淺談心力衰竭的藥物治療體會

崔娟敏

（黑龍江省雙鴨山礦務(wù)局總醫(yī)院，黑龍江雙鴨山 155100）

淺談心力衰竭的藥物治療體會

崔娟敏

（黑龍江省雙鴨山礦務(wù)局總醫(yī)院，黑龍江雙鴨山 155100）

隨著對心力衰竭的研究和認(rèn)識的深入，其治療方式從改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期修復(fù)性策略，衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)；從采用“強心、利尿、擴血管”藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心力衰竭的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低住院率和病死率。

心力衰竭 利尿劑 血管肽酶抑制劑 藥物治療

心力衰竭（以下簡稱心衰）是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，在過去30年中，盡管心衰的診治取得了許多進(jìn)展，但心衰病死率仍很高。根據(jù)中國心血管病報告2011指出，我國目前有心衰患者約420萬例；同時隨著我國人口老齡化的增加，心力衰竭患者會大幅度增加。因此，擺在中國醫(yī)務(wù)工作者面前的心衰防治工作無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)，正如美國哈佛大學(xué)Braunwald教授所說：心力衰竭和心房顫動是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域攻克的最后戰(zhàn)場。

1 心力衰竭藥物治療的現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

目前，慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。然而，為了更有效地治療心衰、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、提高患者的生存率，新型藥物研究也在不斷深入探索中。近幾年，已有若干新藥相繼問世，并進(jìn)行了眾多大規(guī)模的臨床試驗，為心衰的藥物治療帶來了新的選擇。在新出版的各國指南中，有些新型抗心衰藥物得到指南推薦，應(yīng)用于臨床；有些則正在積累更多證據(jù)，有些藥物經(jīng)臨床證實，未獲指南推薦。

2 利尿劑

利尿劑是第一個明顯改善心衰癥狀的藥物，在心衰治療中占有毋庸置疑的基礎(chǔ)地位。所有心力衰竭患者如有液體潴留的證據(jù)或曾有過液體潴留，均應(yīng)該給予利尿劑，增加尿鈉排泄、減少體液潴留。但是，不能將其作為單一心衰治療藥物，利尿劑應(yīng)該與ACEI和（或）β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。盡管利尿劑對心衰死亡率、致殘率和再住院率的影響少有研究，《ACC心衰診斷和治療指南明確指出，對容量負(fù)荷過重、有體液潴留證據(jù)的C期、NYHA分級為Ⅱ ～ Ⅲ級的低EF值心衰（HFREP）患者，必須加用袢利尿劑，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物。利尿劑的應(yīng)用劑量必須適當(dāng)，做到既要減少體液潴留，又要避免大劑量利尿劑引起低血容量性低血壓和腎功能不全?；颊邞?yīng)該從小劑量開始，逐漸增加。

3 新活素

腦利鈉肽（BNP） 是由左心室心肌細(xì)胞合成分泌獲得的內(nèi)源性激素，對腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)具有顯著的拮抗作用，同時可獲得滿意的利尿、降低血管張力及拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用，提示人體發(fā)生心力衰竭后及時補充腦利鈉肽可有效維持穩(wěn)定的心臟代償狀態(tài)。新活素，又稱為重組人腦利鈉肽，是近年來廣泛應(yīng)用于臨床的新型抗心力衰竭藥物，由重組DNA 技術(shù)合成獲得，具有與機體左心室肌細(xì)胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽相同生物活性，用藥后通過有效利鈉、利尿、擴張血管及對神經(jīng)內(nèi)分泌激活過程進(jìn)行拮抗從而達(dá)到心力衰竭顯著治療目的。新活素可顯著提高急、慢性及頑固性心力衰竭臨床療效，保障患者生活質(zhì)量及生命安全，值得臨床工作中推廣應(yīng)用。

4 血管肽酶抑制劑

Omapat rilat 是最先開發(fā)的血管肽酶抑制劑，能選擇性抑制中性肽鏈內(nèi)切酶（NEP） ，同時抑制ACE。NEP 是一些內(nèi)生性肽，如利鈉肽和緩激肽降解的關(guān)鍵酶之一，同時，它也抑制縮血管肽的生成。臨床前及早期臨床實驗結(jié)果顯示其有良好的前景圖，但進(jìn)一步的OVER-TURE實驗結(jié)果卻令人失望，5770個心衰患者服用Omapatrilat（40mg，每天1次）治療14.5個月后，結(jié)果與依那普利（10mg，每天2次）相似。2002年3月OCTAVE 實驗顯示在25267個高血壓患者中，Omapatrilat效果與依那普利相當(dāng)，但其血管性水腫發(fā)生率（2.2%）比依那普利（0.7%）高。這可能與其能引起緩激肽水平較快的升高有關(guān)?？傊茈拿敢种苿┦侵委烠HF的有潛力的藥物。其對高血壓亦有效。但因為其血管性水腫發(fā)生率較高，臨床使用受到一定限制。

5 血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI，LCZ696）

LCZ696是一種血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），由纈沙坦和另一類叫腦啡肽酶抑制劑的藥物組合在一起，2次/d。LCZ696或是第一個試驗成功的ARNI抑制劑類藥物。LCZ696這種新型神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑具有雙重阻斷作用，這為今后的心衰藥物研發(fā)提供了新思路。

LCZ696是諾華研制開發(fā)的用于心力衰竭的第二種藥物，基于令人信服的中期療效數(shù)據(jù)，2014年3月31日諾華提前終止了LCZ696的Ⅲ期PARADIGM-HF研究。PARADIGM-HF研究在2014年歐洲心臟病學(xué)會年會上成為一大熱點內(nèi)容，受到諸多好評。

安全性方面，LCZ696耐受性較好，與依那普利治療組患者相比，LCZ696治療組患者較少引起腎損傷、高鉀、咳嗽，少有因不良反應(yīng)停藥，不增加嚴(yán)重血管性水腫風(fēng)險，但低血壓風(fēng)險升高。

6 其他藥物治療

目前臨床還常用正性肌力藥物、B型利鈉肽、精氨酸加壓素受體拮抗劑等藥物治療，其中正性肌力藥物是一種中成藥劑，可顯著改善患者血液動力學(xué)癥狀；B型利鈉肽可有效減少肺循環(huán)阻力以及外周阻力，抑制心臟重構(gòu)，改善患者心功能。而精氨酸加壓素受體拮抗劑可抑制水分重吸收，可直接作用于集合管V2受體，臨床療效優(yōu)于利尿劑。目前，這些新藥的臨床療效還需要進(jìn)一步深入實踐、探討。

7 結(jié)語

心力衰竭是許多心血管疾病的終末期，病情復(fù)雜，解決心衰問題一直是世界所面臨的重大難題，醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的不再僅僅是改善心衰患者的癥狀，而是更重視患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，提高生存率。十多年來，在慢性心力衰竭的藥物治療方面進(jìn)展較快速，隨著新藥新技術(shù)的不斷研發(fā)和問世，治療慢性心力衰竭看到了新的希望，尤其是目前熱點關(guān)注的LCZ696，有望替代ACEI，成為慢性心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)治療用藥，具有良好的應(yīng)用前景。

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