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    雜交手術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層

    2019-08-01 03:32:12石烽王志維吳紅兵任偉吳智勇
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2019年13期
    關(guān)鍵詞:主動脈弓鎖骨夾層

    石烽 王志維 吳紅兵 任偉 吳智勇

    武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科(武漢430060)

    主動脈夾層(aortic dissection,AD)是一種極其兇險的大血管疾病,起病急驟,病死率高,未經(jīng)治療的急性AD患者發(fā)病24 h內(nèi)每小時病死率為1%~2%,死亡原因多為AD破裂引起的大出血猝死[1]。急性Stanford A型主動脈夾層破口從升主動脈延伸至降主動脈,需進(jìn)行深低溫停循環(huán)弓部置換手術(shù),但此方式手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)時間長。2010年,BAVARIA等[2]提出的主動脈弓部血管重建聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù),即雜交手術(shù),其可以在同一單元、同一時間將血管介入治療、外科手術(shù)治療和及時的影像學(xué)診斷一氣呵成,打破學(xué)科壁壘,體現(xiàn)了學(xué)科交叉的優(yōu)勢,創(chuàng)新了醫(yī)療服務(wù)模式,為患者提供了完整、系統(tǒng)的科學(xué)治療,是AD領(lǐng)域發(fā)展的最新趨勢[3]。且雜交手術(shù)術(shù)中無需替換病變的主動脈弓,避免了深低溫停循環(huán)過程,相較于傳統(tǒng)的全弓替換手術(shù),雜交手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,已在臨床中得到應(yīng)用。有報道顯示[4],最近幾年我國AD支架植入率達(dá)99%,雜交手術(shù)逐漸演變成現(xiàn)代血管外科治療的主要趨勢,它能有效處理夾層破口錨定區(qū)不足的問題。有研究發(fā)現(xiàn)[5],傳統(tǒng)全弓替換手術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷大,病死率居高不下,約為25%,而雜交手術(shù)完美的規(guī)避了深低溫停循環(huán)造成的影響,顯著提升了AD患者的存活率。自2016年1月至2018年11月,我中心進(jìn)行了21例雜交手術(shù),現(xiàn)對此21例雜交手術(shù)方式總結(jié)并與分析其臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本組21例急性Stanford A型AD患者。男16例,女5例,平均年齡(57±12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>45歲;(2)合并重大疾病及器官功能障礙,如冠心病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能不全、妊娠等;(3)有心血管病二次手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<45歲;(2)無重大疾病及器官功能障礙,如冠心病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能不全、妊娠等;(3)無心血管病二次手術(shù)史。所有患者術(shù)前均經(jīng)全主動脈CT血管成像(CTA)明確診斷為急性Stanford A型主動脈夾層,心臟彩色多普勒超聲檢查排除主動脈瓣疾病,所有患者均在發(fā)病急性期(<48 h)完成雜交手術(shù)。

    1.2術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式入院后予以積極降壓、控制心率、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理,積極完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、全主動脈CTA檢查等術(shù)前檢查及檢驗(yàn),做好術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉方式:采用快速誘導(dǎo)、氣管插管靜脈復(fù)合吸入麻醉。

    1.3手術(shù)方式雜交手術(shù)分為兩步,第一步完成主動脈弓部血管重建術(shù),第二步行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。按照MITCHELL等[6]提出的主動脈弓破口分區(qū)方法(圖1),分為Z0區(qū)(原發(fā)破口位于主動脈根部至頭臂干開口后緣),Z1(原發(fā)破口位于頭臂干后緣與左頸總動脈后緣之間),Z2(原發(fā)破口位于左頸總動脈后緣與左鎖骨下動脈后緣之間),Z3(原發(fā)破口位于左鎖骨下動脈后緣至主動脈弓彎曲結(jié)束處),Z4(降主動脈起始處至遠(yuǎn)端降主動脈)。夾層原發(fā)破口位置不同,主動脈弓部血管重建的方法也不同。

    圖1 主動脈弓分區(qū)Fig.1 Aortic arch partion

    1.4主動脈弓部血管重建術(shù)

    1.4.1Z0區(qū)主動脈受累取肩部墊高、頸部后仰臥位,暴露股動脈備用,行全胸骨正中切口,切開心包,游離暴露頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈并分別套上橡膠帶備用,經(jīng)股動脈插供血管,上下腔靜脈分別插管建立體外循環(huán)。降壓后阻斷升主動脈,切開主動脈根部,根據(jù)探查結(jié)果決定是否行主動脈瓣置換及冠脈開口移植。若主動脈瓣探查未見異常,取四分支人工血管近端端端吻合于主動脈竇管交界上方,人工血管主干遠(yuǎn)端吻合于頭臂干開口近心端,完成升主動脈置換,夾閉人工血管各分支,開放阻斷鉗,經(jīng)人工血管恢復(fù)體循環(huán)。四分叉人工血管的分支依次與左頸總動脈、頭臂干及左鎖骨下動脈下端行端端吻合(圖2),吻合一支開放一支,于人工血管最上方開口處作銀夾標(biāo)識。

    圖2 四分支人工血管行弓部去分支化Fig.2 Four branch vessel use in debranching of arch

    1.4.2Z0區(qū)主動脈完好取胸骨正中切口,游離暴露弓部三分支血管并分別套帶。于近心端雙重結(jié)扎頭臂干及左頸總動脈,在結(jié)扎線近心端和遠(yuǎn)心端分別用阻斷鉗夾閉并離斷近心端頭臂干和左頸總動脈,縫閉離斷血管殘端,再將“Y型”人工血管遠(yuǎn)端雙分支分別與離斷的遠(yuǎn)心端頭臂干、左頸總動脈端端吻合,再通過人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈血管旁路搭橋術(shù),鉗夾人工血管雙分支,應(yīng)用側(cè)壁鉗近升主動脈根部鉗夾升主動脈,以“Y型”人工血管主干端側(cè)吻合于主動脈竇管交接上方的升主動脈側(cè)壁,完成弓部血管去分支化+左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)(圖3)。也可剪取“Y型”人工血管分支一段,端側(cè)吻合于“Y型”人工血管主干分叉處,形成“三分支”血管。將人工血管三分支依次與左頸總動脈、左鎖骨下動脈、頭臂干吻合,人工血管主干近端處理同前,完成升主動脈-頭臂干-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù)(圖4)。開放人工血管,在頭臂干開口近端處做銀夾標(biāo)識。

    圖3 Y型人工血管行弓部去分支化Fig.3 Y model vessel use in debranching of arch

    1.4.3Z1區(qū)手術(shù)方式若頭臂干直徑較細(xì),則同Z0方法開胸重建左頸總動脈和左鎖骨下動脈;若頭臂干粗大,經(jīng)胸骨上窩沿皮紋作弧形5~7 cm長切口,分離胸鎖乳突肌,顯露弓部三分支并套帶,以人工血管行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù),于左頸總動脈開口近端做銀夾標(biāo)識。

    1.4.4Z2區(qū)手術(shù)方式取左鎖骨上窩弧形切口,方法同上,游離左頸總動脈-左鎖骨下動脈,以8 mm人工血管行左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù),左鎖骨下動脈根部處理同上,于左鎖骨下動脈開口近端處做銀夾標(biāo)識。完成弓部血管重建后,升溫排氣脫離體外循環(huán),徹底止血后逐層關(guān)胸。

    1.4.5Z3、Z4區(qū)手術(shù)方式由于Z3、Z4區(qū)夾層病變屬于Stanford B型AD,與本文主題Stanford A型主動脈夾層不符,故暫不討論。

    1.5胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)待主動脈弓部血管重建完成后,徹底止血。取腹股溝區(qū)切口顯露股動脈,或穿刺橈動脈,經(jīng)股動脈或橈動脈造影評估升主動脈三分支血管顯影是否通暢。同時,造影確定內(nèi)膜撕裂口位置及錨定區(qū)動脈直徑、撕裂口上緣距主動脈弓頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈開口距離。選取超過錨定區(qū)10%~15%直徑的胸主動脈覆膜支架,控制性降壓后經(jīng)股動脈緩慢釋放支架,保證支架頭端覆蓋主動脈弓部銀夾標(biāo)識處,再次造影確定主動脈真腔膨脹,假腔閉合良好,無內(nèi)漏,支架無移位及扭曲,必要時可行腦部血管造影評估腦供血情況。

    1.6術(shù)后隨訪雜交術(shù)后3、6、9個月以及每年隨訪,包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、全主動脈CTA檢查。全主動脈CTA掃描范圍自頸部血管至股動脈,觀察人工血管是否通暢,支架形態(tài)是否扭曲、變性,支架周圍有無內(nèi)漏,主動脈夾層假腔血栓機(jī)化情況和支架血管遠(yuǎn)端通暢性(圖5),了解患者術(shù)后及出院后是否死亡、有無腦血管、肢體、脊髓缺血合并癥。

    圖5 不同雜交術(shù)式術(shù)后CTAFig.5 Different debranching methods of postoperative CTA

    2 結(jié)果

    2.1臨床資料21例患者術(shù)后均治愈出院,未出現(xiàn)院內(nèi)死亡。術(shù)中相關(guān)指標(biāo)方面,體外循環(huán)時間(115±10.9)min,主動脈阻斷時間(52±4.6)min。術(shù)后治療方面,呼吸機(jī)輔助呼吸(15±3.2)h,監(jiān)護(hù)室治療(33±0.8)h。術(shù)后住院(14±1.9)d。

    2.2術(shù)后并發(fā)癥情況21例手術(shù)患者,1例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為術(shù)后昏迷、譫妄、煩躁,未出現(xiàn)偏癱、瞳孔變化等腦梗癥狀。1例患者術(shù)后肺部感染,1例術(shù)后并發(fā)急性腎衰,此患者術(shù)前全主動脈CTA顯示夾層未累及腎動脈,術(shù)前腎功能未見異常,術(shù)后行血液透析治療后腎功能明顯改善,康復(fù)后出院。

    2.3術(shù)后隨訪21例患者出院前1周及術(shù)后3、6、9個月、每年復(fù)查全主動脈CTA,平均隨訪(11±8.5)個月,失訪2例,隨訪率為90.5%(19/21)。1例行弓部血管去分支化+降主動脈支架植入術(shù)患者在術(shù)后3個月復(fù)查全主動脈CTA時發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏,術(shù)后6個月隨訪時復(fù)查主動脈CTA提示內(nèi)漏消失。1例行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋+降主動脈支架植入術(shù)患者術(shù)后6個月隨訪全主動脈CTA提示弓部夾層逆撕,入院行升主動脈+全主動脈弓置換,術(shù)后隨訪良好。其余患者隨訪全主動脈CTA與術(shù)前全主動脈CTA對比,主動脈真腔擴(kuò)大,假腔消失,人工血管分支通暢,支架未移位、形態(tài)良好,支架周圍無內(nèi)漏,夾層破口封閉良好,假腔血栓完全機(jī)化,未出現(xiàn)夾層逆撕,復(fù)診患者均未出現(xiàn)腦血管意外、偏癱、肢體活動功能障礙等癥狀。

    3 討論

    AD是血液從主動脈內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜,并沿縱軸方向擴(kuò)大致主動脈各層被剝離,進(jìn)而形成局部血腫乃至血管破裂的狀態(tài),是一種具有災(zāi)難性后果的臨床急癥,由于其保守治療有極高的病死率,故多需外科手術(shù)治療。主動脈弓部有三個重要分支:頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈,若夾層累及此處,因其解剖位置的特殊性,臨床上處理較為困難,故長期以來對A型AD弓部的處理一直是主動脈外科研究的重要問題[7]。以前認(rèn)為,升主動脈及全主動脈弓替換加支架“象鼻”術(shù)的最佳適應(yīng)癥是原發(fā)破口位于主動脈弓并撕裂至降主動脈的急性A型AD[8]。此方式治療A型AD弓部病變已有20多年歷史,但此方式手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多,對術(shù)者要求高,同時導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肺部感染、急性腎衰等并發(fā)癥[9]。外科手術(shù)素來堅(jiān)持“簡單實(shí)用”原則,對于破口近弓部分支的A型主動脈夾層,如何簡化手術(shù)步驟、減小創(chuàng)傷、改善預(yù)后,一直在探索中[10]。近年來主動脈弓部血管重建聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的“雜交”手術(shù)因其相關(guān)并發(fā)癥低,遠(yuǎn)期通暢率逐漸提高,應(yīng)用也越來越廣泛[11]。有關(guān)雜交手術(shù)治療Stanford A型AD:

    第一、雜交手術(shù)縮短手術(shù)時長。雜交手術(shù)通過開放手術(shù)進(jìn)行弓部血管重建,從而為主動脈腔內(nèi)隔絕修復(fù)術(shù)創(chuàng)建更合適的支架錨定區(qū),避免了深低溫停循環(huán)過程,縮短了體外循環(huán)降溫復(fù)溫的過程,縮短了手術(shù)時間,進(jìn)而降低了手術(shù)出血風(fēng)險和手術(shù)病死率[12]。本研究21例患者術(shù)后均未出現(xiàn)院內(nèi)死亡,體外循環(huán)時間(115±10.9)min,主動脈阻斷時間(52±4.6)min,呼吸機(jī)輔助呼吸(15±3.2)h,監(jiān)護(hù)室治療(33± 0.8)h,相較于本中心急性Stanford A型AD同期行深低溫停循環(huán)下全弓替換手術(shù)體外循環(huán)時間(208±17.3)min,主動脈阻斷時間(120±9.4)min,呼吸機(jī)輔助呼吸(21.3±6.3)h,監(jiān)護(hù)室治療時間(58±2.0)h,均顯著縮短。

    第二、雜交手術(shù)創(chuàng)新人工血管種類選擇。若夾層累及升主動脈,需選擇“四分支”人工血管在體外循環(huán)下完成升主動脈置換及弓部血管重建。若升主動脈完好,夾層僅累及頭臂干至降主動脈,可選擇“Y型”人工血管。使用“Y型”人工血管重建主動脈弓血管分支時,由于“Y型”血管遠(yuǎn)端兩分支僅能與主動脈弓的頭臂干、左頸總動脈吻合,主動脈弓的第三個分支血管——左鎖骨下動脈,僅能行左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù),此時左鎖骨下動脈的供血完全來源于左頸總動脈,血流量較之前直接來源于主動脈弓的血流量較小,影響左側(cè)上肢功能活動。故本中心創(chuàng)新人工血管種類,將“Y型”人工血管處理成“三分支”人工血管,行升主動脈-頭臂干-左頸總動脈-左鎖骨下動脈搭橋術(shù),將人工血管的三分支與主動脈弓三分支血管行端端吻合,保障三分支血管的血流均來自主動脈弓,保障足夠的血流量供應(yīng)。

    第三、術(shù)中腦保護(hù)。長時間體外循環(huán)是術(shù)后死亡的危險因素[13],并且深低溫停循環(huán)增加炎性因子的激活,加重缺血再灌注損傷[14],對大腦及其他臟器損傷較大,故術(shù)中良好的腦保護(hù)尤為關(guān)鍵。本中心行主動脈弓部分支重建手術(shù),有正中開口和和頸部橫行切口兩種。正中開胸手術(shù)方式,盡管切口較頸部切口大,但升主動脈-頸部血管重建的手術(shù)方式,使左頸總動脈血流直接來源于血流豐富的升主動脈,能減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。主動脈弓部血管阻斷后引起的熱缺血是引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要原因。本中心行弓部血管重建術(shù)中,通過灌注針頭連通頭臂干及左頸總動脈,保證弓部分支阻斷期間血供不中斷,避免了熱缺血。本中心任偉等[15]已通過此方式行弓部血管重建術(shù),術(shù)后患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥人數(shù)較全弓置換明顯減少。本研究21例患者中,僅有1例出現(xiàn)術(shù)后譫妄癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低,與本中心術(shù)中腦保護(hù)有效相關(guān)。

    第四、術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)漏和夾層逆撕是雜交手術(shù)不同于傳統(tǒng)全弓置換手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥[16]。內(nèi)漏是指支架植入術(shù)后仍然有血液通過各種途徑返流入假腔[17]。既往文獻(xiàn)報道雜交全弓術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率在0~15%之間[18],本研究僅1例術(shù)后3個月發(fā)生內(nèi)漏,6個月后內(nèi)漏消失。本中心對內(nèi)漏的預(yù)防及處理經(jīng)驗(yàn):(1)術(shù)中依據(jù)造影結(jié)果積極應(yīng)對,包括球囊擴(kuò)張及短支架植入;(2)本中心自制的三分支人工血管與主動脈弓三分支吻合,避免了Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生;(3)行胸主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)時,保證支架近端錨定區(qū)預(yù)留2 cm以上,選取較錨定區(qū)直徑大10%~15%直徑的支架,防止Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生。夾層逆撕是雜交手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,由于雜交手術(shù)保留了受夾層累及的主動脈弓,術(shù)中損傷主動脈內(nèi)膜、術(shù)后主動脈假腔閉合不佳、覆膜支架管徑過大等原因引起主動脈弓部夾層逆撕[19-20]。本研究中出現(xiàn)1例行頸動脈-鎖骨下動脈搭橋+降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后6個月全主動脈CTA提示弓部夾層逆撕,入院行升主動脈+全主動脈弓置換,術(shù)后隨訪良好。術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)中操作精準(zhǔn)避免損傷主動脈內(nèi)膜,仔細(xì)測量主動脈錨定區(qū)直徑以選取合適尺寸支架是避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

    盡管雜交弓部血管重建手術(shù)避免了深低溫停循環(huán)過程,在一定程度上縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)風(fēng)險率,但其應(yīng)用于臨床實(shí)踐尚不久,開展此手術(shù)的中心較少,應(yīng)注意其相關(guān)局限性:(1)腔內(nèi)隔絕支架穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期效果有待大樣本及長時間的考究;(2)術(shù)者需長期暴露于輻射范圍中;(3)支架所導(dǎo)致的總住院費(fèi)用上漲;這些問題也為以后的臨床工作指明了方向。

    綜上,雜交手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層,避免了高風(fēng)險的深低溫停循環(huán),甚至無需體外循環(huán)輔助,手術(shù)時間縮短,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后早期臨床效果滿意,是主動脈夾層傳統(tǒng)手術(shù)的很好補(bǔ)充,但遠(yuǎn)期效果仍需大樣本和長期隨訪來進(jìn)一步考證。

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