新制度下醫(yī)院財務(wù)管理改革與創(chuàng)新研究

朱鳳霞

摘要：財務(wù)管理對醫(yī)院加強內(nèi)部管理、提高服務(wù)質(zhì)量具有十分重要的意義。近年來，醫(yī)院財務(wù)會計制度不斷改革、完善，初步建立了財務(wù)管理體系，但是，我國醫(yī)院財務(wù)管理還存在制度不完善、管理控制不到位、監(jiān)督作用不明顯等問題。本文結(jié)合財務(wù)管理理論，對醫(yī)院財務(wù)管理中存在的主要問題進(jìn)行了深入分析，對醫(yī)院財務(wù)管理制度的改革和創(chuàng)新提出了相關(guān)意見建議。

關(guān)鍵詞：新制度 ?醫(yī)院 ?財務(wù)管理 ?改革 ?創(chuàng)新

隨著各級財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金的不斷投入和重點監(jiān)管，對醫(yī)院的財務(wù)管理工作也提出了新的要求。財務(wù)管理目標(biāo)的確定及財務(wù)治理水平直接影響醫(yī)院各項工作的開展。加快醫(yī)院財務(wù)管理改革，創(chuàng)新財務(wù)管理方法，對于促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、精細(xì)化，提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平具有重要的理論和現(xiàn)實意義。

一、研究背景及相關(guān)理論

2012年新醫(yī)改方案的出臺和新會計制度的實施，對于醫(yī)院財務(wù)管理改革與創(chuàng)新具有一定的指導(dǎo)作用。新醫(yī)改堅持以人為本，將人民群眾的健康權(quán)益放在首位，這也就決定了公立醫(yī)院財務(wù)管理改革必須將社會性和公益性放在首位，不可將自身利益最大化作為財務(wù)管理的首要目標(biāo)。新制度堅持政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，很好地處理了公平與效率之間的關(guān)系。在醫(yī)院財務(wù)管理上，必須堅持市場和政府的雙重指導(dǎo)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。新制度突出問題化解和矛盾的解決，突出制度體系建設(shè)。醫(yī)院財務(wù)管理改革和創(chuàng)新要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方的利益關(guān)系，明確改革的方向和目標(biāo)，建立框架結(jié)構(gòu)，主次分明，分步實施。

公立醫(yī)院在日常運轉(zhuǎn)中對財務(wù)活動的管理和控制構(gòu)成了醫(yī)院的財務(wù)管理，公立醫(yī)院財務(wù)管理主要包括資產(chǎn)管理、預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、財務(wù)分析和評價等。公立醫(yī)院財務(wù)管理的目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)院價值的最大化，具體來說，就是實現(xiàn)醫(yī)院公益性和社會效益的最大化。公立醫(yī)院財務(wù)管理的思想主要是有效控制成本，以合理的價格為社會提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

公立醫(yī)院財務(wù)管理的本質(zhì)是以最少的經(jīng)濟(jì)投入取得最大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，公立醫(yī)院的財務(wù)管理與私立醫(yī)院具有本質(zhì)的區(qū)別，具有雙重使命，財務(wù)管理的復(fù)雜性決定了公立醫(yī)院財務(wù)管理必須改革創(chuàng)新，在保證經(jīng)濟(jì)效益的同時要實現(xiàn)社會效益的最大化。

二、新舊制度的主要變化

隨著醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度的修訂完善，更加明確了醫(yī)院財務(wù)管理改革的方向。新制度要求要嚴(yán)把預(yù)算管理，顯示出預(yù)算管理在財務(wù)管理中的作用，醫(yī)院財務(wù)制度中有專門一章用來解釋和規(guī)范預(yù)算管理行為。預(yù)算管理改革成為醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新的基礎(chǔ)。預(yù)算管理主要是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，按照國家的相關(guān)規(guī)定，明確收支計劃和預(yù)算外資金的收支，國家財政給予定向補助或者超支不補，醫(yī)院自行彌補的政策。預(yù)算管理是保證醫(yī)院收支平衡的穩(wěn)定劑，可以有效規(guī)避財務(wù)風(fēng)險和財務(wù)危機(jī)，提高財務(wù)管理的水平，可以使政府相關(guān)部門更好地評估醫(yī)院的績效，新制度規(guī)定，所有資金必須納入醫(yī)院的預(yù)算管理，醫(yī)院的預(yù)算管理不僅僅只是計劃，更是一種硬約束，必須按照預(yù)算執(zhí)行。

成本管理是財務(wù)管理的重要一環(huán)，主要是降低醫(yī)療成本，加強支出分析，根據(jù)分析結(jié)果對成本進(jìn)行控制的經(jīng)濟(jì)活動。成本管理主要包括成本核算、分析、控制三個方面。新制度對成本管理的要求是加強對醫(yī)療費用的控制，有效降低醫(yī)療費用支出，加強在行業(yè)內(nèi)的成本競爭實力。加強成本的管理和控制，控制不良成本，打破以藥養(yǎng)醫(yī)的慣例，真正化解醫(yī)患矛盾。新制度對固定資產(chǎn)的管理規(guī)定是要提高固定資產(chǎn)使用效率，將固定資產(chǎn)的保值增值問題上升到了成本管理的高度。在資產(chǎn)采購方面，要求規(guī)范招投標(biāo)行為，在進(jìn)行大型設(shè)備采購前，要做好資產(chǎn)購置的調(diào)研準(zhǔn)備，確定采購價格是否合理，設(shè)備是否是醫(yī)院發(fā)展必須的，質(zhì)量是否合格等問題，減少不必要的開支和浪費。對于設(shè)備購置后，要加強維修保養(yǎng)，提高資產(chǎn)的使用效率。對醫(yī)療服務(wù)費，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展情況和人均收入水平合理確定指導(dǎo)價格，及時取消藥品加成，適當(dāng)提高醫(yī)院醫(yī)生的診斷收入，加強成本監(jiān)督，加大醫(yī)療服務(wù)價格管理力度，切實解決人民群眾看病難、看病貴的問題。

新制度對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行了深入分析和規(guī)范。財務(wù)風(fēng)險控制是財務(wù)管理必須面臨的一個難題，財務(wù)風(fēng)險不是突然產(chǎn)生的，是在日常的運行過程中積累的，醫(yī)院面臨的財務(wù)風(fēng)險主要包括醫(yī)院資金的籌集、使用和投資產(chǎn)生的風(fēng)險。新制度結(jié)合內(nèi)部控制規(guī)范，對于建立基于風(fēng)險控制的內(nèi)部控制體系做了詳細(xì)規(guī)范，要求各醫(yī)院要逐步建立和完善財務(wù)風(fēng)險預(yù)警和控制機(jī)制，合理規(guī)避和化解各種財務(wù)風(fēng)險。

三、醫(yī)院財務(wù)管理中存在的主要問題分析

（一）對預(yù)算管理認(rèn)識不足，重視程度不夠

預(yù)算的編制方法較為單一，主要是依據(jù)財務(wù)報表上浮或調(diào)整一定比例，沒有真正結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際進(jìn)行科學(xué)預(yù)測和編制。預(yù)算的執(zhí)行更是不到位，預(yù)算執(zhí)行率較低，尚未建立全面預(yù)算管理體系，部分醫(yī)院尚未將預(yù)算執(zhí)行情況納入年度績效考核范圍，院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)部門對預(yù)算管理重視程度較低。部分財務(wù)人員對預(yù)算管理和編制的方法沒有掌握，缺乏相應(yīng)的預(yù)算管理知識。部分醫(yī)院的預(yù)算還停留在預(yù)算制度的設(shè)計上，預(yù)算體系雛形都未建立。

（二）成本管理較為單一，成本分析不及時

根據(jù)國家統(tǒng)計局的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，80%的患者認(rèn)為在醫(yī)院購買的藥品比普通藥店的要貴，這主要是還存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，醫(yī)院成本管理不合規(guī)，管理方式較為單一，部分醫(yī)院仍存在藥品加成的現(xiàn)象。醫(yī)療費用的核算也不科學(xué)合理，在成本分配，成本歸集方面還存在一定的問題。對于資產(chǎn)的核算和管理也是缺乏前瞻性，資產(chǎn)重復(fù)購置問題較為突出，在資產(chǎn)購置、維修、保養(yǎng)等方面存在違規(guī)操作使用的問題，資產(chǎn)報廢簡單處置，有的都不入賬，資產(chǎn)清查不及時不科學(xué)。

（三）財務(wù)風(fēng)險較大，內(nèi)控缺失

公立醫(yī)院面臨的發(fā)展環(huán)境日益復(fù)雜，管理難度逐漸增大，與之相對應(yīng)的是財務(wù)管理難度的加大，部分醫(yī)院財務(wù)管理只是將會計數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，尚未進(jìn)行信息處理和分析，財務(wù)風(fēng)險較大。不能適應(yīng)外部環(huán)境的變化。對于風(fēng)險的認(rèn)識，部分醫(yī)院認(rèn)識不足，認(rèn)為醫(yī)院是國家財政撥款，不存在財務(wù)風(fēng)險，殊不知，醫(yī)院在籌資、經(jīng)營、醫(yī)療活動中會產(chǎn)生各種財務(wù)風(fēng)險。部分醫(yī)院內(nèi)部控制缺失，財務(wù)人員一人多崗，相互制約機(jī)制尚未建立。財務(wù)風(fēng)險預(yù)警與化解機(jī)制不健全，缺乏對預(yù)警信息的敏感性。部分醫(yī)院民主決策機(jī)制缺失，導(dǎo)致的財務(wù)決策風(fēng)險較大，在醫(yī)院投融資問題上較為突出，沒有綜合考慮風(fēng)險與收益的關(guān)系，拍腦袋決定，導(dǎo)致財務(wù)風(fēng)險激增。部分醫(yī)院在藥品采購、設(shè)備購置、后勤保障等方面缺乏科學(xué)管理，缺乏相應(yīng)的權(quán)力制衡和監(jiān)督機(jī)制。

（四）財務(wù)管理基礎(chǔ)較為薄弱

公立醫(yī)院受傳統(tǒng)管理體制的制約，財務(wù)管理和會計核算監(jiān)督作用發(fā)揮較差，基礎(chǔ)工作較為薄弱，導(dǎo)致了財務(wù)管理改革和創(chuàng)新難度較大，不能適應(yīng)改革的需要。財務(wù)信息系統(tǒng)一般較為滯后，信息傳遞不暢通，存在滯后的問題。財務(wù)人員一般忙于日常事務(wù)，受編制的影響，財務(wù)部門一般人手短缺，工作較為繁忙，忽略了繼續(xù)教育和日常培訓(xùn)，導(dǎo)致財務(wù)人員職業(yè)判斷能力較低，財務(wù)管理的一些新理論、新方法學(xué)不透，工作上很難創(chuàng)新。

四、醫(yī)院財務(wù)管理改革創(chuàng)新研究

（一）建立全面預(yù)算管理制度

建立全面預(yù)算管理制度，成立預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，優(yōu)化預(yù)算編制方法。加強預(yù)算管理，確保預(yù)算執(zhí)行，嚴(yán)格審核預(yù)算追加，嚴(yán)格控制預(yù)算超支行為。采用科學(xué)的預(yù)算編制方法，在增量預(yù)算的基礎(chǔ)上實現(xiàn)預(yù)算方法的創(chuàng)新，建議采取零基預(yù)算的方法，建立系統(tǒng)科學(xué)的預(yù)算管理編制體系，將預(yù)算考核與年終績效相掛鉤，逐步建立評價與考核機(jī)制。

（二）加強成本管理和資產(chǎn)管理

在保證提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的前提下，科學(xué)降低單位成本。逐步建立成本核算與控制體系，確定成本控制目標(biāo)和控制要求，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)財務(wù)規(guī)章制度規(guī)定的開支范圍及開支標(biāo)準(zhǔn)，做好相關(guān)成本核算工作，加強對成本的控制和分析，健全成本管理體制。要制定資產(chǎn)管理細(xì)則，詳細(xì)記錄資產(chǎn)的調(diào)撥、處置和損毀情況，做到賬實相符。優(yōu)化資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)的流失。創(chuàng)新資產(chǎn)管理方法，實現(xiàn)資產(chǎn)的循環(huán)高效利用。

（三）建立基于風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系

良好的內(nèi)部控制環(huán)境需要有健全的內(nèi)部控制制度，公立醫(yī)院要加強內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè)，提高內(nèi)部控制意識，加強內(nèi)部控制理論的培訓(xùn)，提高內(nèi)部控制執(zhí)行率，健全和優(yōu)化內(nèi)部控制制度。加強債務(wù)管理，及時化解債務(wù)風(fēng)險。建立債務(wù)風(fēng)險融資平臺，積極吸納社會力量，擴(kuò)大融資渠道。明確崗位職責(zé)，加強資金的風(fēng)險管控，建立基于風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部監(jiān)督控制機(jī)制。

（四）加強財務(wù)和會計基礎(chǔ)工作

健全醫(yī)院會計管理制度，逐步規(guī)范會計行為和財務(wù)管理流程，嚴(yán)格審批權(quán)限。加強對會計人員和財務(wù)管理人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格崗位責(zé)任制，建立激勵與約束機(jī)制。

（作者單位：泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院）