術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療體會(huì)

林海中 楊曉遼

術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療體會(huì)

林海中 楊曉遼

目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的特點(diǎn)。方法 回顧分析河南省唐河縣人民醫(yī)院自1999年以來(lái)收治的36例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床表現(xiàn)及診治情況。結(jié)果 以腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主導(dǎo)的非手術(shù)治療33例，全部治愈。手術(shù)治療3例，腸外瘺1例，再梗阻2例。結(jié)論 術(shù)后早期炎性腸梗阻大多發(fā)生在術(shù)后1～2周，具有特殊的病理、生理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，既有機(jī)械因素，又有動(dòng)力障礙，但無(wú)絞窄情況。大多無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療，早期手術(shù)易發(fā)生腸瘺、再次梗阻等并發(fā)癥。

腸梗阻；手術(shù)；營(yíng)養(yǎng)支持

1 資料與方法

1.1 一般資料 河南省唐河縣人民醫(yī)院自1999年以來(lái)收治的36例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者，男28例，女8例；年齡16～72歲，平均（42±2）歲。包括上消化道潰瘍穿孔、闌尾穿孔，腸破裂等感染性手術(shù)21例；膽道再次手術(shù)后8例；胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后3例；直腸癌、胃癌根治術(shù)后各2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 梗阻出現(xiàn)在術(shù)后3～7d 3例，7～10d 28例，10～15d 5例。100%存在腹脹，6例嘔吐，21例肛門(mén)停止排氣排便。體檢大多腹肌不緊張，但有柔韌感，腸鳴音減弱28例，均沒(méi)發(fā)現(xiàn)有腸型及蠕動(dòng)波。B超及CT顯示腸壁增厚和腸間積液32例，腹部X線檢查大多發(fā)現(xiàn)有氣液平面。其中合并不同程度的低蛋白血癥19例，貧血17例，電解質(zhì)紊亂27例。

1.3 治療方法 非手術(shù)治療33例：全中心靜脈營(yíng)養(yǎng)22例，周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)11例；禁食5～21d，平均（9±1）d。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素16例[量0.25mg/h泵入，5～12d，平均（7±1）d]；應(yīng)用地塞米松31例（量30mg/24h,靜脈滴注)。全部進(jìn)行胃腸減壓。應(yīng)用大承氣湯26例。全部應(yīng)用三代頭孢菌素抗感染。手術(shù)治療3例：腸粘連松解2例，腸部分切除1例。

2 結(jié)果

非手術(shù)治療33例全部治愈，住院12～32d，平均（12±1）d。手術(shù)組1例在二次術(shù)后第4d出現(xiàn)腸瘺，2例分別術(shù)后6、10d再次出現(xiàn)梗阻癥狀。雖最終經(jīng)保守治療治愈，但住院天數(shù)平均增加（26±2）d。

3 討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指腹部手術(shù)后早期（1～2周）發(fā)生的除因腸麻痹以及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等機(jī)械性因素造成外的，因手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，尤其是再次手術(shù)病例，剝離后漿肌層的炎性滲出致腸袢相互粘連等所致的一種特殊類型的腸梗阻，但并不是一種新型的腸梗阻，僅僅是為了突出其特點(diǎn)及更加準(zhǔn)確地進(jìn)行治療，黎介壽教授特稱之為“術(shù)后早期炎性腸梗阻”，約占術(shù)后早期腸梗阻的90%[1]。這類腸梗阻既有機(jī)械因素，又有動(dòng)力障礙，其突出特征是無(wú)較窄情況，大多無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)后早期腹腔的炎癥反應(yīng)是造成此類腸梗阻的最主要病理生理改變，粘連的存在是造成梗阻的根本原因。細(xì)菌感染、局部血運(yùn)障礙、異物存留、理化刺激等均可造成腹膜損傷，導(dǎo)致炎性滲出，滲出液中纖維蛋白質(zhì)的析出可以產(chǎn)生纖維粘連，但早期的粘連多為炎性粘連，經(jīng)正確及時(shí)處理大多可以完全吸收，炎性粘連控制后梗阻癥狀隨之解除。手術(shù)治療尤其是早期手術(shù)治療不僅不能解除梗阻，反而可以加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸外瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床表現(xiàn)有其特殊性：（1）多發(fā)生在術(shù)后早期1～2周；（2）梗阻多為非完全性，腹脹重而腹痛、嘔吐輕；（3）多發(fā)生在腹部感染性手術(shù)或再次手術(shù)后；（4）體檢時(shí)腹部很少能見(jiàn)到腸型和蠕動(dòng)波，觸診有深壓痛、柔韌感而無(wú)肌緊張，叩診多為實(shí)音，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失，聽(tīng)不到金屬音和高調(diào)的氣過(guò)水聲；（5）腹部B超和CT檢查多提示腸壁增厚，腸袢間有積液現(xiàn)象；腹部X線平片可見(jiàn)多個(gè)氣液平面；（6）若手術(shù)探查多表現(xiàn)為廣泛的粘連而艱難發(fā)現(xiàn)明確的梗阻部位。

術(shù)后早期炎性腸梗阻絕非等同于術(shù)后早期腸梗阻，僅是術(shù)后早期腸梗阻的一部分特殊類型。并非發(fā)生在術(shù)后早期的腸梗阻均為炎性腸梗阻，術(shù)后早期腸梗阻既可以是炎性梗阻，也可以由腸麻痹、腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等引起。因此臨床上需要與下列腸梗阻相鑒別。

（1）麻痹性腸梗阻：術(shù)后早期的麻痹性腸梗阻也叫腸麻痹，是腹部手術(shù)后腹脹的主要原因，也主要發(fā)生在術(shù)后早期。原因包括手術(shù)刺激、麻醉影響、炎癥反應(yīng)、疼痛反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂等。臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性腹脹而無(wú)腹痛，無(wú)排氣排便也無(wú)嘔吐，X線表現(xiàn)為全腹脹氣而少氣液平面，腸蠕動(dòng)減弱或消失。治療上麻痹性腸梗阻多具自限性，一旦產(chǎn)生腸麻痹的原因解除，腸梗阻癥狀也逐漸隨之緩解。

（2）機(jī)械性和血運(yùn)性腸梗阻：術(shù)后早期也可以出現(xiàn)機(jī)械或血運(yùn)性腸梗阻，梗阻原因多于手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)，如腸吻合口的狹窄或梗阻；引流管對(duì)腸管的壓迫；腹腔裂隙關(guān)閉不嚴(yán)而導(dǎo)致的內(nèi)疝及少見(jiàn)的腸管還納不當(dāng)導(dǎo)致腸扭轉(zhuǎn)等。這些腸梗阻也發(fā)生在術(shù)后早期，并且來(lái)勢(shì)兇猛，病情在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)加重或惡化，多需急診再次手術(shù)治療。

（3）粘連性腸梗阻：粘連性腸梗阻是手術(shù)后腹腔纖維素性粘連導(dǎo)致腸管成角、索帶壓迫等所致的腸梗阻。可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，雖然病因與炎性腸梗阻相似，但他們的病理變化不同，前者是纖維粘連，后者是炎性粘連。臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉四大癥候群，有發(fā)展為絞窄性腸梗阻的可能，雖然有相當(dāng)一部分可以經(jīng)保守治療而緩解，但有較高的復(fù)發(fā)率，大多數(shù)最終仍需要再次手術(shù)治療。

對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療在堅(jiān)持“嚴(yán)密觀察，耐心等待”方針指導(dǎo)下進(jìn)行非手術(shù)治療的綜合治療[3]。措施包括禁食、胃腸減壓和糾正內(nèi)態(tài)紊亂、及早應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和糖皮質(zhì)激素、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等，尤其要重視腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。由于炎性腸梗阻是發(fā)生在腹部手術(shù)后早期，在原發(fā)疾病及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人身體的影響還沒(méi)有恢復(fù)的基礎(chǔ)上又產(chǎn)生了新的損傷，因此大多病程較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。國(guó)外統(tǒng)計(jì)為17d，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)最長(zhǎng)為58d，一般為13d。本組最長(zhǎng)達(dá)21d，平均（12±1）d。營(yíng)養(yǎng)支持不但是一種支持手段，使患者有條件等待病情的緩解，更是一種重要的治療措施。良好的營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕低蛋白血癥促進(jìn)腸壁水腫消退，使腸管早日恢復(fù)通暢。營(yíng)養(yǎng)支持要維持到患者正常飲食后才能逐漸停用。早期炎性腸梗阻的出現(xiàn)表明腸粘連和炎癥正處于較嚴(yán)重的階段，此時(shí)手術(shù)難度很大，不僅難以確定梗阻部位，手術(shù)時(shí)易導(dǎo)致腸管損傷，手術(shù)范圍擴(kuò)大，造成術(shù)后出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥，甚至再次發(fā)生腸梗阻，反而加重病情、延長(zhǎng)病程。

總之，要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后早期腸梗阻的認(rèn)識(shí)，注意與其他腸梗阻尤其是機(jī)械、血運(yùn)性腸梗阻相鑒別，既不因誤診而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，又可以避免盲目的手術(shù)而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

[1] 葉金芳，孟繼明，萬(wàn)相斌，等.術(shù)后早期炎性腸梗阻41例診治分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003（13）:137-138.

[2] 黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期腸梗阻的特征[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998（18）:387.

[3] 李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26（1）：38.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.020

河南 473400 河南省唐河縣人民醫(yī)院 （林海中 楊曉遼）