣/血流比例嚴(yán)重失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)二氧化碳潴留;(2)感染使氣道分泌物大量增加而加重氣道阻塞程度;(3)部分老年或合并老年性癡呆等慢性疾病患者體質(zhì)較弱，咳嗽能力下降，不能將痰液自氣道咳出而加重呼吸肌疲勞，更容易導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)［20-21］。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效，能明顯改善患者通氣功能、縮短抗菌藥使用時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

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Clinical Effect and Safety of Bronchofibroscope-guided Bronchoalveolar Lavage Combined with Non-invasive Positive Pressure Ventilationon on Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulm onary Disease Com p licated w ith TypeⅡ Respiratory Failure

PAN Hong-chi，RAN Mei，ZHANG Xue-man，et al．
Department of Respiratory Medicine，the Central Hospital of Dazhou，Dazhou 635000，China

Objective To investigate the clinical effect and safety of bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated with typeⅡrespiratory failure．M ethods From January 2013 to October 2014，a

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Bronchoalveolar;Therapeutic irrigation;Noninvasive positive pressure ventilation

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．004

2015-01-05;

2015-04-08)

(本文編輯:謝武英)

635000四川省達(dá)州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

total of 92 AECOPD inpatients complicated with typeⅡrespiratory failure were selected in the Department of Respiratory Medicine and ICU，the Central Hospital of Dazhou，and they were divided into observation group and control group according to random number table，46 cases in each．Patients of control group were given conventional treatment and NIPPV，while patients of observation group were given extra bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage based on the treatment of control group．Clinical effect after 14 day of treatment，PaO2and PaCO2before and after 14 day of treatment were compared between the two groups，while antibacterial agentsusing time，hospitalization stays，hospitalization costs and incidence of adverse reactions were recorded．Results The clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P＜0．05)．No statistically significant differences of PaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P＞0．05);PaO2of observation group was statistically significantly higher than that of control group after treatment，while PaCO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group after treatment(P＜0．05)．Antibacterial agents using time and hospitalization stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，and hospitalization costs of observation group was statistically significantly less than that of control group(P＜0．05)．The incidence of adverse reactions of observation group was 15．2%，that of control group was 10．9%，the difference was not statistically significantly different(P＞0．05)．Conclusion Bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with NIPPV is effective and safe in treating AECOPD complicated with typeⅡrespiratory failure，which can effectively improve the respiratory function，shorten the antibacterial agents using time and hospitalization stays，reduce the hospitalization costs．