血液透析中心靜脈長期留置導管感染因素的分析及探討

馬瑛++++++陶煜++++++趙慶雨

[摘要] 目的 分析血液透析中心靜脈長期留置導管感染因素。方法 選取2011年1月—2013年12月在該院透析患者23例。其中，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎4例，23例患者除1例為左頸內靜脈留置導管外，其余均為右頸內靜脈留置導管。 結果 23例中心靜脈留置導管的患者有7例發(fā)生導管感染，其中兩例為出口感染合并導管相關性菌血癥，其他5例均為導管相關性菌血癥。不同原發(fā)病血透時出現(xiàn)留置導管感染的幾率不同，其中高血壓性腎病的感染率最高，為50.0%；其次為糖尿病腎病36.3%；最后為慢性腎炎25.0%。經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)P=0.002 8，差異有統(tǒng)計學意義。感染率與年齡差異有統(tǒng)計學意義，P=0.002 3。 結論 糖尿病患者免疫力低下老年人全身器官機能下降、營養(yǎng)狀況差、免疫功能降低、多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，在導管相關性感染中的危險因素，都屬于發(fā)生危險的感染因素。

[關鍵詞] 血液透析；感染因素；分析

[中圖分類號] R [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0063-02

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，由于動靜脈內瘺的并發(fā)癥少，指南多推薦為首選的血管通路。但對因各種原因不適合做動靜脈內瘺的患者，使用長期留置導管不失為一種理想的選擇[1]。隨著置管時間的延長，導管感染成為置管后的主要并發(fā)癥。該研究對該院2011年1月—2013年12月收治的23例中心靜脈長期留置的維持性透析患者的臨床治療進行分析，探討維持性透析患者長期留置導管的感染相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院平均每年維持性透析患者為103例。其中長期中心靜脈留置導管的患者為23例，男13例、女10例；年齡33～84歲，平均年齡（65.8±24.3）歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎4例、多囊腎1例、糖尿病腎病11例、高血壓腎損害4例、肺出血腎炎綜合征2例、梗阻性腎病1例。23例患者除1例為左頸內靜脈留置導管外，其余均為右頸內靜脈留置導管。

1.2 研究方法

導管相關性感染包括導管出口感染、隧道感染及導管相關性菌血癥。導管相關性菌血癥的診斷依據是美國感染病學會2009年提出的《血管內導管相關感染的診斷和治療的臨床指南》（2009IDSA）的診斷標準[2]。疑似導管相關性血源性感染（CRBSI）的均按2009IDSA標準從導管和外周靜脈各取血液標本用樹脂需氧培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)[3]。如拔除導管時將導管的末端進行血瓊脂平板培養(yǎng)，記錄23例長期留置導管的置管時間、年齡、導管留置的時間與感染的發(fā)病率及菌種的分布規(guī)律。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料用n和百分率表示，行χ2檢驗；計量數(shù)據用（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 病種、年齡與感染率的關系

23例中心靜脈留置導管的患者有7例發(fā)生導管感染，其中2例為出口感染合并導管相關性菌血癥，其他5例均為導管相關性菌血癥。由表2看出，不同原發(fā)病血透時出現(xiàn)留置導管感染的幾率不同，其中高血壓性腎病的感染率最高，為50.0%；其次為糖尿病腎病36.3%；最后為慢性腎炎25.0%。經統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)P=0.002 8，差異有統(tǒng)計學意義。另外，經表1、表2分析發(fā)現(xiàn)，感染率與年齡差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002 3）。

表1 不同病種患者的年齡結果（x±s）

表2 不同病種血透留置導管相關感染的發(fā)生率[n（%）]

2.2 中心靜脈留置導管時間與感染率的關系

該院留置導管置管時間最長的患者為5年，最短的3個月。統(tǒng)計了3組置管時間不同的患者感染的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)2年以上的感染率最高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002 5）。見表3。

表3 血透中心靜脈留置導管時間與感染率[n（%）]

2.3 病原學結果

7例導管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)均為陽性，包括金匍菌3例、表皮葡萄球菌2例、肺炎克雷伯桿1例、快速生長的分支桿菌1例。其中革蘭氏陽性菌占71.4%，革蘭氏陰性菌占14.3%，分支桿菌占14.3%。

3 討論

據報道在美國有一半以上的長期血液透析患者依賴靜脈導管，75歲以上新入透析患者85%使用靜脈導管[5]。隨著插管技術及護理技術的不斷成熟，長期留置導管的使用壽命不斷延長，使用率也在增加，但仍存在導管功能不良及導管感染的問題，嚴重時會影響到導管的使用時間。有統(tǒng)計顯示，長期導管使用12個月后因感染拔除者占50%[6]。該組資料顯示，該院血透長期中心靜脈留置導管的置管率為22.3%，與何慧芬等[7]國內其他血透中心的報道相近。該院中心靜脈留置導管的感染率為29.8%，較其他報道高，這或許是因為，該院長期中心靜脈留置導管患者中糖尿病患者所占比例較高為47.8%。由于糖尿病患者免疫力低下，在高糖的情況下白細胞單核細胞和巨噬細胞的移動性、趨化性、吞噬性及殺菌能力下降，而易于感染。同時感染患者的年齡與非感染患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義，說明老年人全身器官機能下降、營養(yǎng)狀況差，免疫功能降低，多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，在導管相關性感染中的危險因素，與國內的多家報道是一致的[8]。

該院導管感染的發(fā)生率與置管時間是有明顯相關性的，置管時間在兩年以上的感染發(fā)生率占50%，與置管時間短于兩年相比差異有統(tǒng)計學意義，所以導管留置時間越長，感染發(fā)生率越高[9]。

有報道稱留置導管血行感染最常見的致病菌為革蘭氏陽性球菌，金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌所占比例大致相當[10]。該院導管感染主要表現(xiàn)為導管相關的菌血癥，血培養(yǎng)的主要病菌以革蘭氏陽性菌為主，與國內外的報道一致。其中金黃色葡萄球菌42.8%，葡萄球菌28.5%。革蘭氏陰性桿菌1例，為肺炎克雷伯菌，占14.2%。發(fā)現(xiàn)快速生長的分支桿菌1例，國內外少有CRBSI感染病菌為分支桿菌的報道。該院該例患者反復發(fā)熱3月余，第一次雙份血培養(yǎng)疑似革蘭氏陽性桿菌生長，檢驗科考慮采血污染所致，萬古霉素治療兩周無效。再次行雙份血培養(yǎng)48 h后有菌落生長，做抗酸染色后提示為分支桿菌，根據在血瓊脂平板培養(yǎng)24 h形成菌落[11]故診斷為快速生長的分支桿菌感染，隨后拔除了長期導管，并做了導管尖端的培養(yǎng)，并與血培養(yǎng)結果一致。該菌是腐物寄生菌，主要存在于自然環(huán)境中，人可從環(huán)境中感染，主要是水和土壤，大多引起呼吸系統(tǒng)疾病，癥狀類似結核[12]。在2009IDSA中提出對分支桿菌感染建議拔管，該患者因反復發(fā)熱，并經保守治療無效后拔管，給利福平聯(lián)合吡嗪酰胺、頭孢西丁治療后熱退。導管感染對血液透析中心靜脈長期留置導管的患者是一項嚴重的并發(fā)癥，對患者有高熱的，如從病史、實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)其他感染病灶時就要高度懷疑導管相關性感染，做好使用抗生素前的細菌培養(yǎng)，以便根據藥敏選擇敏感抗生素，重視少見菌的感染，同時做好患者的健康宣教及護理的無菌操作也是很重要的。endprint

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（收稿日期：2014-09-23）endprint