老年乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的防治體會(huì)

李敏娟

(長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲乳外科 湖南 株洲 412002)

老年乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的防治體會(huì)

李敏娟

(長沙醫(yī)學(xué)院附屬株洲市三三一醫(yī)院甲乳外科 湖南 株洲 412002)

目的：探討老年乳腺癌術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生原因及防治措施。方法：回顧性分析手術(shù)治療48例老年乳腺癌患者臨床資料，分析其發(fā)生原因，總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：術(shù)后出現(xiàn)皮下積液12例，皮瓣壞死3例，經(jīng)適當(dāng)處理和治療后均愈合。結(jié)論：皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生與手術(shù)操作、引流不暢及術(shù)后過度加壓包扎、過早患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)。積極的術(shù)后治療可在短期內(nèi)取得良好療效。

老年乳腺癌;術(shù)后并發(fā)癥;皮瓣壞死;皮下積液

皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后近期常見并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻(xiàn)綜合報(bào)道發(fā)生率為10%～61%之間［1］。老年乳腺癌患者組織修復(fù)能力下降，且往往合并其他疾病，故發(fā)生率更高。這些并發(fā)癥不但加重患者和家屬的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響患者的生活質(zhì)量，還大大增加了醫(yī)護(hù)的工作量。因此，防治術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死的發(fā)生有十分重要的意義。2008年 1月至2014年12月我科實(shí)施手術(shù)治療老年乳腺癌患者48例，現(xiàn)將其術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死發(fā)生情況及處理措施回顧性分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料女性47例，男性1例，年齡65-82歲。病理證實(shí)浸潤性導(dǎo)管癌44例，浸潤性小葉癌2例，乳頭狀癌1例，黏液性腺癌1例;腋窩淋巴轉(zhuǎn)移13例。行單純?nèi)榉壳谐g(shù)2例，保乳根治術(shù)6例，改良根治術(shù)40例。31例患有不同程度的糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，約占64.6%;18例(37.5%)同時(shí)有兩種或兩種以上合并癥。

1.2 方法按乳腺癌手術(shù)的操作規(guī)范進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)及單純?nèi)榉壳谐g(shù)。電刀游離皮瓣，電凝功率不超過30W;清掃腋窩淋巴結(jié)以解剖剪銳性分離為主并結(jié)扎肉眼可見小淋巴管。改良根治術(shù)最初10例行雙管引流、彈力胸帶加壓包扎;后30例與保乳根治術(shù)及單純?nèi)榉壳谐g(shù)均單管引流、未加壓包扎，術(shù)中使用康派特醫(yī)用膠。引流管均接一次性負(fù)壓引流瓶。

1.3 圍手術(shù)期管理積極控制合并癥;經(jīng)常擠壓引流管，引流液平達(dá)一半需排空或更換?；贾苊廨斠?，患側(cè)肩關(guān)節(jié)注意制動(dòng)，在護(hù)士指導(dǎo)下緩慢做恢復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第三天首次換藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理皮瓣壞死和皮下積液。每次換藥將引流管拔出1-2cm，至引流液清亮呈淡黃色，低于10ml/ d拔除。

2.結(jié)果

術(shù)后并發(fā)皮下積液12例∶其中保乳根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)各1例，改良根治術(shù)10例(2例行雙管引流、胸帶加壓包扎，8例行單管引流、免加壓包扎，各有1例積液量大于30ml)。皮瓣壞死(寬度＜2cm)3例∶均行改良根治術(shù)，予雙管引流、胸帶加壓包扎。皮下積液行半膠管引流+加壓包扎或多孔小膠管持續(xù)負(fù)壓引流于1周內(nèi)痊愈;皮瓣壞死經(jīng)換藥于4周內(nèi)痊愈。

3.討論

3.1 皮下積液

好發(fā)于腋下、胸骨旁凹陷、縱行切口下段等。產(chǎn)生原因主要是引流不暢∶①脂肪壞死、創(chuàng)腔積血形成纖維條索堵塞引流管側(cè)孔;②引流管受壓、扭曲;③多頭布胸帶包扎壓力不均、捆綁松脫;④老年患者皮膚松弛、彈性差且愈合能力欠佳，術(shù)后患肢制動(dòng)不足牽動(dòng)皮瓣使皮瓣與胸壁融合困難［2］。此外皮瓣壞死可誘發(fā)皮下積液。

預(yù)防措施∶控制高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;清掃腋窩時(shí)結(jié)扎淋巴管、盡量不剝脫腋靜脈鞘，勿保留過多皮下脂肪;術(shù)后務(wù)必保持負(fù)壓引流密閉、通暢，爭取患者和家屬共同積極配合治療，如加強(qiáng)營養(yǎng)、患肢制動(dòng)。術(shù)后使用三角巾懸吊患側(cè)肘部。如有條件，對于臨床N0的患者，可行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，避免不必要的腋窩清掃。糖尿病、貧血及低蛋白血癥患者應(yīng)延遲肩關(guān)節(jié)外展、上抬及過伸運(yùn)動(dòng)。

治療措施∶及時(shí)疏通引流管，酌情調(diào)整引流管位置;半膠管自切口或原引流孔戳入，棉墊覆蓋、彈力繃帶加壓包扎(適合好動(dòng)的患者);多孔小膠管向積液最低點(diǎn)戳入，連延長管、接20ml注射器，先抽吸排除積液、積氣，至膠管呈扁平狀態(tài)，接20ml注射器持續(xù)負(fù)壓(10ml，針帽支撐)引流(液面達(dá)一半時(shí)需及時(shí)排空);低于5ml/d拔除。核心是避免死腔、減少滲液機(jī)會(huì)、保證充分的引流。建議術(shù)中使用康派特醫(yī)用膠(能有效封閉止血，且具抑菌作用［3］)。

3.2 皮瓣壞死∶

發(fā)生原因與皮瓣縫合張力過大、術(shù)中電凝使用不當(dāng)灼傷真皮層血管網(wǎng)及剝離面太大影響皮瓣血供密切相關(guān)。老年患者局部血運(yùn)相對欠佳，合并高血壓、糖尿病則皮瓣微循環(huán)更差，術(shù)后加壓包扎過緊、局部皮下積液均可誘發(fā)加重。

防治措施∶①保證皮瓣張力恰當(dāng)∶合理設(shè)計(jì)切口，盡可能取橫梭形切口;間斷褥式縫合切口，間隔2cm、邊距0.5cm，中間加單純對合2-3針，邊距0.2cm;酌情修剪多余皮瓣;必要時(shí)行一期植皮。②術(shù)中注意保護(hù)真皮層毛細(xì)血管網(wǎng);③術(shù)后積極防治積液，如發(fā)現(xiàn)皮緣變色則提前拆除局部緊勒的縫線并去除加壓包扎。

3.3 近年我們在術(shù)中使用康派特醫(yī)用膠，行單管負(fù)壓引流、免加壓包扎與初期雙管負(fù)壓引流、胸帶加壓包扎相比避免了皮瓣壞死;皮下積液發(fā)生率并未降低;但患者更加舒適且避免了彈力胸帶引發(fā)皮膚瘙癢、水皰問題，提高了生活質(zhì)量，同時(shí)更利于觀察腋窩皮瓣。

［1］Komorowski AL，Zanini V，Regolo L，et al.Necrotic complications after nipple and areola sparing mastectomy［J］.World J Surg，2006，30(7)：1410-1413.

［2］Akinci M，Cetin B，Aslan S，et al.Factors affecting seroma formation after mastectomy with full axillary dissection［J］.Clin Breast Cancer，2009，109(4)：481-483.

［3］張靜，高潤芳.康派特醫(yī)用膠在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國藥物與臨床，2012，12(4)：516-518.

R737.9

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1009-6019(2015)10-0122-02

鄒美群(1980.06—)女，籍貫：江蘇;工作單位：無錫第三人民醫(yī)院;重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)師;大專;研究方向：CRRT。