中心靜脈導管在液氣胸治療中的臨床應用

王 文 李秀會 丁文文

中心靜脈導管在液氣胸治療中的臨床應用

王 文 李秀會 丁文文

目的 比較中心靜脈導管和傳統(tǒng)胸腔穿刺、胸管引流術(shù)治療液氣胸的優(yōu)劣。方法 選取83例胸腔積液、氣胸患者，采用胸腔穿刺、胸管引流術(shù)治療26例，其余均采用中心靜脈導管引流，總結(jié)中心靜脈導管進行胸腔穿刺和閉式引流治療的臨床經(jīng)驗，分析其優(yōu)點和注意事項，并與傳統(tǒng)胸腔穿刺、胸管引流術(shù)進行比較。結(jié)果 中心靜脈導管治療液氣胸患者和傳統(tǒng)方法比較，方便快捷，費用低，無痛，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小。結(jié)論 中心靜脈導管治療液氣胸適用于氣胸、漏出性胸腔積液和蛋白含量少的滲出性胸腔積液患者。

中心靜脈導管；自發(fā)性氣胸；胸腔積液

液氣胸是胸外科常見病、多發(fā)病，病因多為外傷、結(jié)核、腫瘤等，盡快抽出胸腔內(nèi)積氣、積液，恢復肺功能至關(guān)重要[1]，常規(guī)治療方式多用穿刺抽吸或硅膠管行胸腔閉式引流術(shù)[2]，胸腔穿刺在治療中可能因銳利的針尖刺破膨脹的肺組織，引起血氣胸，有時需要反復穿刺，治療周期長。而胸腔閉式引流需在胸壁組織做1.5～2cm的切口，置入直徑約1cm的硅膠或橡膠管引流，疼痛較劇烈，患者行動受限[3]。中心靜脈導管在臨床上應用廣泛，不僅可用于中心靜脈壓監(jiān)測、靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)和血液透析，還可對液氣胸進行微創(chuàng)治療[4]，2003年的英國胸科協(xié)會惡性胸腔積液治療指南中建議摒棄傳統(tǒng)的大口徑胸腔引流管，使用小口徑胸腔引流管治療惡性胸腔積液[5]。選取胸腔積液、氣胸患者83例，采用胸腔穿刺、胸管引流術(shù)治療26例，其余均采用中心靜脈導管引流，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濟南鋼鐵集團總公司職工總醫(yī)院2011年10月～2014年10月收治的胸腔積液、氣胸患者83例作為研究對象。其中胸腔積液患者54例，年齡32～82歲，男46例，女8例，因腫瘤、炎癥等疾病引起的滲出性胸腔積液41例，因低蛋白血癥、心衰、肝功能衰竭、腎衰等疾病引起的漏出性胸腔積液13例，左側(cè)23例，右側(cè)28例，雙側(cè)積液3例，中心靜脈導管治療男32例，女6例，帶管時間2～44d，其余傳統(tǒng)的硅膠胸管引流管引流，帶管時間3～23d。

氣胸患者29例，年齡18～78歲，男24例，女5例，均為單純閉合性張力性氣胸，左側(cè)17例，右側(cè)22例，中心靜脈導管治療男15例，女3例，帶管時間3～15d，其余傳統(tǒng)胸腔穿刺4例、蘑菇頭胸管引流7例，帶管時間3～26d。

1.2 方法

1.2.1 氣胸患者經(jīng)胸片或CT定位后，一般在鎖骨中線第二肋間置管，外接水封瓶；胸腔積液患者大量積液采用胸片或CT定位后腋后線、腋中線，叩診濁音界下1～2肋間或7、8、9肋間穿刺，積液量少或包裹性積液時則在B超定位下穿刺，外接水封瓶或引流袋。

1.2.2 置管過程

1.2.2.1 常規(guī)消毒，鋪單，利多卡因局部浸潤麻醉，回抽出氣體或積液后退針。

1.2.2.2 中心靜脈穿刺套管針穿刺，抽出積液或氣體后，插入牽引鋼絲，擴口器擴大穿刺孔，將中心靜脈導管沿鋼絲置入10～15cm。

1.2.3 氣胸時外接水封瓶；胸腔積液時抽出部分積液，根據(jù)具體情況分別送常規(guī)化驗、細菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)、離心查癌細胞，外接水封瓶或引流袋均可。

早期的氣胸患者8例、胸腔積液患者17例采用縫針固定穿刺管，其余患者均用中心靜脈導管自帶的透明敷貼固定，并用曲別針固定置管于胸帶或上衣上。

2 結(jié)果

2.1 胸腔積液組 傳統(tǒng)硅膠引流管治療組：16例，均一次成功，平均治療時間（8.4±4.6）d；中心靜脈導管組：38例，均一次成功，平均治療時間（10.2±4.2）d，其中導管阻塞9例，8例行2次置管引流，1例3次置管引流后改常規(guī)胸管引流。

2.2 氣胸組 傳統(tǒng)治療組：11例，胸腔穿刺4例，均為無張力性氣胸，1例抽氣1次后痊愈，2例多次穿刺后痊愈，1例2次穿刺療效不佳改蘑菇頭引流管后痊愈，蘑菇頭引流管7例，均一次成功，平均治療時間（5.4±4.5）d，并發(fā)大面積皮下氣腫1例，行2次置管，局部切開引流治療26d痊愈；中心靜脈導管組：29例，均一次成功，平均治療時間（5.5±4）d，持續(xù)漏氣2例，后轉(zhuǎn)胸腔鏡手術(shù)后痊愈。

2.3 操作時間 傳統(tǒng)胸腔穿刺操作時間5～10min，置胸管引流操作時間5～10min，中心靜脈導管操作時間3～5min。蘑菇頭引流管和硅膠引流管24例，7例需口服止痛藥物，中心靜脈導管組無需對癥治療。

3 討論

3.1 中心靜脈導管優(yōu)點 （1）操作簡單，安全可靠，費用低廉，創(chuàng)傷小，可持續(xù)引流，避免反復穿刺，減少并發(fā)癥；（2）有利于后續(xù)治療和觀察病情變化，可胸腔內(nèi)反復注射藥物，并對胸腔積液隨時觀察、化驗；（3）護理簡單，透明敷貼固定效果可靠，不用縫合固定，減少換藥次數(shù)，平均7～14d換藥1次即可，氣胸仍需水封瓶，胸腔積液可直接用引流袋引流，患者可完全生活自理；（4）疼痛輕：胸管引流對肋間神經(jīng)刺激較大，患者疼痛明顯，睡眠質(zhì)量差，中心靜脈導管直徑僅1.4mm，質(zhì)地柔軟，幾乎無痛；（5）并發(fā)癥少：傳統(tǒng)胸腔穿刺治療氣胸，如果抽氣過多，銳利的針尖容易損傷肺組織，中心靜脈導管為軟管，則無此顧慮，且中心靜脈導管為第2代聚脲胺脂，較胸管組織相容性好，長期應用也很少引起胸膜反應[6]，本研究在惡性胸水治療過程中有2例超過30d，反復注入順鉑、白介素-2等藥物，無不良反應；（6）治療過程安全快捷：大量的胸腔積液、積氣一次引流不宜超過800～1000mL，過多可引起不適癥狀，甚至心肺功能不全，中心靜脈置管管徑細，引流速度慢，并有流速調(diào)節(jié)器和滴壺調(diào)節(jié)滴速，對嚴重張力性氣胸和大量胸腔積液患者可減少因快速排氣、排液引起的縱膈擺動、肺水腫等并發(fā)癥，一次引流總量不受限制[7]，本研究曾以50滴/ min的滴速24h引流3000mL胸腔積液，患者無明顯不適反應，中心靜脈導管為軟管，回抽積液、積氣時，不會損傷肺臟，可一次性抽凈；（7）微創(chuàng)治療：中心靜脈置管治療后不留疤痕，常規(guī)胸管引流需做1個1.5～2cm的皮膚切口，影響美觀，年輕患者更易接受；（8）中心靜脈置管在X光下可清晰顯影，便于治療中觀察。

3.2 注意事項 在本研究治療工作中，應用中心靜脈導管也遇到各種問題，總結(jié)如下：（1）中心靜脈置管管徑較細，如胸腔積液為膿性或血性時易堵塞，長期引流時可因積液內(nèi)蛋白沉積形成栓子阻塞，導致引流不暢，延誤病情，處理措施是加強置管后護理，經(jīng)常擠壓引流管可減少管內(nèi)栓子形成，一旦出現(xiàn)引流不暢，經(jīng)B超或CT檢查，胸腔內(nèi)積液仍較多者，可用生理鹽水反復沖洗管腔，仍不通暢多因胸腔積液中有大量纖維蛋白形成“活瓣”所致，注入糜蛋白酶或尿激酶可促進纖維蛋白溶解，恢復胸管通暢；（2）淺留置導管因體外管體較長，患者在穿、脫衣服時易脫管，須再次穿刺，為避免此類意外發(fā)生，應盡量采用深置管法（10～15cm）[8]；（3）中心靜脈導管穿刺點選擇，氣胸選鎖骨中線第二肋間，胸腔積液選腋中線或腋后線第7、8、9肋間，便于患者平臥休息，包裹性積液必須在肩胛下線穿刺時，可外用胸帶保護，B超定位下穿刺，盡量在積液頂部穿刺，隨著積液減少，膈肌上移、肺復張后會將積液向上擠壓，在積液底部穿刺，往往因膈肌上抬，使中心靜脈導管受擠壓阻塞；（4）將引流管用曲別針或固定帶固定于胸帶或內(nèi)衣上不易脫落。

3.3 費用比較 常規(guī)胸管引流術(shù)費用估計1000元左右，中心靜脈置管引流術(shù)費用估計400元左右，常規(guī)胸管引流術(shù)費用顯著高于中心靜脈置管，同時換藥次數(shù)增加，患者不能自理，也加重了治療成本，胸腔積液組中心靜脈置管治療時間比胸管組長，其中也有中心靜脈置管耐受性好、患者疼痛輕、方便長期觀察的原因。

胸腔插管水封瓶封閉式引流治療液、氣胸目前仍廣泛使用，其優(yōu)點是持續(xù)排氣，同時可引流液體．對于癥狀危重的氣胸患者能及時改善癥狀甚至挽救生命，但操作對患者有一定痛苦，諸如傷口疼痛、出血、感染、皮下氣腫等情況，且患者生活不便。微管操作法具有安全、簡便、無損傷、無痛苦、可隨身攜帶等優(yōu)點，對氣胸患者尤其適用，也適用于漏出性胸腔積液和蛋白含量少的滲出性胸腔積液，但對血胸、膿胸、開胸手術(shù)后患者應禁用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.26.046

山東 250101 濟南鋼鐵集團總公司職工總醫(yī)院外一科 （王文）濟南鋼鐵集團總公司職工總醫(yī)院外二科 （李秀會） 濟南鋼鐵集團總公司職工總醫(yī)院護理部 （丁文文）