經(jīng)前路一期病灶清除鈦籠植骨加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核

翟 磊，王宇強(qiáng)，金海超，李 鶴，蘇學(xué)濤

經(jīng)前路一期病灶清除鈦籠植骨加內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核

翟 磊，王宇強(qiáng)，金海超，李 鶴，蘇學(xué)濤

目的 回顧性總結(jié)研究采用經(jīng)前路一期病灶清除、鈦籠植骨結(jié)合內(nèi)固定方法治療脊柱胸腰段結(jié)核的效果。方法 胸腰段脊柱結(jié)核患者21例，術(shù)前經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療后，采用經(jīng)前路一期病灶清除、鈦網(wǎng)植骨結(jié)合內(nèi)固定的術(shù)式治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療、營養(yǎng)支持、適當(dāng)功能鍛煉。定期隨訪觀察患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)(神經(jīng)癥狀、并發(fā)癥)的恢復(fù)情況等。結(jié)果 經(jīng)過平均19個月隨訪，21例患者脊柱結(jié)核均被治愈，無全身及局部復(fù)發(fā)，且術(shù)后疼痛消失，畸形明顯糾正，內(nèi)固定物無松動，植骨融合好，神經(jīng)癥狀明顯緩解，未見明顯手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)前路一期病灶清除鈦籠植骨結(jié)合內(nèi)固定是治療胸腰段結(jié)核的安全、有效的方法。

脊柱結(jié)核；鈦籠；內(nèi)固定

近年來，結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者占結(jié)核病總?cè)藬?shù)的3%，脊柱結(jié)核又占骨結(jié)核總?cè)藬?shù)的大約50%，其中胸腰椎發(fā)病率最高，且絕大多數(shù)累及多個椎體，同時破壞脊柱的前、中柱，導(dǎo)致椎體失穩(wěn)，進(jìn)一步產(chǎn)生后凸畸形或更為嚴(yán)重的脊髓受壓，非手術(shù)治療效果往往有限。隨著對脊柱結(jié)核病變的深入認(rèn)識、外科手術(shù)技術(shù)的提高以及內(nèi)固定器械的進(jìn)步，越來越多的脊柱結(jié)核患者通過手術(shù)取得了良好的療效[1-3]。2009-01至2013-12武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)前路一期病灶清除鈦籠植骨結(jié)合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核21例，效果較好。

1 對象與方法

1.1 對象 21例中，男11例，女10例，平均51.7歲(26～71歲)。其中胸椎6例，胸腰段13例，腰椎2例，均為1個椎間隙及相鄰2個椎體受累，無多節(jié)段及跳躍受累病例。臨床表現(xiàn)包括胸腰部主動及被動活動后疼痛、消瘦、乏力、午后低熱、胸腰椎后凸畸形、下肢麻木酸痛、肌力減退等。所有患者術(shù)前均完善X線、CT、MRI檢查。影像學(xué)結(jié)果顯示：所有患者椎間隙變窄、部分椎體侵蝕、后凸畸形，14例脊髓遭受壓迫，7例伴椎旁膿腫形成。術(shù)前Cobb角位26°～57°，F(xiàn)rankel脊髓神經(jīng)功能分級為C級4例，D級13例，E級4例。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率平均為37.6 mm/h(20～68 mm/h)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院前排除活動性肺結(jié)核及粟粒性肺結(jié)核，入院后前3 d連續(xù)行痰抗酸染色檢驗(yàn)，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核四聯(lián)藥物異煙肼(上海信宜，0.3 g/d,頓服)、利福平(沈陽紅旗，0.675 g/d,頓服)、吡嗪酰胺(上海醫(yī)藥，0.75 g/d,頓服)、乙胺丁醇(沈陽紅旗，0.75 g/d,頓服)治療3～4周，同時積極給予高熱量、高蛋白、易消化營養(yǎng)支持治療3～4周。對重度貧血及營養(yǎng)不良患者通過輸入懸浮紅細(xì)胞血、白蛋白及血漿等予以治療。

1.3 手術(shù)方式 采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉，體位側(cè)臥呈60°。麻醉插管時避免因體位改變使神經(jīng)癥狀突然加重。胸腰段結(jié)核從病變嚴(yán)重側(cè)入路，作胸腰聯(lián)合切口(類似腎切口)，必要時切除第11、12肋骨，切斷膈肌附著部，將腎推向前方，顯示椎旁膿腫，完成切口暴露后，結(jié)扎切斷相應(yīng)節(jié)段胸或腰橫動脈，徹底清除椎旁膿腫，死骨，椎間病變組織，直至正常椎體，顯露椎管，徹底減壓。適當(dāng)矯正脊柱后凸畸形，選擇合適鈦籠，測量相鄰正常椎體間高度，將自體肋骨松質(zhì)骨去除軟組織后剪成碎屑，打壓置入鈦籠中，植入椎體間，最后在椎體側(cè)前方用釘棒行內(nèi)固定。病灶去除部位及植骨區(qū)撒入異煙肼注射液(上海信宜)1 g,術(shù)中輸血400～1200 ml。充分止血后逐層關(guān)閉，胸腔內(nèi)置入引流管，接負(fù)壓引流瓶。

術(shù)中如出現(xiàn)胸膜破裂，應(yīng)及時予以修補(bǔ)。術(shù)后如出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度低，應(yīng)拍X線片或CT以排除氣胸、肺不張以及深靜脈血栓，必要時進(jìn)行穿刺抽氣或胸腔閉式引流。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，12 d拆線，頭頸胸支具固定者可早期下床活動。本組研究術(shù)后均繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個月，每月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率1次，密切注意藥物的毒性反應(yīng)[3-7]。以后酌情延至3個月1次，手術(shù)后每3個月隨訪1次，并攝X線片對比觀察，1年后每半年復(fù)查1次(包括攝片)。

1.5 病灶治愈標(biāo)準(zhǔn) (1)癥狀、體溫和紅細(xì)胞沉降率正常，疼痛消失及竇道愈合；(2)影像學(xué)檢查膿腫消失或鈣化，死骨吸收或替代；(3)脊柱矯形后無丟失，移植骨與植骨床形成骨橋；(4)恢復(fù)正常生活和工作6個月，仍能保持以上標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過術(shù)前的臥床制動和化療，15例患者腰部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，6例患者神經(jīng)麻木、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，7例紅細(xì)胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。手術(shù)時間 130～350 min，平均(180±10) min，術(shù)中出血 460～2200 ml，平均(770±10) ml，所有患者術(shù)后無呼吸衰竭、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，切口均一期愈合。隨訪時間10～36個月，平均19個月。術(shù)后半年結(jié)核無復(fù)發(fā)，紅細(xì)胞沉降率降至正常范圍。

術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均有所恢復(fù)，F(xiàn)rankel分級為D級2例，E級7例。術(shù)后后凸Cobb角糾正為21.5°～44.7°，平均28.9°，經(jīng)X線、CT檢查，見鈦籠及內(nèi)固定位置滿意，鈦籠無傾倒、內(nèi)固定無松動拔出，脊柱畸形矯正滿意；植骨區(qū)骨性融合平均時間為4個月，隨訪過程中Cobb角丟失平均<2°(圖1)。

圖1 胸腰椎結(jié)核患者術(shù)前術(shù)后影像(患者，女，41歲)

A.術(shù)前X線片示T12/L1椎間隙變窄；B.術(shù)前CT示椎體破壞，死骨形成，病變組織侵入椎管；C,D.術(shù)前MRI示T12、L1椎體骨質(zhì)破壞，T12/L1椎間隙變窄，病變組織侵入椎管；E，F(xiàn).前路病灶清除鈦籠植骨內(nèi)固定術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好

3 討 論

3.1 治療原則 結(jié)核桿菌導(dǎo)致椎體骨質(zhì)損壞，由于椎骨的侵蝕塌陷、結(jié)核性膿液積聚于椎管和椎管內(nèi)、肉芽組織形成等原因均可累及脊髓神經(jīng)，從而導(dǎo)致截癱。本病多繼發(fā)于肺結(jié)核。病變多見于胸椎，以T10～T12與腰椎最為多見。并非所有脊柱結(jié)核患者都需要手術(shù)治療，脊柱結(jié)核是否需要手術(shù)應(yīng)考慮以下方面：病灶破壞程度、脊柱畸形及穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、非手術(shù)治療效果等。對于診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形、沒有脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)功能受損、對抗結(jié)核藥物敏感的病例，可采取非手術(shù)治療。但由于早期癥狀特異性不強(qiáng)，部分患者就診時往往出現(xiàn)典型病理改變：椎間隙狹窄、椎體塌陷、死骨形成、椎旁冷膿腫等，部分嚴(yán)重患者會導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，或產(chǎn)生神經(jīng)脊髓功能障礙，此時單純采用藥物治療效果并不理想[8-10]。對這類患者可通過術(shù)前正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，然后行手術(shù)治療，可達(dá)到徹底清除病灶、充分減壓、重建并維持脊柱穩(wěn)定性。本組患者經(jīng)過術(shù)前制動，應(yīng)用抗結(jié)核四聯(lián)藥物以及營養(yǎng)支持治療，15例腰部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，6例神經(jīng)麻木、疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，7例紅細(xì)胞沉降率降至正常，11例降至40 mm/min以下。

3.2 手術(shù)指征 (1)嚴(yán)重的或漸進(jìn)加重的后凸畸形；(2)椎體破壞繼發(fā)脊柱不穩(wěn)；(3)脊柱結(jié)核合并截癱Frankel分級A或B級；(4)不完全截癱經(jīng)Frankel分級C或D級者，CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤，盡早手術(shù)；致壓物為膿腫者、抗結(jié)核治療1個月后無緩解者則手術(shù)治療；(5)患者局部疼痛劇烈，不能下地行走，常規(guī)止痛藥物無效；(6)膿腫不作為手術(shù)絕對指征，絕大多數(shù)膿腫可通過抗結(jié)核治療吸收，除非膿腫引起劇烈疼痛或髖關(guān)節(jié)屈曲，這種情況下，可CT引導(dǎo)下置管引流；(7)抗結(jié)核治療效果差[10]。

3.3 手術(shù)時機(jī) 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)的選擇對于疾病的術(shù)后轉(zhuǎn)歸非常關(guān)鍵，一般認(rèn)為術(shù)前應(yīng)以經(jīng)典四聯(lián)抗結(jié)核方案規(guī)范抗結(jié)核治療 2～4周，待患者結(jié)核中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)(如盜汗減輕，食欲好轉(zhuǎn)，紅細(xì)胞沉降率降低等)，再選擇合適的手術(shù)方案。對重度貧血及營養(yǎng)不良患者術(shù)前治療可適當(dāng)延長，必要時輸入懸浮紅細(xì)胞、白蛋白及血漿等予以糾正；對于有巨大膿腫或者神經(jīng)脊髓功能障礙短期加重者，可縮短化療時間，提前手術(shù)，不一定必須等到紅細(xì)胞沉降率正常才手術(shù)，以免耽誤最佳手術(shù)時機(jī)。

3.4 手術(shù)入路 脊柱結(jié)核常用手術(shù)入路有前路、后路及前后聯(lián)合入路，前路手術(shù)解剖較后路復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，對于長節(jié)段的和上胸椎的手術(shù)操作以及內(nèi)固定物的植入較后路困難；后路手術(shù)顯露不如前路暴露病變椎體清晰；聯(lián)合入路創(chuàng)傷較之前兩種都大，術(shù)中需要變換體位，手術(shù)時間長。本組患者筆者考慮到脊柱結(jié)核多發(fā)生于前中柱，病變對前、中柱穩(wěn)定性影響最明顯，手術(shù)不僅需要顯露清晰，方便徹底清除病灶，解除脊髓及神經(jīng)根來源于前方的壓迫，而且需要盡可能保留正常椎體的完整性，方便通過直接撐開恢復(fù)椎體高度，達(dá)到矯正后凸畸形，故筆者選擇經(jīng)前路一期病灶清除、植骨融合結(jié)合前路內(nèi)固定術(shù)[11,12]。

3.5 內(nèi)固定 對于需手術(shù)的患者，強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定的應(yīng)用，可保證手術(shù)中徹底清除病灶(病灶可能不一定需徹底清除，但一旦已經(jīng)選擇了手術(shù)，宜盡量徹底清除病灶)，保證充分減壓，有助于矯正畸形或避免畸形進(jìn)一步發(fā)展、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)骨融合及患者康復(fù)[13]。對金屬內(nèi)植物的感染問題，Oga等[14]研究表明，結(jié)核桿菌在金屬內(nèi)固定物表面的黏附作用要弱于金黃色葡萄球菌，其形成的生物膜不明顯，而且生物膜對抗結(jié)核藥物的屏障作用小。Yilmaz等[15]研究表明，采用前路金屬內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核并不增加術(shù)后感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險。對于內(nèi)固定材料的選擇，鈦籠有良好的生物相容性和力學(xué)屬性，內(nèi)置長度可根據(jù)手術(shù)中病灶清除范圍以及正常椎體高度適當(dāng)截取，植骨顆?？赏ㄟ^鈦籠網(wǎng)眼與骨床融合，減少術(shù)后矯正角度的偏移及前路鋼板所受到的剪切力[16]。本組隨訪發(fā)現(xiàn)，內(nèi)置物鋼板、鈦籠位置好，椎體間植骨均融合，說明此內(nèi)固定方式安全、有效。再者，考慮到內(nèi)固定及植骨融合后造成脊柱應(yīng)力改變，進(jìn)而使鄰近椎間盤及椎體負(fù)荷增加，導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變，因此我們應(yīng)盡量采用短節(jié)段固定術(shù)式，術(shù)后避免胸腰部過度負(fù)重。

前路手術(shù)病灶清除徹底，椎管減壓充分，椎間鈦籠植骨融合可靠，恢復(fù)椎體高度并矯正脊柱后凸畸形滿意，因此經(jīng)前路一期病灶清除鈦籠植骨結(jié)合內(nèi)固定是治療胸腰段結(jié)核的安全、有效的方法。但與后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相比，因?yàn)槿匀狈﹂L期大樣本量的前瞻性研究，確實(shí)療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

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(2015-01-04收稿 2015-03-24修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis

ZHAI Lei，WANG Yuqiang，JIN Haichao，LI He，and SU Xuetao.

Department of Orthopaedic Surgery, the Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Forces, Tianjin 300162, China

Objective To study the effect of one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation in treating thoracolumbar spinal tuberculosis. Methods All the 21 patients with thoracolumbar spinal tuberculosis were treated by standard anti-tuberculosis therapy before operation. Then one stage, anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation was implemented, anti-tuberculosis treatment and functional exercise were continued. Postoperative lumbar back pain degree, recovery, neurological symptoms, complications in all patients were observed. Results After an average of 19 months follow-up,21 patients with spinal tuberculosis were cured, no systemic and local recurrence, back pain disappears, spinal deformity corrected effectively, no loosening of internal fixation, bone graft fused well, neurologic symptoms eased significantly, and no obvious complications. Conclusions Anterior debridement, titanium cage fusion with bone grafting combined with internal fixation for primary surgical management is an effective and safe method in treating thoracolumbar spinal tuberculosis.

spinal tuberculosis; titanium cage; internal fixation

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院種子基金(FYQ201456)

翟 磊，博士在讀，主治醫(yī)師，E-mail:jstzzl2000@aliyun.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科中心脊柱科

蘇學(xué)濤，E-mail: jstzzl2000@aliyun.com

R687.3