小兒與成人經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石殘留率的比較

李平鋒 梁 宗 李曉剛 曹國燦 李學(xué)明

小兒與成人經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石殘留率的比較

李平鋒 梁 宗 李曉剛 曹國燦 李學(xué)明

目的 比較小兒與成人經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后結(jié)石殘留情況。方法 回顧郴州市第四人民醫(yī)院2008年9月～2013年1月34例小兒微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與同期873例成人相同手術(shù)患者的臨床資料，比較結(jié)石殘留率。結(jié)果 1例小兒術(shù)后有結(jié)石殘留，比例為2．9%，67例成人術(shù)后有結(jié)石殘留，比例為7．69%。結(jié)論 小兒經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石率明顯低于成人。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；殘留結(jié)石

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%；年新發(fā)病率為（150～200）/10萬人，其中25%的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一[1-3]。

近年來，隨著經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)的推廣，結(jié)石的取凈率越來越為泌尿外科工作者所重視，因?yàn)樾g(shù)后有無結(jié)石殘留是患者非常關(guān)注的問題，而且結(jié)石取凈率直接影響到患者滿意度。本研究對郴州市第四人民醫(yī)院2011年9月～2013年1月34例小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后與873例成人經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后復(fù)查提示結(jié)石殘留比率進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性統(tǒng)計(jì)郴州市第四人民醫(yī)院2011年9月～2013年1月收治的34例小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后與873例成人經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后復(fù)腹部平片（KUB）提示結(jié)石殘留比率進(jìn)行分析，年齡小于16歲者為小兒組，大于等于16歲者為成人組。小兒組：34例小兒患者，患兒年齡1～≤16歲，平均年齡（3．48±2．4）歲；男18例，女16例。19例患兒輕度腎積水，8例中度腎積水，7例重度積水；2例雙腎多發(fā)結(jié)石。成人組：873例成人患者，患者年齡16～89歲，平均年齡（40．6±10．4）歲；男91例，女382例，452例患者輕度腎積水，302中度腎積水，119例重度積水。284例雙腎結(jié)石患者，24例合并尿毒癥患者。

1．2 方法 采用X線C臂機(jī)下定位后行經(jīng)皮腎穿刺，腎穿刺通道用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器，小兒采用12～14號標(biāo)準(zhǔn)通道，成人采用16～24號標(biāo)準(zhǔn)通道，成人采用wolf8-9．8，小兒采用wolf3．0，輸尿管鏡下行碎石取石術(shù)，采用鈥激光、氣壓彈道、超聲擊碎結(jié)石后沖出體外，術(shù)后7天復(fù)查KUB明確有無結(jié)石殘留。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示；組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)復(fù)查KUB，34例患兒中有1例輸尿管下段可見一大小約3mm×2．5mm殘留，比例為2．9%，873例成人患者中有67例腎結(jié)石殘留，比例為7．69%。小兒結(jié)石殘留率明顯低于成人（t=5．02，P＜0．05）。

3 討論

小兒尿路結(jié)石較少見，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石總發(fā)病率占2%～3%[4]，過去小兒泌尿系結(jié)石90%以上發(fā)生在膀胱，上尿路結(jié)石既往少見，實(shí)施手術(shù)治療的患者更少。隨著飲食、環(huán)境等因素的改變，小兒上尿路結(jié)石發(fā)病率也逐漸提高，現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展使更多小兒上尿路結(jié)石的病例得到早期確診，三聚氰胺奶粉事件后，全國集中篩查發(fā)現(xiàn)較多的泌尿系結(jié)石。含三聚氰胺食物引起的結(jié)石常為尿酸結(jié)石，可用堿化尿液、多飲水等溶石治療方案治療。對于代謝因素或解剖異常因素引起的結(jié)石直徑超過

4～5mm，導(dǎo)致尿路梗阻且伴有尿路感染、反復(fù)血尿、腰痛的患者往往需手術(shù)治療。臨床上對小兒上尿路結(jié)石的微創(chuàng)處理，通過經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）術(shù)可以最大程度減少創(chuàng)傷，提高手術(shù)成功率及安全性。

根據(jù)2011年9月～2013年1月所有病例統(tǒng)計(jì)分析，小兒成人結(jié)石殘留原因如下：（1）解剖因素：根據(jù)正常腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)，腎盂發(fā)育形態(tài)可分為喇叭型、壺腹型、分支型、移行型等4類結(jié)構(gòu)；腎大盞形態(tài)可分為兩大盞型、三大盞型、四大盞型、不規(guī)則型等4類結(jié)構(gòu)；腎小盞頸部形態(tài)可分為有頸型、半有頸型、無頸型等3類結(jié)構(gòu)。如果患者腎盂腎臟結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，越容易形成結(jié)石，術(shù)后結(jié)石殘留率就越高。小兒腎臟與年齡、身高呈正相關(guān)，隨著年齡的成長，腎臟日趨接近成人，但小兒腎盞腎盂較小，結(jié)構(gòu)相對比較簡單，腎盞內(nèi)結(jié)石容易暴露，其結(jié)石殘留率明顯下降。（2）結(jié)石硬度：小兒結(jié)石形成時間相對成人而言較短，CT密度明顯低于成人，容易擊碎沖出體外。（3）結(jié)石成分：小兒結(jié)石以草酸鈣，尿酸單一結(jié)石成分為主，形成時間短，結(jié)石結(jié)構(gòu)相對松散，結(jié)石體積小，腎內(nèi)結(jié)石少，容易擊碎沖出體外。成人則以草酸鈣、尿酸、尿酸銨多種成分混合結(jié)石為主，結(jié)石形成時間現(xiàn)對較長，體積大，沉積致密，腎內(nèi)結(jié)石現(xiàn)對較多，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易殘留于小盞內(nèi)。（4）準(zhǔn)確穿刺：一般選擇第12肋下與腋后線作為穿刺點(diǎn)，在X光C臂機(jī)的指導(dǎo)下，穿刺針與水平位成15°，努力消除X光的二維成像與實(shí)際手術(shù)中三維立體的差異，穿刺針盡量靠近患腎的外緣，向腎中極處穿刺。相對成人而言，小兒術(shù)中呼吸對腎盞影響較小，腎盞小，腎盂腎盞位置集中，容易穿刺目的盞，結(jié)石殘留率低[5-6]。

綜合各種因素，小兒結(jié)石殘留的風(fēng)險相對較小，但結(jié)石殘留是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中并發(fā)癥中比較常見的一種，目前關(guān)鍵問題是如何進(jìn)一步提高結(jié)石清除率，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)如下：（1）關(guān)鍵是建立合理的經(jīng)皮腎通道。術(shù)前結(jié)合CT及靜脈腎盂造影

X線片，穿刺前超聲復(fù)查確認(rèn)穿刺點(diǎn)，術(shù)前正確訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動以配合穿刺操作，學(xué)會短暫閉氣和小幅度呼吸，甚至可以告知患者術(shù)前3天腹部下方墊枕頭行模擬手術(shù)訓(xùn)練等有利于通道的建立。（2）為了提高結(jié)石清除率，可以建立多個通道。一期手術(shù)中建立多個經(jīng)皮腎通道是否會增加手術(shù)風(fēng)險是大家較為關(guān)注的。Aron以及Liatsikos等報道，使用3～4個24F經(jīng)皮腎通道行

PCNL，術(shù)后復(fù)查也未見明確的腎功能損害。但一期經(jīng)皮腎手術(shù)建立多個通道，最可能增多的手術(shù)風(fēng)險是穿刺造瘺帶來的腎臟出血以及腎周臟器損傷。但是，目前我們查閱資料時未見隨機(jī)對照研究對比微通道MPCNL與傳統(tǒng)PCNL一期多通道治療鹿角狀結(jié)石的結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究正基于此。（3）建立微通道：一般認(rèn)為14～18F小通道較傳統(tǒng)的24F通道能減少手術(shù)創(chuàng)傷，這也是國內(nèi)大多數(shù)單位推崇MPCNL的主要原因。其實(shí)主要是小通道下輸尿管鏡碎石取石較為靈活，能夠進(jìn)入較多的腎盞，提高了結(jié)石清除率；小通道減少損傷及出血的可能，保證了手術(shù)中視野清楚，有助于提高結(jié)石清除率。（4）術(shù)中使用C臂監(jiān)測，有利于分析結(jié)石與通道的位置，向?qū)л斈蚬茜R尋找結(jié)石具體方向，根據(jù)具體情況是否需行多通道手術(shù)治療。但最大的缺陷是輻射嚴(yán)重，對術(shù)者的放射性損傷較大，長期使用C臂的術(shù)者應(yīng)該定期監(jiān)測血常規(guī)，服用維生素C、豬血等食物減少放射性損傷[7-8]。

綜上所述，患者術(shù)前完善腹部平片，有利于整體觀察結(jié)石的位置大小、腎臟的位置；腎盂靜脈造影，有利于腎盂腎盞的整體分型，結(jié)石在腎盂腎臟結(jié)構(gòu)的分布，腎盂腎盞的長短；CT有利于觀察腎臟皮質(zhì)的厚度，結(jié)石在每一層面及前后組盞的分布情況，腎盂與腰大肌的關(guān)系及腎臟周圍組織的比鄰關(guān)系。術(shù)前術(shù)者穿刺前對相關(guān)檢查認(rèn)真閱讀后尋找最佳穿刺點(diǎn)，減少并發(fā)癥，降低結(jié)石殘留率。

[1] 習(xí)海波、傅龍龍，王共先，等．完全無管化和標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的隨機(jī)對照研究[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(10)：1054-1057．

[2] TISELIUS HG．Epidemiology and medical management of stone disease[J]．BJU Int,2003,91(8)：758-767．

[3] 那彥群,葉章群,孫光，等．中國泌尿外科疾病診斷指南[S]．人民衛(wèi)生出版社，2011：209-211．

[4] 劉國慶．輸尿管鏡在兒童泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用[J]．實(shí)用兒科雜志, 2011,26(11)：821-823．

[5] 余志海，劉剛,唐耘熳，等．輸尿管軟鏡在小兒多發(fā)性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J]．中華小兒外科雜志,2006,27(6)：307-308．

[6] 曾向陽，祖雄兵,許良余，等．幼兒復(fù)雜性上尿路結(jié)石的診斷及治療體會[J]．中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(9)：912-915．

[7] 潘鐵軍，張加橋，李功成，等．腰肋懸空仰臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床研究[J]．中華泌尿外科雜志，2011,32(1)：11-13．

[8] 李曉剛，胡少群，吳志堅(jiān)，等．輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療(附167例報告)[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（2）：203-204．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．009

湖南省2011年縣級醫(yī)院科科研能力培育研課題

湖南 423000 湖南省郴州市第四人民醫(yī)院泌尿外科 （李平鋒梁宗 李曉剛 曹國燦 李學(xué)明）

梁宗 E-mail:liangzong20070327@163.com