徹底的公益性：公立醫(yī)院體制改革必須堅(jiān)持的價(jià)值取向

李楓，李濟(jì)廣

摘 要：過度醫(yī)療和看病貴的基本動(dòng)因是醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益追求，其直接原因是醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，以及醫(yī)生開藥拿回扣。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，靠現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制和藥品零差價(jià)制度，禁止醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤等措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。根本出路是對醫(yī)院的收支進(jìn)行財(cái)政統(tǒng)一核算，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行非市場性按勞分配，堅(jiān)決遏制醫(yī)生開藥拿回扣這一腐敗毒瘤。這些措施不會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制;醫(yī)藥價(jià)格體制;公立醫(yī)院改革;公立醫(yī)院公益性

中圖分類號：R197.31 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?文章編號：1004-1494（2015）01-0098-06

按照醫(yī)學(xué)原理，對危重病人、吃不下東西或中重度脫水的病人，必須對其采取靜脈注射藥物等情況下，才需要輸液。多數(shù)國家醫(yī)院輸液病人占住院病人的比例為45%，這已有很多不合理因素，而我國很多醫(yī)院這一比例高達(dá)90%甚至100%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液是不必要的，而在我國2009年醫(yī)療輸液竟達(dá)104億瓶，相當(dāng)于每人1年掛8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上2.5-3.3瓶的水平[1]。例如，輸液對感冒完全無用，可是很多感冒病人卻不得不在醫(yī)院花幾十、幾百元打“吊瓶”。靜脈輸液可能引起發(fā)熱反應(yīng)、心力衰竭、靜脈炎、肺水腫、藥物不良反應(yīng)、栓塞、器官肉芽腫等?！澳艹运幾詈貌淮蜥?，能打針最好不掛水”這一醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)常識，變成我國“出不了課堂、進(jìn)不了醫(yī)院”一種常態(tài)。

這是我國過度醫(yī)療的一個(gè)縮影。造成我國過度醫(yī)療十分嚴(yán)重的根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益追求，而已有的改革措施尚難改變這一狀況。醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的根本出路在于醫(yī)院必須回歸公益性，而使公立醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入徹底脫鉤則是實(shí)施這一目標(biāo)的根本途徑。

一、公立醫(yī)院非公益性的表現(xiàn)

我國公立醫(yī)院雖然在法律上歸國家或全民所有，但長期以來，醫(yī)院的收益不歸國家所有而歸單位使用，醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，由此導(dǎo)致醫(yī)院顯著的非公益性及其不正當(dāng)利益追求，表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求營業(yè)利潤最大化，醫(yī)務(wù)人員追求個(gè)人收入最大化，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用昂貴和患者身心受傷害。

醫(yī)院的不正當(dāng)利益追求實(shí)質(zhì)上是“非正當(dāng)銷售”，包括：（1）非必要醫(yī)療，通常稱過度醫(yī)療，具體表現(xiàn)為非必要檢查診斷，即過度診斷;非必要治療，也叫過度治療，即為非必要用藥、非必要手術(shù)和其他非必要治療。（2）強(qiáng)制進(jìn)行價(jià)格性能比最大化的藥品和服務(wù)銷售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療手段。

非必要檢查診斷早已是人所共知。中國醫(yī)療器械行業(yè)技術(shù)協(xié)會(huì)披露，經(jīng)大型醫(yī)療設(shè)備檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的60%陽性率[2]。過度檢查的原因主要不是判斷不準(zhǔn)和謹(jǐn)慎，而是故意多做檢查，例如對一個(gè)病人做十幾項(xiàng)、幾十項(xiàng)明顯無關(guān)的檢查。

非必要用藥即開過多的藥、用不必要的藥，這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重。上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心副主任杜文民博士披露，中國不合理用藥者約占全體用藥者的11%至26%[3]。這種估計(jì)可能過于保守。英國諾丁漢特倫特大學(xué)的YanLi等人指出，中國每人每年使用的抗生素是美國的10倍，約有75%的流感患者不必要地誤用抗生素，97%的手術(shù)患者使用抗生素，住院患者抗生素處方率為80%，而世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥院內(nèi)使用率為30%[4]。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)委員肖永紅教授與同事所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國每年生產(chǎn)抗生素原料（包括人用和人可能會(huì)食用的畜禽使用），人均年消費(fèi)量是美國的10倍。在中國住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%，而北歐大概是20%～30%。其實(shí)，真正需要使用抗生素的病人不到20%[5]。一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的抗生素使用率只有22%-25%，我國衛(wèi)生部規(guī)定一類切口手術(shù)抗生素使用應(yīng)在30%以下?？股貫E用不僅每年浪費(fèi)800億元以上，而且其耐藥性使得我們明天可能無藥可用，衛(wèi)生部藥政司副司長表示，抗生素毀掉中國一代人。注射可能引起多種不良反應(yīng)，還會(huì)造成再注射、再輸液困難。中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊志寅推算，每年住院者與藥物不良反應(yīng)有關(guān)的可達(dá)250多萬人，死于藥物不良反應(yīng)的約近20萬人[6]。

非必要手術(shù)也十分常見。世衛(wèi)組織要求剖腹產(chǎn)率應(yīng)在15%以下，美英等國的剖腹產(chǎn)均未超過警戒線，日本僅為7%，20世紀(jì)50年代至70年代我國剖腹產(chǎn)率只有5%。世界衛(wèi)生組織查閱了亞洲9國2007-2008年近11萬個(gè)分娩病例，發(fā)現(xiàn)約27%的分娩是剖腹產(chǎn)，其比例過高，部分原因就是醫(yī)院受利益驅(qū)使。而據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國高達(dá)46%的孕婦實(shí)行剖腹產(chǎn)（大城市高達(dá)60%-80%），為世界第二，通過對醫(yī)院記錄的調(diào)查，認(rèn)為其中1/4是不必要的[7]——這個(gè)數(shù)字顯得低估。有網(wǎng)友反映有的孩子快要生出來了還送回去讓孕婦剖腹。剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦比順產(chǎn)產(chǎn)婦身體恢復(fù)慢得多，進(jìn)行非必須剖腹產(chǎn)的婦女更容易死亡或者需要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，需要輸血或者導(dǎo)致子宮切除。不少人會(huì)發(fā)現(xiàn)，有了某種毛病，甚至相識的醫(yī)生都會(huì)勸你做手術(shù)，而不做手術(shù)疾病同樣會(huì)好。許多非必要手術(shù)很讓病人受傷害，甚至留下不可治愈的后遺癥。

還有一些其他非必要治療，像不懷孕也墮胎，不該刮宮也刮宮等，也不少見。對癌癥不必要的化療，也經(jīng)常發(fā)生。在極端情況下，可能故意做出有病診斷。有些天價(jià)病例，則是綜合性問題。

除了非必要醫(yī)療（實(shí)際就是欺詐性醫(yī)療）之外，利用信息不對稱和優(yōu)勢地位，強(qiáng)制進(jìn)行價(jià)格性能比最大化銷售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療方式，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過惡意銷售進(jìn)行不合理的利益追求的重要表現(xiàn)。醫(yī)生經(jīng)常故意開貴藥，而貴藥可能起到同樣藥效甚至藥效更低、副作用更大，但與普通藥相比價(jià)格差幾十倍。很多價(jià)格比較低廉的中醫(yī)療法如中草藥、針灸、按摩等幾乎被廢棄，中醫(yī)院、中醫(yī)科西醫(yī)化，許多不傷身體、低成本甚至無成本而效果顯著的綠色療法、簡易療法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎無人問津。此外，還有自定價(jià)格的項(xiàng)目如心臟支架等超高定價(jià)，違規(guī)高收費(fèi)、違規(guī)多收費(fèi)等也屢見不鮮。endprint

筆者親歷的一些事例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院故意做不必要的檢查、做不必要的手術(shù)，故意多開藥、開貴藥、開無用的藥，情況非常嚴(yán)重，上述資料絕未夸大事實(shí)，只是很多人搞不清這一點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，比其他公益性事業(yè)單位追求經(jīng)濟(jì)利益危害大得多，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益會(huì)傷害患者身心，浪費(fèi)社會(huì)資源，加重患者負(fù)擔(dān)，妨礙病有所醫(yī)。

二、公立醫(yī)院非公益性及其過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因

為了改變醫(yī)院不正當(dāng)利益追求的不合理狀況，國家采取了諸多措施試圖予以解決，然而迄今為止，相關(guān)政策措施沒有、也難以使公立醫(yī)院變成真正的非盈利性組織，停止欺詐性的不正當(dāng)銷售，原因是沒有針對這一問題產(chǎn)生的根源“對癥下藥”。

醫(yī)療商品（服務(wù)）與其他商品的最大區(qū)別，是交易雙方信息最為不對稱和地位不對等。在一般商品市場上，大量的商品是標(biāo)準(zhǔn)化的，對非標(biāo)準(zhǔn)化的商品，顧客也往往能夠確定購買的對象是什么，能夠鑒別所購對象的質(zhì)量和效能，能夠選擇買與不買及購買的數(shù)量，能夠討價(jià)還價(jià)。而在目前的情況下，患者在醫(yī)院一般無法確定自己需要購買什么商品和服務(wù)，難以確知所購商品的質(zhì)量和效用，在部分門診和絕大多數(shù)住院的情況下，患者基本無權(quán)決定自己購買什么、購買多少，不知道所購商品的價(jià)格，更談不上“討價(jià)還價(jià)”。例如，在人均住院費(fèi)用方面，信息更為不對稱、地位更為弱勢的新農(nóng)合、自費(fèi)患者，顯著高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)?；颊?。雖然嚴(yán)厲的管理制度可以排除一部分醫(yī)院的不正當(dāng)銷售行為，但是，嚴(yán)厲的制度在強(qiáng)大的利益機(jī)制面前并不能有效地被推行，而且由于疾病治療方案彈性比較大，總是會(huì)有很多醫(yī)療銷售行為的合理性難以被界定，醫(yī)保管理者事實(shí)上是力不從心。在其他領(lǐng)域類似的制度可以基本保證該領(lǐng)域的公益性而在醫(yī)療領(lǐng)域卻不能。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正當(dāng)利益追求即實(shí)施非必要醫(yī)療和故意選擇價(jià)格性能比最大化的昂貴醫(yī)療方式，基本動(dòng)力有三個(gè)，一是醫(yī)院組成人員的個(gè)人收入與醫(yī)療收入有聯(lián)系。二是醫(yī)院/院長的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入有聯(lián)系。醫(yī)院收入增加，不僅可以提高醫(yī)院個(gè)人收入水平，還可擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，增加基本建設(shè)和設(shè)備購買，改善辦公條件，增加公款吃喝、公車配備和出差等各種活動(dòng)的資金來源，這些支出不僅可以提高領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的地位和滿足感，增加領(lǐng)導(dǎo)的福利，更可以增加領(lǐng)導(dǎo)所得的回扣收入。多年來，公立醫(yī)院大規(guī)模、超標(biāo)準(zhǔn)新建或改、擴(kuò)建的現(xiàn)象非常普遍，最主要的根源就在這里。迄今為止的政策無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性，其原因就是未能把以上兩個(gè)聯(lián)系切割斷。三是醫(yī)生開藥及檢查拿回扣，這是目前醫(yī)生不正當(dāng)利益追求或“惡意銷售”的重要?jiǎng)恿?。關(guān)于醫(yī)生回扣的比例報(bào)道很多，例如一種說法是，開藥回扣一般是零售價(jià)的20%-40%，少的10%，多的甚至達(dá)到50%。有的醫(yī)生每月拿到上萬元藥品回扣，是很尋常的事。

濫用抗生素的主要推手是醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)收入，患者的盲目性也是醫(yī)院養(yǎng)成的。正如YanLi等指出的，在許多醫(yī)院，醫(yī)生的收入與他們開具的藥物密切相關(guān)，醫(yī)院處方藥物的獎(jiǎng)金和醫(yī)藥公司的回扣可增加醫(yī)生的收入[4]。衛(wèi)生部原部長高強(qiáng)曾在人大開會(huì)時(shí)稱：“這個(gè)（創(chuàng)收）機(jī)制不轉(zhuǎn)變，很難解決群眾看病貴的問題?！盵1]

三、公立醫(yī)院公益性改革面臨的機(jī)制缺失

為了遏制過度醫(yī)療，解決看病貴的問題，我國推進(jìn)了公立醫(yī)院的公益性改革，提出重點(diǎn)是改革公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，同時(shí)也還要改革公立醫(yī)院薪酬支付制度。

改革公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的措施主要有：第一，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，即由第三方監(jiān)管，對醫(yī)院采取總額預(yù)付、病種管理、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS，對病例分組，大約600組，制定每個(gè)診斷相關(guān)組的付費(fèi)最高限額）、按人頭付費(fèi)等，目的是對過度醫(yī)療實(shí)行經(jīng)費(fèi)限制。第二，理順價(jià)格體系。取消醫(yī)院藥品加成，降低藥品價(jià)格，目的是打消醫(yī)院亂開藥的動(dòng)力，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，對醫(yī)院減少的藥物收入予以一定補(bǔ)償;降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，減小亂檢查的動(dòng)力。第三，加大政府財(cái)政對公立醫(yī)院的投入。通過財(cái)政投入增加，減小醫(yī)院創(chuàng)收的壓力。

改革薪酬支付制度的設(shè)想是，建立一個(gè)以醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度和患者的滿意程度為標(biāo)準(zhǔn)的，公益性的醫(yī)務(wù)人員薪酬支付制度。這也是為了去除醫(yī)生的創(chuàng)收動(dòng)力。

這些改革實(shí)施五年來，并沒有取得預(yù)期的效果，尤其是公益性的醫(yī)務(wù)人員薪酬支付制度并未有效建立起來。不少人認(rèn)為，醫(yī)改五年，看病依然很貴甚至更貴。究其原因主要是相關(guān)機(jī)制的缺失。

首先，現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制并不能切斷醫(yī)院/院長可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系。支付方式方面病種管理、按人頭付費(fèi)等已實(shí)行多年，實(shí)踐證明未能阻止醫(yī)院過度的經(jīng)濟(jì)利益追求，以不合理的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)的人頭、病種費(fèi)用的確定本身就是不合理的。疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）可能聊勝于無，但疾病分組十分復(fù)雜，國外實(shí)行這種辦法的國家往往導(dǎo)致醫(yī)院向收費(fèi)高的病種診斷攀升，門診費(fèi)用上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用并未得到很好控制。總額預(yù)付是一個(gè)較好的選擇，但也取決于怎樣具體實(shí)施。

在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系仍十分明顯。按目前公立醫(yī)院改革政策，政府出資人代表負(fù)責(zé)對公立醫(yī)院進(jìn)行機(jī)構(gòu)績效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院績效工資總額掛鉤;按目前績效工資制度，從事公益服務(wù)的二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”，績效工資是上不封頂?shù)模皇菍Τ^“控高線”即超過基準(zhǔn)線一定倍數(shù)例如1.5倍以上的部分，征收“調(diào)節(jié)金”;績效工資可以下浮至“托低線”，例如基準(zhǔn)線的85%。雖然在實(shí)踐中有些地方政府主管部門和單位自身對績效工資總體水平進(jìn)行上浮控制，但制度規(guī)定并非如此，實(shí)際上有些單位就是成倍上浮。同時(shí)，收入不足就得下浮。按規(guī)定，單位績效工資總額是由單位申報(bào)的，申報(bào)時(shí)要求考慮諸多因素，其中包括“事業(yè)發(fā)展、現(xiàn)行津貼補(bǔ)貼發(fā)放水平和經(jīng)費(fèi)來源等”，而這些因素是受收入制約的。有的作為一類公益事業(yè)單位的基層醫(yī)療單位都用“辦公經(jīng)費(fèi)的結(jié)余”發(fā)獎(jiǎng)金。以上情況必然推動(dòng)醫(yī)院努力追求經(jīng)濟(jì)收入。endprint

江蘇省常州市金壇公立醫(yī)院2013年3月實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，所有藥品實(shí)行零差率，部分檢查項(xiàng)目價(jià)格降低。改革后醫(yī)院減少的收入，醫(yī)院自我消化10%，財(cái)政增加投入彌補(bǔ)20%，調(diào)升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償70%?？梢钥闯觯?cái)政對醫(yī)院的資助仍然是包干制，醫(yī)院可支配收入的多少受制于醫(yī)療經(jīng)營收入的高低，而且這種改革不涉及高藥價(jià)和藥品回扣問題。執(zhí)行的結(jié)果，醫(yī)藥費(fèi)增長的趨勢沒有改善，如2013年3-6月兩院出院均次費(fèi)用同比上漲10.56%。同時(shí)，均次藥費(fèi)下降的程度低于原藥物利潤率，說明用藥量也在增長。2013年藥品零差價(jià)等導(dǎo)致收入減少1377萬元，而通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升增加收入1019萬元;醫(yī)院總收入同比增長12%;2012年住院人均花費(fèi)9074元，2013年達(dá)到9778元，增長7.8%。藥品差價(jià)是15%，而零差價(jià)后藥品收入只下降10%[8]。這個(gè)案例說明藥品零差價(jià)并沒有根本改變多開藥、開貴藥的現(xiàn)狀。而且，藥品不盈利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多檢查、多手術(shù)、多收住院患者的利益驅(qū)動(dòng)不僅不能避免，反而可能增加，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還上升了?？床≠F和過度醫(yī)療問題得不到解決。

其次，與醫(yī)療的數(shù)量相聯(lián)系的薪酬支付制度也不能切斷醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)療收入的聯(lián)系。按公立醫(yī)院改革政策，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果與工資收入掛鉤。按從事公益服務(wù)二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”的績效工資制度，獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資堅(jiān)持多勞多得，“根據(jù)各科室人員的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、服務(wù)行為和收支節(jié)余考核情況進(jìn)行再分配?！背Ｖ菔杏械尼t(yī)院規(guī)定考核工作量、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)三方面。這里的“工作質(zhì)量、服務(wù)行為”比較模糊、差距不大，而“工作數(shù)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”則是客觀的，必然推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)指標(biāo)追求。在收支結(jié)余或經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面。有的醫(yī)院績效工資方案明確規(guī)定：科室效益績效=收支結(jié)余×提成百分比×有關(guān)控制指標(biāo)，有關(guān)控制指標(biāo)包括臨床醫(yī)技科室質(zhì)量考核指標(biāo)等。醫(yī)療收入與個(gè)人績效工資收入有聯(lián)系必然推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施非必要醫(yī)療和多選擇昂貴的醫(yī)療方式。在工作量方面，2013年2月20日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》要求，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤（實(shí)際上這一要求早就有了），但配套措施跟不上，該規(guī)定得不到有效執(zhí)行。即使將來這一要求得以實(shí)現(xiàn)，但如果醫(yī)生收入可以與工作量掛鉤，則住院人次、治療（注射等）人次、輸液人次、檢查人次、化驗(yàn)人次、操作人次、手術(shù)人次等工作量考核仍會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員實(shí)施非必要醫(yī)療。同時(shí)，上述規(guī)定也沒有禁止醫(yī)生的收入與醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)收入尤其是手術(shù)收入掛鉤。

常州市第三人民醫(yī)院的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案強(qiáng)調(diào)建立健全成本核算體系、完善優(yōu)化績效管理，其中包括確定科學(xué)合理的工資成本比例。一級核算以醫(yī)院為核算對象，用于反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和藥品經(jīng)營的收支情況和經(jīng)營管理水平。堅(jiān)持效益評價(jià)為手段、質(zhì)量控制為依據(jù)、系數(shù)分配為杠桿的分配原則，包括按工作量取酬，按工作績效取酬[9]。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，新分配機(jī)制帶來醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的逐步增加、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的逐步好轉(zhuǎn)和醫(yī)院綜合實(shí)力的逐步提升[10]。顯然，只要執(zhí)行確定工資成本比例、核算醫(yī)院收支、按工作量分配等方式，就必然會(huì)維持以上兩個(gè)聯(lián)系。同時(shí)，由于開藥（及有些檢查）回扣的存在，藥品零差價(jià)、甚至醫(yī)藥分家的改革阻擋不住多開藥、開貴藥、開無用藥的滾滾洪流。

總之，讓醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持支出，就不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性。只有根本轉(zhuǎn)變醫(yī)院的資金運(yùn)行機(jī)制和考核激勵(lì)方式，才能保證醫(yī)院和醫(yī)生把基本行為目標(biāo)定位于以盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用取得最大的人民健康產(chǎn)出。

四、國外醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算體制和醫(yī)務(wù)人員薪酬體制經(jīng)驗(yàn)借鑒

觀察一下國外醫(yī)療預(yù)算體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬體制，就可以更容易看清我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在強(qiáng)烈非公益性的原因。

在國際上，醫(yī)療費(fèi)用國家統(tǒng)籌的國家往往醫(yī)療費(fèi)用低，看病不貴，醫(yī)療效率高。日本的醫(yī)院大部分是非營利性醫(yī)院，醫(yī)院的投入30%來自政府的補(bǔ)貼。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系2009年籌資約1000億英鎊，其中財(cái)政稅收支出占82%（我國公立醫(yī)院的總收入中，財(cái)政撥款只占5%-8%左右，目前未見顯著增加），國民保險(xiǎn)稅收占12.2%，患者自負(fù)（處方費(fèi)、牙科和眼科醫(yī)藥費(fèi)等）占2%，其它收入及慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)占3.8%[11]。以財(cái)政支出為主的英國醫(yī)療費(fèi)用最低，2007年人均衛(wèi)生費(fèi)用為2992美元，而德國為3588美元，澳大利亞為3357美元。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是追求盈利的私營單位其人均衛(wèi)生費(fèi)用支出高達(dá)7290美元。衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例，英國比法國、德國等類似國家低25%，是美國的1/2多一點(diǎn)[12]。醫(yī)保私營、醫(yī)院私營的美國雖然實(shí)行醫(yī)藥分家，醫(yī)生也不吃回扣，但仍然看病太貴，即使只是小感冒，也可能會(huì)花上百甚至上千美元，同時(shí)看病過程比較繁瑣、等待時(shí)間較長，一般還要進(jìn)行預(yù)約。

國際上對醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償方式，有經(jīng)驗(yàn)也有不足。一是按疾病診斷分類定額預(yù)付制，其缺點(diǎn)是可能促使醫(yī)院在定額的前提下減少必要的服務(wù)以降低成本、誘導(dǎo)不必要的診次和住院而增加收入總額;成本很高的危重急癥患者容易被推諉;疾病分類中低定額的疾病可能會(huì)被診斷為高定額（高費(fèi)用）疾病種類以增加補(bǔ)償。二是后付制，按照醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際數(shù)量和金額進(jìn)行費(fèi)用償付。顯然，這種補(bǔ)償方式會(huì)刺激醫(yī)院通過醫(yī)療行為最多化來謀求收入最大化，如提供過分服務(wù)、延長住院天數(shù)，因此不利于醫(yī)療費(fèi)用控制，效率低下。三是總額預(yù)算制，由政府或由醫(yī)院與醫(yī)保公司協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院的年度總預(yù)算支付費(fèi)用，預(yù)算的確定一般考慮醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)量、醫(yī)院財(cái)務(wù)、硬件設(shè)施及經(jīng)濟(jì)增長指數(shù)等因素。這是控制醫(yī)藥費(fèi)用的有效手段，但醫(yī)院可能削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)。

在國際上，醫(yī)務(wù)人員工資一般實(shí)行固定工資制。醫(yī)生工資的支付方式，一般不僅不與醫(yī)院收入掛鉤，不與醫(yī)生開藥收入、手術(shù)收入掛鉤，而且不與檢查量、治療量掛鉤。大部分發(fā)達(dá)國家和地區(qū)公立醫(yī)院是按級別實(shí)行固定薪酬，包括基本工資、補(bǔ)貼、津貼、加班費(fèi)、過節(jié)費(fèi)等，只有少量對其實(shí)際工作數(shù)量和質(zhì)量給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金往往與病人數(shù)有關(guān)。據(jù)不同資料介紹，醫(yī)生實(shí)行固定薪金的國家（地區(qū)）很多，如挪威、捷克、法國、德國、日本、英國以及我國香港等。英國公立醫(yī)院醫(yī)生收入包括基本薪金、教學(xué)和研究津貼、下班后隨叫隨到的服務(wù)津貼、倫敦地區(qū)津貼、留住人才的附加保持金等，工資與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，但不僅不與開藥量掛鉤，也不與手術(shù)量、醫(yī)院收入掛鉤，可以說是比較純粹的按勞分配。日本國立醫(yī)院的工資由國家統(tǒng)一規(guī)定和支付，醫(yī)護(hù)人員一天看多少病人并不影響其工資待遇。香港公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入也是來自財(cái)政支出，不受醫(yī)院經(jīng)營狀況、醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)格的影響，連獎(jiǎng)金也沒有，只有用于補(bǔ)償雇員執(zhí)行特殊工作的特別津貼。丹麥、荷蘭、英國、美國的健康維護(hù)組織，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆費(fèi)用，要求醫(yī)務(wù)人員（如捷克的家庭醫(yī)生）對特定人群提供服務(wù)，收入與服務(wù)人數(shù)呈正比，與服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量無關(guān)。相反，對醫(yī)務(wù)人員不實(shí)行固定工資制的則效果往往不好，如加拿大只有一些社區(qū)醫(yī)生獲取固定工資，大多數(shù)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式取得報(bào)酬，部分醫(yī)生按固定工資、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及獎(jiǎng)金等多種方式取得報(bào)酬。對醫(yī)生按項(xiàng)目支付的補(bǔ)償方式，刺激了醫(yī)生多提供服務(wù)和提供不必要的服務(wù)。endprint

國際上許多國家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員往往被列為公務(wù)員。據(jù)一些資料介紹，歐洲多數(shù)國家的公務(wù)員包括政府所屬的公共企事業(yè)機(jī)構(gòu)的工作人員，公務(wù)員法適用于教師和醫(yī)務(wù)人員。亞洲一些國家公務(wù)員的范圍也都比較寬泛，公務(wù)員法調(diào)整的范圍一般都包括國營企事業(yè)單位的工作人員。不少國家公務(wù)員包括大中小學(xué)教師（或教師、大學(xué)教授）和醫(yī)生等事業(yè)單位人員，如法國、泰國、韓國、新加坡、美國、澳大利亞，有些國家除國立學(xué)校及醫(yī)院外還包括國有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，如德國、加拿大，甚至還包括國有企業(yè)的所有正式工作人員，如日本，瑞典的公務(wù)員包括鐵路、教育、衛(wèi)生保健、社會(huì)福利等國營系統(tǒng)的雇員。實(shí)際上，即使不受公務(wù)員法調(diào)整，財(cái)政供養(yǎng)人員也應(yīng)視為廣泛意義上的公務(wù)員。

五、公立醫(yī)院公益性改革必須采取的措施

在我國，要把公立醫(yī)院真正變成公益性組織，必須采取得力措施消除醫(yī)生和醫(yī)院不正當(dāng)利益追求或“非正當(dāng)銷售”的動(dòng)力，進(jìn)行徹底的體制轉(zhuǎn)換。

首先，切斷醫(yī)院/院長的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，對醫(yī)院的收支統(tǒng)一核算，即醫(yī)療單位的一切收入上繳財(cái)政，一切支出由財(cái)政撥付，實(shí)現(xiàn)徹底的收支兩條線。這種預(yù)算體制的關(guān)鍵是醫(yī)院支出總額的確定。（1）日常經(jīng)費(fèi)和工資額可按公式核定，如以醫(yī)院人員數(shù)為基數(shù)，根據(jù)患者數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療效率（治愈人數(shù)/醫(yī)療成本）、患者滿意度、醫(yī)院層次和公益任務(wù)完成情況，經(jīng)費(fèi)有一定浮動(dòng)，同一地區(qū)不同醫(yī)院人均經(jīng)費(fèi)上下浮動(dòng)幅度可在0.9倍至1.1倍之間。治愈人數(shù)和患者滿意度由第三方機(jī)構(gòu)測評，就像大企業(yè)銷售、維修回訪反饋一樣十分容易。（2）物耗成本單獨(dú)核算。（3）基本建設(shè)和重要設(shè)備支出按程序納入財(cái)政預(yù)算，并經(jīng)人大審批。

遏制醫(yī)院追求收入的不正當(dāng)動(dòng)力，是否會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)？答案是否定的。理由是：（1）目前醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余，應(yīng)充分加以運(yùn)用，可直接撥付給醫(yī)院。（2）目前藥價(jià)畸高，大量藥品的零售價(jià)比出廠價(jià)高數(shù)倍、甚至高數(shù)十倍。通過真正的競爭性招標(biāo)和藥品直接配送，可以使藥費(fèi)大量下降——少養(yǎng)冗余的藥品經(jīng)銷商，節(jié)約的大量醫(yī)?；?，可直接撥付給醫(yī)院?；蛘哒f，財(cái)政可以不需給醫(yī)保補(bǔ)貼而將相應(yīng)資金撥付給醫(yī)院。（3）通過真正的競爭性招標(biāo)，使那些高價(jià)藥的價(jià)格大幅下降，醫(yī)藥經(jīng)銷商給醫(yī)生回扣的空間基本上就消滅了。沒有回扣，為了吃回扣多開藥，開貴藥造成的醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)就不復(fù)存在。節(jié)約的醫(yī)?；?，當(dāng)然也可撥付給醫(yī)院。（4）醫(yī)院回歸公益性后，杜絕了非必要治療，可以節(jié)約大量藥品（至少三分之一），少養(yǎng)冗余的藥品生產(chǎn)者，節(jié)約的醫(yī)?；鹂芍苯訐芙o醫(yī)院發(fā)工資、充當(dāng)日常經(jīng)費(fèi)。杜絕非必要治療結(jié)余的檢查支出、住院支出、手術(shù)支出，從而也節(jié)約設(shè)備和建筑支出，節(jié)約的醫(yī)?；鸷拓?cái)政開支也可以直接撥給醫(yī)院。（5）醫(yī)院回歸公益性后，醫(yī)生不亂開藥，就不必實(shí)行藥品零差價(jià)，更不必實(shí)行醫(yī)藥分家，醫(yī)院銷售藥物可以保留不少收入。以上措施可以使社會(huì)醫(yī)療總成本大大下降，與過去相比，財(cái)政負(fù)擔(dān)不僅不會(huì)增加而且還會(huì)大大減輕。（6）萬一醫(yī)療支出仍然不足，財(cái)政增加一些開支也是可行的，我國財(cái)政收入正在逐年增多，只要能把過高的“三公”經(jīng)費(fèi)節(jié)省下來，增加一定的醫(yī)療費(fèi)用是有保障的。財(cái)政部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任王保安2013年6月1日表示，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達(dá)國家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些“金磚國家”。照此推理，我國醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張，完全是浪費(fèi)造成的。鄧小平曾指出：“思想文化教育衛(wèi)生部門，都要以社會(huì)效益為一切活動(dòng)的唯一準(zhǔn)則?！盵13]讓醫(yī)院通過創(chuàng)收來維持運(yùn)營，醫(yī)院就不可能以社會(huì)效益為一切活動(dòng)的唯一準(zhǔn)則，結(jié)果是破壞社會(huì)效益，并極大降低醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總的整體經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益。

其次，切斷醫(yī)院個(gè)人收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，徹底改變醫(yī)務(wù)人員的工資支付方式和激勵(lì)方式，實(shí)行非市場性按勞分配。醫(yī)務(wù)人員工資收入不僅不能與個(gè)人銷售收入、科室醫(yī)療收支及醫(yī)院利潤掛鉤，也不能泛泛地與工作量掛鉤，在工作量中唯一可以掛鉤的是門診量，而住院人次、治療人次、輸液人次、檢查人次、化驗(yàn)人次、操作人次、手術(shù)人次都不應(yīng)與個(gè)人收入簡單直接掛鉤。為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，除門診量外，個(gè)人收入可以與醫(yī)療效率（患者確認(rèn)的治愈人數(shù)/醫(yī)療成本）、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量考核、業(yè)務(wù)考試和技能考核、論文專著發(fā)明等科研成果相掛鉤。其中，要重視醫(yī)療效率考核，鼓勵(lì)醫(yī)生采取低成本、低損傷、高效果的綠色療法、簡易療法和中醫(yī)療法。醫(yī)務(wù)人員的平均工資水平可以參照公務(wù)員和公益性事業(yè)單位工作人員標(biāo)準(zhǔn)核算。

再次，健全藥品公開采購制度。遏制醫(yī)生的不正當(dāng)銷售，堅(jiān)決遏制醫(yī)生開藥及檢查回扣這一腐敗毒瘤。除通過競爭性招標(biāo)大幅壓低藥品價(jià)格，消除藥品回扣空間外，藥品直接配送還可以減少藥品銷售的公關(guān)環(huán)節(jié)，從而有效杜絕藥品采購環(huán)節(jié)的腐敗行為。同時(shí)，還應(yīng)加大對醫(yī)生腐敗行為的打擊力度，建立和完善公立醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，建立衛(wèi)生行政管理部門的“巡視”制度，強(qiáng)化行政監(jiān)察行為，此外司法機(jī)關(guān)也應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院違法行為的執(zhí)法，堅(jiān)決查處行賄受賄者。

此外，前述改革措施不可能一蹴而就，肯定需要一個(gè)較長的過程。當(dāng)務(wù)之急是衛(wèi)生行政部門應(yīng)對非必要治療行為實(shí)行嚴(yán)厲處罰。初次發(fā)現(xiàn)者，可對當(dāng)事人實(shí)行10倍至百倍的罰款，重復(fù)發(fā)現(xiàn)者可吊銷其執(zhí)業(yè)證書，將其清除醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，同時(shí)對醫(yī)院也要予以重罰，以起到對不法行為的震懾作用。

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