噬血細(xì)胞綜合征2例

徐亞柳

(黃岡市英山縣人民醫(yī)院感染科 湖北黃岡 438700)

噬血細(xì)胞綜合征2例

徐亞柳

(黃岡市英山縣人民醫(yī)院感染科 湖北黃岡 438700)

目的：總結(jié)噬血細(xì)胞綜合征患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。方法：采用回顧性分析法總結(jié)我院2013年9～10月確診的2例噬血細(xì)胞綜合征患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)結(jié)果，并對相關(guān)數(shù)椐進(jìn)行分析。結(jié)果：2例患者臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為血細(xì)胞進(jìn)行性減少，乳酸脫氫酶(LDH)等酶類升高。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均見吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。結(jié)論：反復(fù)發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大、呼吸道感染等臨床特征結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，有助于噬血細(xì)胞綜合征的診斷，從而進(jìn)行早期治療。

噬血細(xì)胞綜合征

噬血細(xì)胞綜合征(HPS)亦稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，是一種單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的反應(yīng)增生性疾病。病理特征為組織細(xì)胞良性增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、肝功能異常、凝血功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變。病情常發(fā)展迅速，若不及時診斷及治療則預(yù)后很差，死亡率約為45%。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2例均來自2013年9月-10月我院感染科的住院患者。

1.2 治療方法

2例患者均接受抗感染及支持對癥治療，均加用類固醇免疫抑制療法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用回顧性分析方法，詳細(xì)復(fù)習(xí)2例患者的臨床表現(xiàn)、骨髓象、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療過程等并進(jìn)行隨訪。

2.結(jié)果

根據(jù)診斷結(jié)果，2例患者在初診時確診為HPS，1例死亡，1例完全治愈?，F(xiàn)將2例患者臨床特點(diǎn)介紹如下：

病例1：女，21歲，因發(fā)熱伴出疹10天而入院，最高體溫40.2℃，多波動于39℃左右、以夜間發(fā)熱為主，伴納差、乏力及全身紅色皮疹，皮疹始發(fā)于手背、后波及全身，皮疹與發(fā)熱同時出現(xiàn)、同時消退，近3日出疹時伴瘙癢。查體右頸部可觸及一枚蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，活動、無觸痛。輔檢：血常規(guī)：WBC22.58G/L、Hb116g/L、PLT324G/L、NEU88%;ESR96mm/H;鐵蛋白5552.5ug/l;CRP59.5mg/L。骨髓細(xì)胞學(xué)：粒系比值偏高、可見噬血細(xì)胞吞噬血小板;7天后復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)：偶見噬血細(xì)胞。心肌酶譜：CK19U/L、LDH591U/L;血脂：TG3.34mmol/L、余項正常;全身PET-CT：1.脾大伴代謝彌散性輕度增高，考慮為發(fā)熱反應(yīng)性改變可能性大。2.雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)。入院后給予抗感染(美羅培南+替考拉寧)、護(hù)肝、護(hù)胃、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、人免疫球蛋白20g沖擊治療3天及地塞米松3-5mg治療14天后體溫開始正常，之后繼續(xù)小劑量激素維持治療、未再發(fā)熱。住院38天，出院前1天復(fù)查各項指標(biāo)均好轉(zhuǎn)。出院后隨訪各項指標(biāo)完全恢復(fù)正常。

病例2：男，35歲，因反復(fù)口腔潰瘍半年余，反復(fù)發(fā)熱一月余入院，體溫逐漸升高，最高體溫升至40.4℃，2月來體重下降約15kg，伴吞咽時疼痛，伴咳嗽、咳少許白色粘液痰，入院體溫37.2℃，雙肺呼吸音稍粗糙、余未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。輔檢：血常規(guī)：WBC 1.9G/L、PLT39G/L;肝功能：TB29.9umol/l、ALT140u/l、ALB28.8g/l、LDH1275u/l;甘油三酯4.38mmol/L;鐵蛋白34224μg/L;凝血功能：FIB0.6g/l;結(jié)核相關(guān)抗體LAM+、38KD+;T-SPOT：陽性;病毒全套：CoxB5IgM及腸道病毒RNA陽性;甲功七項：FT4稍高、TSH稍低、甲狀腺球蛋白高;骨髓細(xì)胞學(xué)：髓像偶見噬血細(xì)胞;第二次骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果：1)反應(yīng)性組織細(xì)胞增多;2)惡性淋巴瘤骨髓浸潤待排;髓像淋巴細(xì)胞占25%，可見噬血細(xì)胞。甲狀腺ECT：甲狀腺炎可能性大;PET-CT：1.脾大;2.雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié); 3.右肺中葉小結(jié)節(jié)及索條影，考慮慢性感染性病變。入院后給予抗感染(拜復(fù)樂4天、頭孢唑圬鈉10天+氟康唑5天/伊曲康唑口服+依替米星5天)、地塞米松3mg每日靜滴15天，診斷性抗癆治療8天;患者住院期間出現(xiàn)血壓下降、有一過性DIC傾向、仍反復(fù)發(fā)熱，終因病情嚴(yán)重放棄治療回家，回家后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。隨訪出院1個多月后死亡。

3.討論

HPS分為原發(fā)性和繼發(fā)性：

(1)原發(fā)性HPS：1)家族性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥;

2)嬰幼兒家族史不明性淋巴組織細(xì)胞增生癥(嬰幼兒散發(fā)性HPS);

(2)繼發(fā)性HPS：1)感染相關(guān)性HPS(病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、原蟲);

2)疾病相關(guān)性HPS(腫瘤性、非腫瘤性如自身免疫性疾病、其它如再生障礙性貧血、慢性腎衰等);

3)藥物相關(guān)性HPS(苯妥英鈉等)。

當(dāng)患者符合以下兩條任何一條時可診斷HLH：

1、分子生物學(xué)檢查符合HLH(例如存在PRF或SAP基因突變)。

2、符合以下8條標(biāo)準(zhǔn)中的5條：(1)發(fā)熱超過一周，熱峰＞38.5℃。(2)脾大。(3)兩系或三系血細(xì)胞減少(Hb＜90g/L，PLT＜100×109/L，N絕對值＜1.0×109/L)。(4)血甘油三酯升高(≥3mmol/L)和(或)纖維蛋白原下降(＜1.5g/L)。(5)血清鐵蛋白升高(≥500μg/L)。(6)sCD25升高(≥2400u/ml)。(7)NK細(xì)胞活性下降或缺乏。(8)骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象，未見惡性腫瘤細(xì)胞。

從上述共同特點(diǎn)來看，以上2例均完全符合噬血細(xì)胞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療上原發(fā)性HPS在加強(qiáng)支持治療和并發(fā)癥治療的同時，要盡早進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，尤其是同種異體造血干細(xì)胞移植，可使患者獲得長期緩解甚至治愈。繼發(fā)性HPS的治療可分為病因治療、免疫治療、化療等。其中免疫治療包括類固醇療法或大劑量甲潑尼龍沖擊、靜脈滴注大劑量丙種球蛋白、環(huán)孢素A的應(yīng)用等。也有學(xué)者報道CD20單克隆抗體治療HPS有效?？紤]患者經(jīng)濟(jì)原因，我院主要采用甲潑尼龍沖擊及對癥支持治療［1］。病例1為盡早采取強(qiáng)有力抗生素、激素盡早干預(yù)，且患者年齡相對年輕、病情單純，患者預(yù)后較好;但病例2到我院就診時病程在1個月以上，從他們既往的治療來看，因患者自身和基層醫(yī)院條件限制等原因?qū)е戮驮\地點(diǎn)不集中、治療相對不規(guī)范，已相繼出現(xiàn)較為嚴(yán)重的多臟器功能損害，導(dǎo)致預(yù)后不良。由此可見越早采取有效治療預(yù)后越好［2］。

［1］張云寧，曹鋒，陳靜.噬血細(xì)胞綜合征的實(shí)驗(yàn)室診斷和臨床分析［B］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22(12)：2331-2332.

［2］王旖旎，王昭，吳林，等.多中心72例噬血細(xì)胞綜合征診療分析.中華血液學(xué)雜志，2009，30(12)：793-798.

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1009-6019(2015)11-0267-02