真性紅細(xì)胞增多癥反復(fù)冠脈血栓1例

蔡 偉， 張 梅， 姜鐵民

患者男，72歲。因間歇性心前區(qū)不適2個(gè)月余，加重伴后背痛1 d入院。入院前2個(gè)月患者患因急性下壁心肌梗死2 d第1次住院，住院后擇期行冠脈造影，顯示：左主干未見明顯狹窄；前降支近段局限性狹窄70%～80%，全程可見鈣化影，血流TIMI 3級(jí)；回旋支開口及近段狹窄90%，遠(yuǎn)段狹窄60%～70%，中間支開口及近段狹窄80%，回旋支可見鈣化影，血流TIMI 3級(jí)。右冠狀動(dòng)脈開口及近段狹窄99%，全程可見鈣化影，近段及遠(yuǎn)段可見血栓影，血流TIMI 3級(jí)。于右冠狀動(dòng)脈開口置入6 F SAL1，導(dǎo)入 BMW導(dǎo)絲，用 TREK 2.5 mm×15 mm球囊擴(kuò)張14 atm2次后，植入XIENCEPRIME 2.75 mm×23 mm支架，術(shù)后高壓球囊后擴(kuò)張，支架擴(kuò)張滿意。出院后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，入院前1 d飲食后間歇出現(xiàn)胸痛及后背痛，疼痛持續(xù)數(shù)分鐘至1 h，含服藥物后癥狀即刻未見明顯緩解，為進(jìn)一步診治收入院。既往高血壓病史10余年，腦梗死病史2年，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥1年，患者皮膚及口唇黏膜紫紺數(shù)十年，第1次住院時(shí)血常規(guī)：紅細(xì)胞 9.65×1012/L，白細(xì)胞 16.96×109/L，血小板 264×109/L，血紅蛋白214 g/L，紅細(xì)胞壓積68.6%。入院前半月于外院行骨髓穿刺診斷為真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV），并給予放血治療。此次入院體格檢查：皮膚及口唇黏膜紫紺，血壓120/75 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心率83次/min，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。心電圖：Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6、ST段壓低，T波低平或負(fù)正雙向。血常規(guī)：紅細(xì)胞6.4×1012/L，白細(xì)胞 7.9×109/L，血小板 116×109/L，血紅蛋白175 g/L，紅細(xì)胞壓積53.54%。肝功能：總膽紅素70.9μmol/L，直接膽紅素15.8μmol/L，間接膽紅素55.1μmol/L，血脂、血糖及腎功能未見異常。入院后擇期行冠脈造影顯示：左冠脈造影與上次比較未見明顯改變。右冠狀動(dòng)脈開口及近段支架內(nèi)狹窄90%，全程可見鈣化影，血流TIMI 3級(jí)。冠脈造影結(jié)束后行IVUS檢查顯示：支架內(nèi)右冠狀動(dòng)脈開口近段狹窄90%，可見血栓影。于右冠狀動(dòng)脈開口置入6 FJL4，導(dǎo)入BMW導(dǎo)絲，用NCSPRINTER 2.75 mm×12 mm球囊擴(kuò)張 14～16 atm 2次后仍有狹窄，改用NCSPRINTER 3.0 mm×9 mm球囊擴(kuò)張18～30 atm 4次后狹窄明顯改善，見圖1，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，給予替羅非班注射液抗血小板治療，低分子肝素抗凝治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

討論

PV是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點(diǎn)，出現(xiàn)多血質(zhì)及高黏滯血癥所致的表現(xiàn)，常伴脾大。PV起病隱匿，進(jìn)展緩慢，晚期可發(fā)生各種轉(zhuǎn)化。本病在人群中的發(fā)病率約為0.5/10萬，較常見于男性（大約是1.4∶1）。診斷時(shí)的平均年齡是60歲（15～90歲），兒童罕見；5%患者發(fā)病時(shí)不足40歲。

據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道PV患者出現(xiàn)血栓的概率為24%～43%。近年來，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道PV患者以腦血管病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，腦血管病主要以腦梗死和腦血栓形成為主，很少患者出現(xiàn)腦出血，國內(nèi)外報(bào)道冠心病及冠脈血栓者少見［1-3］。本例為老年患者且有高血壓等危險(xiǎn)因素，既往得過腦梗死，2次冠脈事件均有血栓形成，與國外報(bào)道年齡大的患者尤其是超過60歲的患者發(fā)生過1次血栓后，可以再次發(fā)生血栓的概率較高相符合［4］。本例患者是以紅細(xì)胞增多為明顯特征，紅細(xì)胞增多可導(dǎo)致血液黏滯度增高，血流緩慢，容易形成血栓。有文獻(xiàn)報(bào)道

①第二次冠脈造影：右冠狀動(dòng)脈開口及近段支架內(nèi)狹窄90%，可見鈣化影；②IVUS檢查顯示：支架內(nèi)右冠狀動(dòng)脈開口近段狹窄90%，可見血栓影；③用高壓后擴(kuò)張球囊擴(kuò)張病變處；④用球囊擴(kuò)張后狹窄明顯改善PV患者易于形成血栓的原因是因?yàn)榧t細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多，導(dǎo)致全血的黏度增高，血液黏稠度增高可使切變應(yīng)力增加，在無外源性誘導(dǎo)劑條件下可激活血小板，導(dǎo)致二磷酸腺苷ADP釋放，引起血小板聚集。釋放的趨化因子和超氧化物造成內(nèi)皮細(xì)胞損害，血管內(nèi)膜下膠原暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成［5-7］。另外一些發(fā)生血栓的PV患者同時(shí)存在1種或數(shù)種自然抗凝物質(zhì)的減少，其單核細(xì)胞產(chǎn)生組織因子的能力亦明顯增加，也是形成血栓的原因之一［5］。本例患者血小板數(shù)量沒有明顯增多，在一直應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的情況下仍然出現(xiàn)血栓事件，為了了解血栓是否與抗血小板藥物的療效有關(guān)，我們進(jìn)行了血小板彈力圖的檢測，結(jié)果顯示：在雙聯(lián)抗血小板治療后，以花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)血小板聚集的抑制率為44.3%，以二磷酸腺苷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制率為37.9%。有研究者報(bào)道以AA誘導(dǎo)血小板聚集的抑制率≤50%，以ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制率為≤30%為血小板反應(yīng)低下，這種情況患者易出現(xiàn)心血管事件如支架內(nèi)血栓形成［8］。本例患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物后的血小板聚集的抑制率偏低，也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此血小板聚集抑制率較低的患者可以考慮應(yīng)用新型抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑，如替格瑞洛，在ONSET/OFFSET研究中服藥2 h后，替格瑞洛和氯吡格雷的血小板聚集的抑制率分別為88%和38%；在其后8 h中，替格瑞洛的血小板聚集的抑制率維持在87%～89%的水平，而氯吡格雷維持在50%左右，提示了這種新型抗血小板藥物抗血小板作用較氯吡格雷更強(qiáng)，可以減少介入治療后再發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者的2次冠脈血栓事件除了與該患者真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致的血液黏稠度增高，易于形成血栓有關(guān)，也可能與該患者冠脈鈣化嚴(yán)重，支架通過困難，支架直徑略小，多次反復(fù)擴(kuò)張后支架膨脹仍然不充分，部分支架貼壁不良有關(guān)，因此第 2次介入治療時(shí)應(yīng)用較大球囊，30 atm高壓擴(kuò)張多次后支架膨脹及貼壁較前明顯改善。另外本例患者應(yīng)用抗血小板藥物后血小板聚集的抑制率偏低也是血栓易于形成的因素。因此對(duì)于這樣的PV患者，要應(yīng)用新型抗血小板藥物預(yù)防血栓事件，并且在介入治療時(shí)應(yīng)充分考慮到患者特殊的血液情況，謹(jǐn)慎選擇治療方案，支架要充分?jǐn)U張，減少冠脈事件發(fā)生。

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