對(duì)維持性血液透析患者予健康教育的現(xiàn)狀及對(duì)策

董 娟綜述，樊 蓉審校

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對(duì)維持性血液透析患者予健康教育的現(xiàn)狀及對(duì)策

董 娟綜述，樊 蓉審校

本文對(duì)維持性血液透析的終末期腎臟病患者予健康教育的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。通過健康教育改善患者對(duì)疾病及治療知識(shí)的缺乏，提高患者的治療依從性從而改善患者的預(yù)后。

血液透析；護(hù)理；健康教育

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，透析患者的壽命不斷延長(zhǎng)，長(zhǎng)期透析帶來的并發(fā)癥也越來越多，嚴(yán)重影響患者的治療及相關(guān)的生活質(zhì)量。有效的護(hù)理健康教育，可以提高患者對(duì)透析的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療依從性，同時(shí)也增加患者的自我照護(hù)能力，有利于生活質(zhì)量的提高［1?2］。而臨床實(shí)踐中健康教育缺乏規(guī)范性的操作指南或共識(shí)，結(jié)果評(píng)價(jià)又存在滯后性，再者醫(yī)護(hù)人力資源的限制，健康教育實(shí)際效果參差不齊，甚至事倍功半。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外終末期腎臟病患者維持性血液透析的健康教育現(xiàn)狀、進(jìn)展及對(duì)策進(jìn)行綜述如下。

1 血液透析患者健康教育的重要性

截至2012年末，我國(guó)約有維持性血液透析患者27萬。每周2～3次，每次4 h的血液透析無疑對(duì)尿毒癥患者及其家屬的日常生活帶來影響，加上嚴(yán)格的飲食限制、生活自理能力的下降、社會(huì)心理的改變，血液透析患者更容易患有焦慮，抑郁等心理問題，導(dǎo)致患者治療依從性差，治療效果每況愈下，住院率和死亡率升高［3］。作為一種慢性病，需要患者積極、主動(dòng)、合理地配合，才能預(yù)防與透析相關(guān)的急慢性并發(fā)癥，提高治療效果及生活質(zhì)量。因此，維持性血液透析患者需要一種有治療意義的規(guī)范合理的持續(xù)性健康教育項(xiàng)目。世界衛(wèi)生組織1996年提出“治療性患者教育（therapeutic patients education，TPE）”的概念，它作為幫助慢性疾病患者持續(xù)獲得疾病相關(guān)管理技能的可靠途徑，涵蓋了心理支持、入院指導(dǎo)、治療策略、自我照護(hù)、自我疏導(dǎo)及其他健康或疾病相關(guān)的信息等內(nèi)容，幫助患者及其家屬理解并配合治療，從而維持甚至改善生活質(zhì)量。概括TPE的2個(gè)目標(biāo)就是∶改善依從性和生存質(zhì)量從而更好地管理帶病生活，更好地與健康照護(hù)者合作。前WHO官員Assal教授強(qiáng)調(diào)∶“慢性疾病的長(zhǎng)期教育被證明是應(yīng)對(duì)慢性病這一挑戰(zhàn)最成功的關(guān)鍵策略之一”。2011年Idier等［4］對(duì)血液透析患者TPE效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性回顧也證實(shí)了健康教育對(duì)維持性血液透析患者的積極意義。

2 血液透析健康教育的發(fā)展與現(xiàn)狀

21世紀(jì)以來，隨著我國(guó)維持性血液透析人口的迅速增長(zhǎng)，關(guān)于血液透析健康教育的研究也越來越多。內(nèi)容上從早期的心理疏通、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)到飲食指南、社會(huì)回歸，到現(xiàn)在以提高生活質(zhì)量為目標(biāo)的整體護(hù)理；理論模式上也從個(gè)體為中心的護(hù)理干預(yù)到規(guī)范化健康教育臨床路徑和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從舒適護(hù)理到注重人文關(guān)懷，從增加患者依從性到協(xié)議護(hù)理，再到授權(quán)教育以提高患者自我管理能力，護(hù)理理論和教育理念的發(fā)展不斷提高健康教育與管理的有效性。但在臨床實(shí)踐過程中，由于患者個(gè)體差異、教育方式、社會(huì)環(huán)境等問題，健康教育領(lǐng)域往往面對(duì)更多障礙挫折。研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者依從性差，特別是對(duì)飲食及液體控制的依從性更為明顯，約有46．3%的患者不依從液體攝入量限制［5］。國(guó)外也報(bào)道透析患者普遍存在治療非依從性，歐洲報(bào)道具飲食攝鉀和攝磷非依從性的患者分別占20%和12%［6］；Kugler等［7］對(duì)美國(guó)18家透析中心961名血透患者依從性進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示81．4%患者飲食控制困難，74．6%患者容量控制困難。許多研究都證實(shí)血液透析患者更容易經(jīng)歷焦慮抑郁等負(fù)性情緒，生活質(zhì)量也低于其他人群［8］。因?yàn)橐钟舻幕颊呒词箤?duì)自己的疾病有充分的認(rèn)識(shí)，也難以有動(dòng)力改變自己的行為；非依從性亦可能是患者抑郁或未能接受自己患病的一種表現(xiàn)，這種情況下專業(yè)的心理干預(yù)和社會(huì)支持更加重要，僅僅依賴護(hù)理人員可能勢(shì)單力薄。

3 血液透析健康教育的方式與途徑

本文以“血液透析”和“健康教育”為關(guān)鍵詞，檢索護(hù)理核心期刊上2009－2013年發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)共37篇，分析其健康教育途徑發(fā)現(xiàn)，使用較多的血液透析健康教育的方式有患者個(gè)體化指導(dǎo)（62%）、集體講座（58%）、宣傳材料（58%）、小組討論（31%）、隨訪（31%），其他還包括視頻錄音播放、動(dòng)作示范等。而評(píng)價(jià)指標(biāo)主要以并發(fā)癥發(fā)生率（42%）、依從性（42%）、患者滿意度（19%）、生活質(zhì)量（16%）、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（16%）、知識(shí)達(dá)標(biāo)率（16%）等為主。大多數(shù)研究都以生理指標(biāo)結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而臨床實(shí)踐及研究認(rèn)為生理指標(biāo)聯(lián)合心理指標(biāo)對(duì)效果評(píng)價(jià)有更大的價(jià)值［4］。每種教育與評(píng)價(jià)方法都有其優(yōu)勢(shì)和局限性，郭盈等［9］對(duì)臨床路徑應(yīng)用效果的Meta分析認(rèn)為，按臨床路徑進(jìn)行健康教育效果優(yōu)于傳統(tǒng)教育方法，可提高健康教育效果及患者的遵醫(yī)依從性，降低透析并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。王新美［10］研究認(rèn)為，應(yīng)用健康信念模式干預(yù)能提高維持性血液透析患者的液體攝入依從性，改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。根據(jù)健康信念模式強(qiáng)調(diào)主觀心理過程對(duì)采取健康行為的主導(dǎo)作用，通常認(rèn)為五個(gè)認(rèn)知變量可能影響健康行為的采取∶感知到的易感性，感知到的嚴(yán)重性，感知到的益處，感知到的障礙及自我效能，它是人們接受勸導(dǎo)，改變不良行為，采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵。國(guó)外常用的健康教育方式還有跨理論模型等，它把個(gè)體行為看作一整體變化過程，分為意圖、理解、準(zhǔn)備、行動(dòng)、維持五個(gè)時(shí)期，以幫助理解人們接受一種新行為的不同階段。Welch等［11］和Ghaddar等［12］以跨理論模型及健康信念模型等方法改善血透患者液體依從性，效果顯著。Lingerfelt等［13］和鄺惠冰等［15］用一對(duì)一單人跟蹤法對(duì)患者進(jìn)行健康教育，認(rèn)為可提高患者知識(shí)掌握程度和自我管理能力，減少不良事件的發(fā)生。

4 治療性健康教育的內(nèi)容及項(xiàng)目的制定

維持性血液透析患者健康教育并不是選擇性護(hù)理項(xiàng)目，而應(yīng)該是一項(xiàng)有評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和效果評(píng)價(jià)的常規(guī)護(hù)理程序。秦潔等［15］對(duì)血液透析患者健康教育的內(nèi)容包括尿毒癥的癥狀、透析基本概念、透析充分性、血管通路對(duì)自我護(hù)理及透析并發(fā)癥等。Rebecca［16］提出，在開展一個(gè)健康教育項(xiàng)目時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該考慮以下內(nèi)容∶制定教育項(xiàng)目的預(yù)期目標(biāo)，與患者協(xié)商制定個(gè)體化計(jì)劃目標(biāo)，關(guān)注影響預(yù)后結(jié)果的相關(guān)因素，提供給患者能夠理解的教育材料，提供一個(gè)適合健康教育的硬件和軟件環(huán)境（特定的宣教室，適合的時(shí)間），樹立模范榜樣作用，用反饋方法（如開放式交談）評(píng)價(jià)效果，評(píng)估健康教育實(shí)施的障礙，鼓勵(lì)患者家屬或其他重要人員的參與。除此以外，有效的健康教育還需要考慮患者的實(shí)際接受情況，填鴨式的強(qiáng)迫性教育未必能達(dá)到預(yù)期效果。厲淑榮等［17］通過對(duì)10例透析患者的質(zhì)性訪談，發(fā)現(xiàn)影響治療依從性的3個(gè)主要因素有∶醫(yī)囑的可操作性；患者自身因素的影響，包括疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和以往的行為習(xí)慣；社會(huì)因素的影響，包括經(jīng)濟(jì)狀況、生活壓力、家人的關(guān)懷程度以及專業(yè)人員的監(jiān)督和指導(dǎo)。Knowles［18］指出一次宣教內(nèi)容需要患者記憶的內(nèi)容最好不超過5或6條，而最重要的內(nèi)容應(yīng)該在宣教的一開始或是最后提出；在講解某種措施方法時(shí)應(yīng)注意解釋其原理和與自身的相關(guān)性，這樣更容易引起患者的注意；其次要有一個(gè)放松的宣教環(huán)境，使患者敢于提問，增加溝通。在輔助材料上（不能僅僅依靠宣傳材料進(jìn)行宣教），除了書籍、宣傳冊(cè)和畫報(bào)等書面材料，還可以是視頻、音頻等多媒體材料，甚至可以利用網(wǎng)絡(luò)資源如建立公共教育站點(diǎn)、社交網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，讓患者及家屬獲得完整、準(zhǔn)確而簡(jiǎn)單易懂的相關(guān)專業(yè)知識(shí)。護(hù)理人員還要通過建立可信任的護(hù)患關(guān)系，讓患者參與到?jīng)Q策中，使其對(duì)自身狀況有一定自主性，鼓勵(lì)患者積極地參與到血液透析治療中來；Bayhakki等［19］提出護(hù)理人員還應(yīng)定期家訪，理解釋疑患者擔(dān)心的問題，支持患者多參與社會(huì)活動(dòng)，豐富精神生活?？傊委熜越】到逃?xiàng)目應(yīng)采取各種措施保證維持性血液透析患者健康教育的可及性及實(shí)用性。

5 重視透析前或誘導(dǎo)透析期的患者教育

大部分終末期腎臟病患者的首次透析是無計(jì)劃的，也就是在沒有長(zhǎng)期血管通路的情況下開始的。盡管部分患者有腎臟病的長(zhǎng)期隨訪，但并沒有意識(shí)也缺少途徑去接觸血液透析相關(guān)知識(shí)，甚至有些患者在首次就診時(shí)就已經(jīng)是慢性腎功能衰竭終末期。因此透析前的患者教育可以讓患者更好地了解自身病情及即將進(jìn)入的治療模式，減少患者對(duì)血液透析的陌生和恐懼感。Bradbury等［20］的研究表明，在終末期腎臟病前就接受過腎臟病護(hù)理的患者，在開始透析后120 d內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)要明顯低于那些沒有接受過腎臟病護(hù)理的患者；終末期腎臟病患者在開始透析前就接受與血液透析治療相關(guān)護(hù)理健康教育，可以改善患者預(yù)后。曾建好等［21］對(duì)首次透析患者健康教育模式需求進(jìn)行調(diào)查問卷，93．6%的患者認(rèn)為最佳教育時(shí)機(jī)在透析當(dāng)天，97．6%要求在內(nèi)瘺術(shù)前，100．0%患者要求在內(nèi)瘺術(shù)后進(jìn)行宣教，這3個(gè)時(shí)機(jī)患者求知欲強(qiáng)，學(xué)習(xí)積極性最高，吸收能力最強(qiáng)，可抓住這3個(gè)時(shí)間段及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。Saggi等［22］則認(rèn)為在血液透析前就應(yīng)采取干預(yù)措施，以降低急診透析時(shí)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括極大可能需要開始腎臟替代治療的患者，對(duì)其進(jìn)行血管保護(hù)與鍛煉等宣教，介紹包括腎臟替代治療模式的選擇（血透或腹透等）、早期建立透析血管通路等，在患者出現(xiàn)尿毒癥并發(fā)癥前適時(shí)開始透析。

6 護(hù)理人員的繼續(xù)教育

治療性患者教育是一個(gè)連續(xù)的過程，這樣繁瑣耗時(shí)的項(xiàng)目需要眾多血液透析工作人員的合作，包括醫(yī)生、護(hù)士、工程師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等，其中與患者接觸最為密切的為護(hù)理人員。而護(hù)理人員也會(huì)出現(xiàn)知識(shí)缺乏，也需要繼續(xù)教育以不斷提高治療性患者教育水平。黃雪芳等［23］對(duì)血液透析護(hù)士進(jìn)行健康教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理人員自身專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、血液透析注意事項(xiàng)、內(nèi)瘺的按壓和護(hù)理、藥物及飲食、控水指導(dǎo)等，取得良好成效。Weisbord等［24］對(duì)75位維持性血液透析患者及其治療護(hù)理者進(jìn)行調(diào)查問卷，結(jié)果顯示盡管患者與護(hù)理人員有密切頻繁的接觸，但患者所經(jīng)歷的感受與護(hù)理人員所理解的患者的感受仍有明顯差異，這表明護(hù)理人員還需要提高交流與傾聽技能，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常癥狀，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施?？傊?，一個(gè)可靠的護(hù)患關(guān)系，一個(gè)連續(xù)完善的護(hù)理評(píng)估，一個(gè)個(gè)體化實(shí)用可及的教育內(nèi)容，一種連續(xù)性符合成人教育理論特點(diǎn)的教育方法，一個(gè)可量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是治療性患者健康教育項(xiàng)目的重要組成。

［1］ Curtin RB，Sitter D，Schatell D，et al．Self?management，knowled?geand functioning and well?being of patients on hemodialysis［J］．Nephrol Nurs J，2004，31（4）∶378?386，396．

［2］ Wingard RL，Chan KE，Lazarus JM，et al．The“right”of pas?sage∶surviving the first year of dialysis［J］．Clin J Am Soc Neph?rol，2009，4（suppl 1）∶114?120．

［3］ Hedayati，SS．Death or hospitalization of patients on chronic hemo?dialysis is associated with a physician?based diagnosis of depression［J］．Kidney Int，2008，74（7）∶930?936．

［4］ Idier，Untas A，Koleck M，et al．Assessment and effects of thera?peutic patient education for patients in hemodialysis∶a systematic review［J］．Int J Nurs Stud，2011，48（12）∶1570?1586．

［5］ 王玉紅，王愛平，楊 翔，等．血液透析患者飲食和液體攝入依從性調(diào)查分析［J］．中國(guó)健康教育，2007，23（12）∶938?939．

［6］ Hecking E，Bragg?Gresham JL，Rayner HC，et al．Haemodialysis prescription，adherence and nutritional indicators in five European countries∶results from the dialysis outcomes and practice patterns study（DOPPS）［J］．Nephrol Dial Transplant，2004，19（1）∶100?107．

［7］ Kugler C，Vlaminck H，Haverich A，et al．Nonadherence with diet and fluid restrictions among adults having hemodialysis［J］．J Nurs Schol，2005，37（1）∶25?29．

［8］ Cukor D，Coplan J，Brown C，et al．Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis∶a single?center study［J］．Am J Kidney Dis，2008，52（1）∶128?136．

［9］ 郭 盈，崔 丹，于亞梅，等．臨床路徑在血液透析患者健康教育中應(yīng)用效果的Meta分析［J］．解放軍護(hù)理雜志，2011，28（1B）∶5?8．

［10］王新美．健康信念模式對(duì)維持性血液透析患者液體攝入依從性的影響［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（23）∶42?42．

［11］Welch JL，Thomas?Hawkins C．Psycho?educational strategies to promote fluid adherence in adult hemodialysis patients∶a review of intervention studies［J］．Int J Nurs Stud，2005，42（5）∶597?608．

［12］Ghaddar S，Shamseddeen W，Elzein Z．Behacioral modeling to guide adherence to fluid control on hemodialysispatients［J］．J Ren Nutr，2009，2（19）∶153?60．

［13］Lingerfelt KL，Thornton K．An educational project for patients on hemodialysis to promote self?management behaviors of end stage renal disease［J］．Nephrol Nurs J，2011，38（6）∶483?488．

［14］鄺惠冰，陳新紅，符 霞．維持性血液透析患者的單人跟蹤健康教育［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（10B）∶73?74．

［15］秦 潔，李 旭，常文軍，等．血液透析患者對(duì)健康教育的認(rèn)知及需求［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25（6B）∶27?29，76．

［16］Rebecca W．Reducing early mortality in patients on dialysis∶lessons from the rightstart program［J］．Nephrol Nurs J，2009，36（2）∶215?220．

［17］厲淑榮，肖合存，林興鳳，等．維持性血液透析患者依從性影響因素的研究［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（12）∶1081?1083．

［18］Knowles MS．The modern practice of adult education∶from andra?gogy to pedagogy．Englewood Cliffs，1980，NJ∶Cambridge Adult Education．

［19］Bayhakki，Hatthakit U．Lived experiences of patients on hemodial?ysis∶a meta?synthesis［J］．Nephrol Nurs J，2012，39（4）∶295?304．［20］Bradbury BD，F(xiàn)issell RB，Albert JM，et al．Predictors of early mortality among incident U．S．hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）［J］．Clin J Am Society Nephrol，2007，2（1）∶89?99．

［21］曾建好，周杏好，盧曉珊，等．首次血液透析患者健康教育模式需求調(diào)查分析［J］．現(xiàn)代臨床理，2009，8（2）∶13?14．

［22］Saggi SJ，Allon M，Bernardini J，et al．Dialysis Advisory Group of the American Society of Nephrology∶Consideration in the optimal preparation of patients for dialysis［J］．Nat Rev Nephrol，2012，8（7）∶381?389．

［23］黃雪芳，溫振英，邵詠紅．強(qiáng)化健康教育對(duì)維持性血液透析患者護(hù)理質(zhì)量的影響［J］．齊魯護(hù)理雜志，2012，18（7）∶37?39．

［24］Weisbord SD，F(xiàn)riedLF，Mor MK，et al．Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis［J］．Clin J Am SocNephrol，2007，2（5）∶960?967．

R473．5

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．021

∶2015?07?20；

∶2015?08?26）

∶212002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，全軍腎臟病研究所

（本文編輯∶張仲書）