每周奧沙利鉑同期放化療與單純放療比較治療Ⅱ期鼻咽癌的近期療效觀察

陳雁秋 林清 黃景彬 陳潔 容景瑜

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部腫瘤，尤以華南地區(qū)及香港地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱為“廣東癌”。放射治療一直是鼻咽癌的主要治療手段。然而，單純放射治療鼻咽癌的5年生存率僅在50%左右，治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。目前放化綜合治療研究多集中在局部晚期鼻咽癌的治療，同期放化療±輔助化療已經(jīng)成為局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。而對早期鼻咽癌，特別是Ⅱ期鼻咽癌是否需要給予化療沒有統(tǒng)一的定論。2010年《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》中，認(rèn)為對于T2N0M0的病例，目前缺乏化療可以使其療效獲益的有力證據(jù)，建議單純放療；對于T1-2N1M0是否需要化療目前仍存在爭議，單純根治性放療或同期放化療±輔助化療均可采用，建議進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床研究明確化療的作用[2]。本研究設(shè)計(jì)了每周奧沙利鉑同期放化療與單純放療比較治療Ⅱ期鼻咽癌的臨床研究，以探討此聯(lián)合方式在治療Ⅱ期鼻咽癌的療效作用，并同時(shí)研究其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月～2014年1月在佛山市順德區(qū)中醫(yī)院住院治療并經(jīng)病理學(xué)確診的60例Ⅱ期鼻咽癌患者（08分期）為研究對象。按照隨機(jī)分組的原則，將入組病例時(shí)間先后編號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分配到同期放化療組和單純放療組，每組各30例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診的鼻咽癌患者；（2）初治患者，入院前未經(jīng)治療；（3）按中國鼻咽癌2008分期，參考MRI或CT結(jié)果，選取Ⅱ期鼻咽癌患者；（4）Karnofsky 評分≥70 分；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4.0×109/L,血紅蛋白≥90 g/L,血小板＞100×109/L，轉(zhuǎn)氨酶≤正常值上限的2.5倍，血肌酐正常;（6）患者簽署知情同意書。

1.2 方法 同步放化療組患者放療期間給予奧沙利鉑70 mg/m2Ⅳdrip，每周1次，連續(xù)6周，化療與放療同1天開始?；熐笆褂?-羥色胺受體拮抗劑及地塞米松等預(yù)防胃腸道反應(yīng)。2組患者均采用高能直線加速器產(chǎn)生的6 MV X射線作為放射源，劑量率2 Gy/min。體位固定采用與患者相適應(yīng)的面膜固定。所有患者均先設(shè)面頸聯(lián)合野和下頸切線野，采用高能X線外照射，3600 cGy/18 F/3～4周，其后避開脊髓，縮野改用面頸分野+上頸β線野+下頸前切線野或面頸分野+頸切線野，個(gè)別咽旁嚴(yán)重侵犯者加用咽旁野推量8～10 Gy，總量原發(fā)灶7000 cGy,頸部50～60 Gy，頸淋巴結(jié)陽性區(qū)域可加量至66 Gy。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本臨床研究中腫瘤的近期療效按照WHO頒布的可測量病灶WHO療效測量指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）。治療期間每周用間接鼻咽鏡檢查鼻咽腫物，同時(shí)測量頸部淋巴結(jié)的退縮情況。放療后第1年每3個(gè)月隨訪1次，每年做2～3次全面檢查(包括實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、胸片、腹部超聲、鼻咽及頸部CT或MRI等)。

1.4 毒性反應(yīng)評價(jià) 根據(jù)治療期間所記錄的血常規(guī)、肝腎功能、皮膚粘膜反應(yīng)、消化道反應(yīng)等評價(jià)急性不良反應(yīng)。不良反應(yīng)按照抗腫瘤藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)（WHO）及RTOG急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行運(yùn)算，2組近期療效及毒性反應(yīng)的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從2012年4月～2014年1月，共有60例患者入組，其中同期放化療組30例，單純放療組30例，2組患者臨床特點(diǎn)均具有良好可比性。全部患者均按計(jì)劃完成治療，隨訪至2014年5月，隨訪率100%。

2.1 近期療效 分別對2組療效進(jìn)行評價(jià)。所有60例患者均可鼻咽部療效評價(jià)，在同期放化療組，完全緩解率為90.6%，單純放療組完全緩解率為82.1%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。53例患者可進(jìn)行頸部淋巴結(jié)療效評價(jià)，在同期放化療組，完全緩解率為88.9%，單純放療組完全緩解率為65.4%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。

2.2 毒性反應(yīng) 2組急性毒性反應(yīng)基本相似，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、惡心嘔吐及口咽粘膜反應(yīng)，2組均未出現(xiàn)IV度毒性反應(yīng)。同步放化療組白細(xì)胞減少較單純放療組要多，多以II度為主，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同步放化療組與單純放療組III級口咽粘膜反應(yīng)發(fā)生率分別為37.5%與28.6%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期放化療組惡心嘔吐顯著較單純放療組多（P＜0.05），但多為I、II度，無因?yàn)槲改c道反應(yīng)需要輸液的患者?？梢?，同期每周奧沙利鉑化療，并未顯著增加放療的急性局部毒性反應(yīng)。所有不良反應(yīng)經(jīng)對癥治療，患者均能良好耐受。

3 討論

鼻咽癌是我國較常見的頭頸部腫瘤，尤以華南地區(qū)及香港地區(qū)發(fā)病率較高，因此，鼻咽癌又被稱為“廣東癌”。放療為其首選的治療方式。既往評價(jià)早期鼻咽癌的療效多以整體的I、II期進(jìn)行評價(jià)，并認(rèn)為這期的患者采用單純放療可取得滿意療效。盡管目前早期鼻咽癌療效提高已到達(dá)瓶頸，但是通過對早期鼻咽癌的分層分析，進(jìn)一步尋求早期鼻咽癌患者的個(gè)體化治療方案仍很有意義。

T與N分期是早期鼻咽癌影響預(yù)后的重要因素。我國鼻咽癌2008分期中II期鼻咽癌包括T1-2N1M0及T2N0M0期。在Ⅱ期鼻咽癌是否需要給予化療沒有統(tǒng)一的定論。NCCN 2010版鼻咽癌治療指南對于T2N0M0及T1-2N1M0患者推薦采用同期化放療+輔助化療，但是該指引是建立于組間研究0909實(shí)驗(yàn)中入組病例中部分Ⅲ期患者（AJCC第四版分期）降級為AJCC第七版分期的Ⅱ期患者，缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在2010年《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》中，認(rèn)為對于T2N0M0的病例，目前缺乏化療可以使其療效獲益的有力證據(jù)，建議單純放療；對于T1-2N1M0是否需要化療目前仍存在爭議，單純根治性放療或同期放化療±輔助化療均可采用，建議進(jìn)行前瞻性隨機(jī)臨床研究明確化療的作用。2011年中山大學(xué)腫瘤防治中心麥海強(qiáng)教授發(fā)表了第一個(gè)比較同期化放療與單純放療對Ⅱ期（包括T1-2N1M0或T2N0M0伴咽旁間隙侵犯）鼻咽癌療效的前瞻性隨機(jī)對照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，肯定了同期化放療在Ⅱ期鼻咽癌治療中的重要地位。結(jié)果顯示，以順鉑為基礎(chǔ)的同期化放療方案改善了Ⅱ期鼻咽癌患者的預(yù)后，使其總生存率、無進(jìn)展生存率及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的絕對獲益分別為8.7%、10.1%、10.9%[3]。但是順鉑為基礎(chǔ)的同期化放療的急性毒性反應(yīng)與單純放療相比較，患者胃腸道反應(yīng)大，骨髓抑制較重，放療毒性反應(yīng)增加，耐受性較差[4]。

奧沙利鉑是第三代的鉑類化療藥，與順鉑相比有更廣譜的抗癌活性且無交叉耐藥性，在頭頸部腫瘤治療方面同樣有效，其毒性反應(yīng)與順鉑相比，胃腸道反應(yīng)、血液學(xué)毒性都要輕[5-6]，而且奧沙利鉑的這些毒性反應(yīng)與放療毒性沒有重疊。Zhang等報(bào)道了奧沙利鉑應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌同步放化療的一個(gè)Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示，同期放化療組有更好的生存優(yōu)勢，而且不良反應(yīng)小，血液毒性輕，與單純放療組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃腸道反應(yīng)也比順鉑方案要輕，患者耐受性良好[7]。這也是我們研究選擇奧沙利鉑作為同步放化療方案的原因。本研究應(yīng)用每周奧沙利鉑同期化療方案聯(lián)合放療治療II期鼻咽癌，試驗(yàn)組和對照組鼻咽部腫物的完全緩解率分別為90.6%及82.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頸部淋巴結(jié)的完全緩解率分別為88.9%及65.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同期予以每周奧沙利鉑化療，并未顯著增加放療的急性局部毒性反應(yīng)，患者可良好耐受。

綜上所述，每周奧沙利鉑單藥方案同步放化療能進(jìn)一步提高II期鼻咽癌的近期療效，同時(shí)未顯著增加不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。由于隨訪時(shí)間尚短，每周奧沙利鉑同步放化療方案的遠(yuǎn)期療效評價(jià)還有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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