精神藥物所致口吃的識(shí)別與處理

付云婕

山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東臨沂 276005

口吃是精神藥物罕見(jiàn)的不良反應(yīng)，為了提高臨床醫(yī)師對(duì)精神藥物所致口吃的認(rèn)識(shí)，利用“PubMed”系統(tǒng)，以“Antipsycotic”“Antidepressant”“ Stuttering”“Side effect”等主題詞進(jìn)行檢索，同時(shí)，利用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，以“精神藥物”“口吃”“不良反應(yīng)”等主題詞進(jìn)行檢索，對(duì)1981 年1 月～2013 年6 月間公開(kāi)發(fā)行的醫(yī)藥期刊上有關(guān)精神藥物所致口吃的病例報(bào)道及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，對(duì)口吃的定義與分類、精神藥物所致口吃的診斷、引起口吃的精神藥物、發(fā)病機(jī)制及處理等進(jìn)行綜述。

1 口吃的定義及分類

根據(jù)DSM-IV 分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)，口吃是一種語(yǔ)言流暢性和節(jié)奏方面的障礙，以語(yǔ)音或音節(jié)重復(fù)，語(yǔ)音拖長(zhǎng)，感嘆聲， 詞句破裂，有聲或無(wú)聲的阻斷期，表達(dá)困難，講話時(shí)身體過(guò)分緊張，以及單音節(jié)詞的重復(fù)等頻繁出現(xiàn)為特征。

口吃可分為習(xí)得性口吃和獲得性（神經(jīng)源性）口吃兩類。習(xí)得性口吃多起病于兒童期或青少年期，病程呈漸進(jìn)性，是一種不良的語(yǔ)言習(xí)慣，受心理因素的影響較大，包括因模仿他人說(shuō)話結(jié)巴而致的口吃，其臨床特點(diǎn)為在發(fā)開(kāi)始的音節(jié)和詞匯時(shí)尤為困難（表現(xiàn)為重復(fù)或阻滯等）[1]。這種口吃癥既不是發(fā)音器官的疾病，也不存在大腦“言語(yǔ)區(qū)”的病理?yè)p害。獲得性（神經(jīng)源性）口吃可起病于任何年齡階段，其起病突然，伴有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤等腦器質(zhì)性損害的癥狀與體征[2]。與習(xí)得性口吃不同，其很少在發(fā)開(kāi)始的音節(jié)和詞匯時(shí)存在障礙[2]。

2 精神藥物所致口吃的診斷

精神藥物所致口吃，大多具有獲得性口吃的特點(diǎn)，但既往有口吃的患者，也可表現(xiàn)出習(xí)得性口吃的特點(diǎn)[3]。在應(yīng)用精神藥物后出現(xiàn)口吃，且能夠排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、抽動(dòng)障礙和精神病性言語(yǔ)零亂所致的口吃，通過(guò)減藥或停藥后口吃消失，再次給予原藥物口吃又重新出現(xiàn)，可以診斷為精神藥物所致口吃。

3 精神藥物所致口吃

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 吩噻嗪類抗精神病藥物 Nernberg HG 等[4]報(bào)道1 例患者在應(yīng)用三氟拉嗪、氯丙嗪時(shí)出現(xiàn)口吃，應(yīng)用抗膽堿能藥物苯托品治療無(wú)效。Alder L等[5]報(bào)道2 例吩噻嗪類藥物奮乃靜和氯丙嗪引起的口吃，由于這2 例患者均伴發(fā)靜坐不能， 故加用普萘洛爾治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2 例患者的口吃及靜坐不能均消失，停用普萘洛爾治療后，口吃與靜坐不能又同時(shí)復(fù)現(xiàn)。Margetic B 等[6]報(bào)道左美丙嗪致口吃1 例。苗德忠[7]報(bào)道氯丙嗪引起嚴(yán)重口吃3 例，其中男2 例，女1 例，年齡28 ～32 歲，分別在應(yīng)用氯丙嗪200mg/d、400mg/d、650mg/d 時(shí)出現(xiàn)口吃，肌注東莨菪堿或口服苯海索后口吃漸消失。

3.1.2 氯氮平氯氮平 所致口吃國(guó)外已有20 余例報(bào)道[8-16]，有3 例報(bào)道氯氮平所致口吃與癲癇發(fā)作或運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，Supprian T 等[8]報(bào)道1 例49 歲女性患者應(yīng)用氯氮平700mg/d 時(shí)出現(xiàn)口吃，在750mg/d 時(shí)出現(xiàn)全面性癲癇發(fā)作，腦電圖出現(xiàn)棘波，應(yīng)用丙戊酸鈉治療，口吃恢復(fù)后，應(yīng)用氯氮平600mg/d 治療，未見(jiàn)口吃復(fù)發(fā)。Duggal HS 等[9]報(bào)道1 例28 歲的男性患者應(yīng)用氯氮平300mg/d 時(shí)出現(xiàn)口吃，在450mg/d 時(shí)出現(xiàn)全面性癲癇發(fā)作，氯氮平劑量減至200mg/d 時(shí)口吃消失，后加用丙戊酸鈉治療。Begum M[10]報(bào)道1 例氯氮平引起口吃伴有面部抽搐和肌陣攣發(fā)作。氯氮平所致口吃多數(shù)報(bào)道為劑量依賴性的，劑量大時(shí)出現(xiàn)，減量后消失[11，12，15，16]。哈力等[17]報(bào)道1 例女性精神分裂癥患者在服用小劑量氯氮平時(shí)出現(xiàn)口吃，增加劑量后口吃消失。當(dāng)氯氮平用量達(dá)到150mg/d 時(shí)出現(xiàn)口吃，表現(xiàn)為患者在發(fā)開(kāi)始的音節(jié)和詞匯時(shí)尤為困難，并有重復(fù)現(xiàn)象。2周后，氯氮平增至275mg/d，口吃癥狀減輕，僅留有個(gè)別詞語(yǔ)重復(fù)，又2 周后口吃癥狀基本消失。

3.1.3 利培酮 Yadav DS[18]和Lee HJ[19]等分別報(bào)道1 例利培酮所致口吃。

3.1.4 阿立哌唑 Rocha FF[20]報(bào)道1 例阿立哌唑所致口吃，應(yīng)用利培酮治療有效。

3.1.5 奧氮平 Br KJ 等[21]調(diào)查了3 年門(mén)診患者（每年800 例）和住院患者（每年1300 例）應(yīng)用抗精神病藥物治療所致口吃的發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有7例精神藥物所致口吃，其中6 例與奧氮平有關(guān)，1 例與氯氮平有關(guān)。在開(kāi)始應(yīng)用藥物治療2 ～21d 后出現(xiàn)，停藥2 ～5d 后恢復(fù)。

3.2 心境穩(wěn)定劑

3.2.1 碳酸鋰 Sabillo S 等[22]報(bào)道1 例86 歲癡呆、癲癇發(fā)作及雙相障礙的女性患者，服用碳酸鋰治療，一天患者抱怨出現(xiàn)口吃，不能說(shuō)一句完整的話及唱歌。直至3 個(gè)月后進(jìn)行血鋰濃度檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血鋰濃度為2.0mmol/L（0.6 ～1.2mmol/L)，停用碳酸鋰，2 周后，口吃恢復(fù)。Gulack BC 等[23]報(bào)道1 例10歲的男孩因習(xí)得性口吃、雙相障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙而入院治療，應(yīng)用碳酸鋰150mg/d 治療，當(dāng)增至900mg，每日2 次時(shí)，雙相障礙控制良好，但口吃惡化，當(dāng)碳酸鋰劑量減至600mg 早晨，900mg 晚服時(shí)，口吃嚴(yán)重程度又恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)。在此期間，其他藥物無(wú)變化，在基線時(shí)血鋰濃度為0.62mEq/L，在口吃嚴(yán)重惡化時(shí)1.24 mEq/L，減量后血鋰濃度恢復(fù)至0.64mEq/L。Netski AL 等[24]也報(bào)道1 例碳酸鋰引起口吃惡化。汪春運(yùn)[25]報(bào)道1 例28 歲的男性抑郁癥患者，既往曾應(yīng)用丙咪嗪、米氮平合并碳酸鋰0.5mg，2 次/d 治療，除出現(xiàn)手抖、反應(yīng)較遲鈍以外，還伴有口吃，目前服艾司斯酞普蘭（百適可）5mg早，10mg 晚，碳酸鋰0.25mg，2 次/d。手抖消失，反應(yīng)遲鈍減輕，但仍有口吃。鋰劑量較低時(shí)口吃比高劑量時(shí)輕?；颊呒韧鶡o(wú)口吃病史，家族也沒(méi)有這種遺傳。

3.2.2 雙丙戊酸鈉 Aukst-Margeti B 等[26]報(bào)道雙丙戊酸鈉引起口吃1 例。

3.2.3 加巴噴丁 Nissani M 等[27]報(bào)道加巴噴丁引起口吃1 例。

3.2.4 苯妥英鈉 Ekici MA 等[28]報(bào)道苯妥英致口吃1 例。

3.3 抗抑郁劑

3.3.1 去甲丙咪嗪 Masand P[29]報(bào)道去甲丙咪嗪引起口吃及下頜陣攣。

3.3.2 氟西汀 已有氟西汀引起口吃的報(bào)道[30-31]。

3.3.3 舍曲林舍 曲林引起口吃已有報(bào)道[32-33]。McCall WV[33]所報(bào)道的1 例口吃和靜坐不能同時(shí)存在，并推測(cè)這兩種癥狀相關(guān)聯(lián)。

3.3.4 安非他酮 Fetterolf F 等[34]報(bào)道1 例女性抑郁癥患者應(yīng)用安非他酮后出現(xiàn)口吃。

3.4 抗焦慮藥

Elliott RL 等[35]報(bào)道在雙盲安慰劑對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，阿普唑侖致口吃1 例。

4 精神藥物所致口吃的病理機(jī)制

精神藥物所致口吃的病理機(jī)制尚未完全闡明，可能與多種機(jī)制有關(guān)。

4.1 膽堿能機(jī)制

有學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用擬膽堿能藥物甲氨酰甲基膽堿治療精神藥物所致口吃2 例取得顯著療效[3]。提示三環(huán)類抗抑郁劑引起的口吃可能與其抗毒蕈堿能作用有關(guān)[5]。

4.2 多巴胺能機(jī)制

研究發(fā)現(xiàn)引起口吃的抗精神病藥物多為低效價(jià)藥物，具有抗毒蕈堿能活性，而很多應(yīng)用抗精神病藥物治療的患者也在同時(shí)應(yīng)用抗膽堿能藥物，提示DA/乙酰膽堿平衡問(wèn)題是精神藥物既可治療也可導(dǎo)致口吃的機(jī)制[36]。

4.3 去甲腎上腺素能機(jī)制

研究表明，精神藥物在引起口吃的同時(shí)，也可伴發(fā)靜坐不能，應(yīng)用普萘洛爾治療可使口吃和靜坐不能同時(shí)緩解[5]。提示去甲腎上腺素能機(jī)制在精神藥物所致口吃中具有一定的作用。

4.4 5-羥色胺（5-HT）能機(jī)制

Hamilton MS 等[37]認(rèn)為選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）使體內(nèi)5-HT 濃度升高，而5-HT 濃度升高可通過(guò)影響黑質(zhì)-紋狀體DA 能通路的功能導(dǎo)致靜坐不能，這也是引起口吃的機(jī)制，提示藥物引起口吃可能涉及5-HT 能機(jī)制。

4.5 抑制腺苷酸環(huán)化酶

碳酸鋰抑制腺苷酸環(huán)化酶，使三磷酸腺苷不能轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷，從而抑制相關(guān)代謝。在輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，環(huán)磷酸腺苷不足可引起口吃；在小腦，環(huán)磷酸腺苷不足可引起構(gòu)音障礙（卷大舌頭）[25]。

5 精神藥物所致口吃的處理

精神藥物所致口吃多與劑量有關(guān)，一般在停藥或減少藥量后可以減輕或消失。如果伴有癲癇發(fā)作或腦電圖明顯異常，可以加用抗癲癇藥物如丙戊酸鈉治療[16]；伴有靜坐不能者可以給予普萘洛爾治療[5]；伴有其他錐體外系癥狀者可給予四苯嗪（tetrabenazine）、苯海索等藥物治療[7，16]。由于口吃可引起患者可恥感，使患者逃避與外界的言語(yǔ)交流，心理社會(huì)支持非常重要，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)可進(jìn)行言語(yǔ)流暢性訓(xùn)練。

6 小結(jié)

口吃與精神藥物的關(guān)系較為復(fù)雜，口吃是精神藥物的罕見(jiàn)不良反應(yīng)，但許多精神藥物本身又可治療口吃。精神藥物所致口吃的病理機(jī)制尚未闡明，可能涉及膽堿能機(jī)制、DA 能機(jī)制、NE 能機(jī)制、5-HT能機(jī)制及抑制腺苷酸環(huán)化酶等。一般在停藥或減少藥量后口吃可以減輕或消失，伴有其他癥狀者可加用相應(yīng)藥物治療，心理社會(huì)支持非常重要，必要時(shí)可進(jìn)行言語(yǔ)流暢性訓(xùn)練。臨床上在應(yīng)用精神藥物時(shí)，應(yīng)想到其引起口吃的可能性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

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