藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法及應(yīng)用情況

陳太平，吳冬妮，陳曙東，于 浩，徐曉楓，周永剛

·綜 述·

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法及應(yīng)用情況

陳太平，吳冬妮，陳曙東，于 浩，徐曉楓，周永剛

本文由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展背景出發(fā)，簡要介紹了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念和主要評(píng)價(jià)方法，及其在醫(yī)院藥學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的應(yīng)用情況。指出該研究目前在我國的發(fā)展剛剛起步，還不夠深入和規(guī)范，并在此基礎(chǔ)上提出建議。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；評(píng)價(jià)方法；應(yīng)用情況

1 前 言

1.1 背景 中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是，到2020年，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括建立健全藥品供應(yīng)保障體系、建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制等內(nèi)容。在新的醫(yī)改方案中，也提出“合理確定同類藥物品種和數(shù)量，改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估預(yù)算［1］?！比绾问褂邢薜尼t(yī)療衛(wèi)生資源得到有效合理的使用是當(dāng)前各國面臨的難題。目前我國已實(shí)行了許多切實(shí)可行的策略，如藥品價(jià)格控制、藥物利用評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)合同、制定基本醫(yī)療目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、實(shí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”、改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度即費(fèi)用共擔(dān)等［2］。然而這些措施都忽視了藥品的成本效果，只考慮到價(jià)格，且?guī)в幸欢ǖ膹?qiáng)迫性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)則平衡了成本與結(jié)果，尋求在取得最佳效果的同時(shí)治療費(fèi)用達(dá)到最合理水平。

1.2 概念 20世紀(jì)70年代藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)出現(xiàn)在美國，發(fā)展至今已有近40年的歷史。國內(nèi)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究始于1993年張鈞等［3］在《中國藥房》雜志上對(duì)其的簡要介紹，同年許世斌等［4］在上海開展了首例臨床分析研究。從概念上講，有廣義和狹義之分。廣義的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmaceutical economics）主要研究藥品供需方的經(jīng)濟(jì)行為，供需雙方相互作用下的藥品市場定價(jià)，以及藥品領(lǐng)域的各種干預(yù)政策措施等［5］。本文所談的是狹義的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（phar?macoecononomics，PE）。國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)（ISPOR）2003年組織Berger等專家編寫了《衛(wèi)生保健的成本、質(zhì)量和結(jié)果》一書，對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義為∶“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門科學(xué)，評(píng)價(jià)醫(yī)藥產(chǎn)品、服務(wù)及規(guī)劃的總的價(jià)值，強(qiáng)調(diào)在預(yù)防、診斷、治療和疾病管理干預(yù)措施中的臨床、經(jīng)濟(jì)和人文的結(jié)果，提供最優(yōu)化配置衛(wèi)生資源的信息［6］?！?/p>

2 主要評(píng)價(jià)方法

常見的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法可以劃分為完全評(píng)價(jià)方法與部分評(píng)價(jià)方法［7］。部分評(píng)價(jià)方法主要包括成本分析（cost analysis，CA）、最小成本分析（cost?minimizaton analysis，CMA）等，不涉及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問題；完全評(píng)價(jià)方法主要包括三種∶成本?效果分析（cost?effectiveness analysis，CEA）、成本?效用分析（cost?utility analysis，CUA）、成本?效益分析（cost?benefit analysis，CBA）［8?9］。其中，最小成本分析亦是屬于成本?效果分析的一種方法。

CEA是用來確定最有效使用有限衛(wèi)生資源的一種分析方法，其特點(diǎn)是結(jié)果采用臨床指標(biāo)，以單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值（cost ef?fictiveness ratio，C／E）表示，是目前最常用的評(píng)價(jià)方法。據(jù)趙雪梅等［10］報(bào)道，2007－2011年，在應(yīng)用類文獻(xiàn)使用的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法中，成本?效果分析法（CEA）占87．07%。據(jù)杜麗俠等［11］關(guān)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域系統(tǒng)綜述方面的報(bào)道稱，截至到2014年3月25日，英文的文獻(xiàn)綜述共1268篇，其中使用成本?效果方法的文章為787篇，占62．1%。

CUA是一種特殊的CEA，即用效用來測量效果。結(jié)果與質(zhì)量密切相關(guān)，注意到病人對(duì)生活質(zhì)量的要求，采用效用函數(shù)變化，即常用單位是生命質(zhì)量調(diào)整年［12］（QALY），而非健康結(jié)果變化。CBA是一種成本和結(jié)果均以貨幣單位測量的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法。其結(jié)果以貨幣形式表現(xiàn)出來，不僅直觀易懂，還具有普遍性。既可以比較不同藥物對(duì)同一疾病的治療效益，還可以進(jìn)行不同疾病治療措施間的比較，甚至是疾病治療與其它公共投資項(xiàng)目的比較，適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。

需要注意的是，不管應(yīng)用哪一種評(píng)價(jià)方法，都需要對(duì)成本進(jìn)行識(shí)別、計(jì)量和比較。例如，醫(yī)院管理者在研究制定制劑配制成本管理策略的過程中，就需要對(duì)醫(yī)院制劑成本的構(gòu)成進(jìn)行深入分析之后，才能夠有效的控制成本，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與效益的統(tǒng)一［13］。

3 應(yīng)用情況

3.1 應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域，指導(dǎo)合理用藥

3.1.1 指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案 根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，制定個(gè)體化治療方案，評(píng)估藥物間及藥物與其他醫(yī)療措施之間的經(jīng)濟(jì)效果，在保證安全、有效的基礎(chǔ)上，對(duì)同一藥物的不同來源、不同劑型、不同給藥途徑、同類藥物的不同品種及不同藥物配伍方案進(jìn)行分析比較，以確定最為合理的藥療方案。常通過利用成本?效果分析方法進(jìn)行選擇。例如，據(jù)李莉和方軍英［14］報(bào)道，比較雷貝拉唑和奧美拉唑治療消化性潰瘍和清除幽門螺桿菌（HP）的療效，尋求達(dá)到某一治療效果時(shí)的最低成本。將106例消化性潰瘍患者分成雷貝拉唑組（48例）和奧美拉唑組（58例），從成本?效果分析來看，雷貝拉唑組的潰瘍愈合和HP清除的成本?效果比（C／E）分別為7．23和6．18，奧美拉唑組的潰瘍愈合和HP清除的C／E分別為7．45和7．82。得出結(jié)論∶雷貝拉唑組在治療消化性潰瘍和清除HP方面優(yōu)于奧美拉唑組。需要注意的是，只從藥物經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，增量分析的結(jié)果總是和C／E比較的結(jié)果是一致的，即在同一次研究中，同時(shí)進(jìn)行兩種方法研究來選擇最經(jīng)濟(jì)的方案是毫無意義的［15］。

3.1.2 開展治療藥物監(jiān)測（TDM） 治療藥物監(jiān)測常被用于藥物治療的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。由于個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)在分子水平存在較大差異，一部分藥物的常用劑量對(duì)某些患者療效甚微或無效，而對(duì)另一些人則會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如，地高辛［16］或慶大霉素［17］等藥物治療某種疾病時(shí)，進(jìn)行TDM則必然發(fā)生相關(guān)費(fèi)用，不進(jìn)行TDM，則有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中毒甚至死亡，這就增加了不必要的成本，同時(shí)對(duì)患者造成了傷害。如果在治療的同時(shí)開展TDM和用藥監(jiān)護(hù)，不僅保障了藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)，對(duì)優(yōu)化治療成本與效益的結(jié)構(gòu)，使藥物治療達(dá)到最佳效應(yīng)有著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。

3.1.3 指導(dǎo)醫(yī)院基本藥物目錄制訂 在醫(yī)院建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)資料數(shù)據(jù)庫，將臨床上常用的治療方案記載入檔，定期做回顧性分析，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，評(píng)估藥物間及藥物與其他治療措施之間的經(jīng)濟(jì)效果，確保安全、有效的基礎(chǔ)上，遴選出成本效果最好的方案納入醫(yī)院基本藥物目錄［18］。

3.2 應(yīng)用于國家基本藥物的遴選 制定國家基本藥物制度和國家基本藥物目錄，都需要引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法。要想有效推進(jìn)國家基本藥物制度，就應(yīng)當(dāng)從宏觀上制定國家藥物政策。而這其中就包含了藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)策略的元素。例如，美國自1999年起，內(nèi)華達(dá)州和科羅拉多州就規(guī)定制藥公司申請(qǐng)進(jìn)入藍(lán)盾醫(yī)保組織（BCBS）和藍(lán)十字《藥品目錄》或修改《目錄》須提供BCBS要求的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告［19］。當(dāng)前，我國已運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則指導(dǎo)《國家基本藥物目錄》中藥品的遴選，但總體尚處于自發(fā)性的起步階段。2011年發(fā)行的《中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》（以下簡稱《指南》），用于對(duì)藥品和藥學(xué)服務(wù)的成本和產(chǎn)出進(jìn)行描述和分析，確定藥品和藥學(xué)服務(wù)對(duì)個(gè)人、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)的影響［20］。但是該指南目前還是處于技術(shù)性的、學(xué)會(huì)性質(zhì)發(fā)布的研究文件，并沒有成為今后藥企申報(bào)提交的必要附件，沒有真正運(yùn)用于實(shí)踐。

同時(shí)，鑒于《指南》欠缺靈活性和便捷性，需借鑒國外經(jīng)驗(yàn)制定專門的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)估量表。目前國外常用的四種量表為∶衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究質(zhì)量評(píng)估量表（QHES instrument）［21］、英國醫(yī)學(xué)雜志藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究審批指南（BMJ guide?lines）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)一覽表（CHEC list）［22］以及Philips指南（Philips guidelines）。QHES以評(píng)分形式進(jìn)行評(píng)估，一直備受關(guān)注；其他三種量表都已被Cochrane系統(tǒng)綜述操作手冊(cè)推薦使用［23］。

3.3 應(yīng)用于藥品定價(jià)制度，指導(dǎo)藥品定價(jià) 如何科學(xué)、合理地制定藥品價(jià)格，由過去單純的成本加成的定價(jià)政策，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詢r(jià)值為基礎(chǔ)的定價(jià)，需要借助藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理及研究方法［24］。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提到∶“對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行定價(jià)前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度”；“嚴(yán)格控制藥品流通環(huán)節(jié)差價(jià)率。對(duì)醫(yī)藥購銷藥品開展差別加價(jià)，收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)藥合理用藥”。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)可以從全社會(huì)、醫(yī)療價(jià)格、患者等多個(gè)角度綜合評(píng)價(jià)藥品的價(jià)值，而不是單純的考慮藥品成本，從而指導(dǎo)藥品合理定價(jià)［25］。國外許多國家如澳大利亞、法國、意大利、西班牙等也積極鼓勵(lì)采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指導(dǎo)藥品定價(jià)［26］。因此，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)不僅是一個(gè)研究工具，更是決策者分析解決問題的決策工具。

3.4 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法為醫(yī)保藥品目錄提供依據(jù) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的作用就是優(yōu)化藥物資源的配置，同時(shí)提出科學(xué)的定價(jià)和補(bǔ)償方法。從國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的遴選、醫(yī)?；鹜度氲膬?yōu)化、藥品價(jià)格談判方法的規(guī)范到藥品支付價(jià)格的確定［27］，都需要應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法提供藥品價(jià)值的評(píng)估［28］，形成醫(yī)保支付方和藥品提供方談判的基礎(chǔ)，減少藥品價(jià)格的行政管制［29］。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)作為對(duì)藥物的成本和治療效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的學(xué)科，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置方面已起到了推動(dòng)作用，目前其在我國的衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用還不夠深入和規(guī)范。與國際相比，我國的許多研究例如系統(tǒng)綜述研究還處于萌芽階段，研究的方法單一，理論研究局限于模型、概念等較為簡單的內(nèi)容，缺乏專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)和交流平臺(tái)。此外，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)屬于應(yīng)用性學(xué)科，使其得到有效應(yīng)用取決于學(xué)科研究的質(zhì)量和該學(xué)科應(yīng)用的環(huán)境?；谶@兩點(diǎn)，建議∶一是盡快將《指南》真正運(yùn)用于實(shí)踐中，同時(shí)，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，完善我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評(píng)估的方法；二是明確藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的法定地位，督促國家有關(guān)部門作出進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的明確要求和規(guī)定，出臺(tái)相關(guān)政策和規(guī)范。

［1］ 孔 彩，付希婧，孫 茂，等．國外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究質(zhì)量評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33（9）∶62?65．

［2］ 鄧 超．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥品管理中的應(yīng)用［J］．臨床合理用藥，2011，4（10）∶139．

［3］ 張 鈞，郭震洲，王立強(qiáng)，等．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)概述及在我國運(yùn)用的幾點(diǎn)設(shè)想［J］．中國藥房，1993，4（5）∶11?12．

［4］ 許世斌，俞順章，陳 潔．上海市2所醫(yī)院鼻咽癌病例診斷治療的成本?效果分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，1993，12（5）∶37?39．

［5］ 肖 利．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在合理用藥中的應(yīng)用［J］．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（10）∶138?140．

［6］ 胡善聯(lián)．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］．北京∶高等教育出版社，2009∶1?17．

［7］ 宗 欣，孫利華．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［J］．中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2011（3）∶79?85．

［8］ Michael F Drummond，Mark J Sculpher，George W Torrance．Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes［M］．USA∶Oxford University Press，2005．

［9］ Briggs AH，O'Brien BJ．The death of cost?minimization analysis［J］．Health Economics，2001，10（2）∶179?184．

［10］趙雪梅，趙 洋，高 天．2007－2011年國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及現(xiàn)狀分析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013（1）∶39?41．

［11］杜麗俠，王常穎，何江江，等．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域系統(tǒng)綜述發(fā)展現(xiàn)狀研究［J］．中國衛(wèi)生資源，2015，18（3）∶226?228．

［12］王桃柱，朱文濤，張 娜，等．國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及現(xiàn)狀研究［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（4）∶295?297．

［13］張 榮，黃麗珊，黃藝蓉，等．高成本下醫(yī)院制劑成本管理控制策略探討［J］．東南國防醫(yī)藥，2014，16（4）∶442?444．

［14］李 莉，方軍英．消化性潰瘍兩種治療方案的成本?效果分析［J］．中國藥業(yè)，2009，18（4）∶55?56．

［15］顧 海，李洪超．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本?效果分析應(yīng)用的相關(guān)問題探討［J］．中國藥房，2004，15（11）∶674?676．

［16］時(shí)文波．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用［J］．山西醫(yī)藥雜志，2010，39（12）∶1141?1142．

［17］姜小琴．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在臨床用藥決策中的應(yīng)用［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（9）∶111?112．

［18］王 志．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在醫(yī)院管理中的作用［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（29）∶246．

［19］Langley PC．Formulary submission guidelines for Blue Cross and Blue Shield of Colorado and Nevada Structure，application and manufacturer responsibilities［J］．Pharacoeconomics，1999，16（3）∶211?214．

［20］陳 磊，葛衛(wèi)紅，梁 毅．淺談藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)二次文獻(xiàn)研究及其在臨床藥事決策上的應(yīng)用方法［J］．實(shí)用藥物與臨床，2015，18（3）∶362?365．

［21］Chiou CF，Hay JW，Wallace JF，et al．Development and validation of a grading system for the quality of cost?effectiveness studies［J］．Med Care，2003，41（1）∶32?44．

［22］Evers S，Goossens M，De Vet H，et al．Criteria list for assessment of methodological quality of economic evaluations∶consensus on health economic criteria［J］．Int J Technol Assess Health Care，2005，21（2）∶240?245．

［23］Higgins JPT，Green S．Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5．1．0［M］．Chichester∶The Cochrane Col?laboration，2011∶47?52．

［24］吳久鴻，史 寧．國內(nèi)外藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究熱點(diǎn)與發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．藥品評(píng)價(jià)，2010，7（2）∶44?48．

［25］Gregson N，Sparrowhawk K，Mauskopf J，et al．Pricing medicines∶theory and practice，challenges and opportunities［J］．Nat Rev Drug Discov，2005，4（2）∶121?130．

［26］陶立波，楊 莉．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在藥品定價(jià)中的應(yīng)用研究［J］．中國藥房，2006，17（1）∶31?34．

［27］胡善聯(lián)．開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究為醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展服務(wù)［J］．中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（3）∶56?59．

［28］Qi WX，Shen Z，Tang LN，et al．Bevacizumab increases the risk of gastrointestinal perforation in cancer patients∶a meta?analysis with a focus on different subgroups［J］．Eur J Clin Pharmacol，2014，70（8）∶893?906．

［29］董朝暉，鐘 軍．藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在醫(yī)保支付中應(yīng)用的國際經(jīng)驗(yàn)［J］．臨床藥物治療雜志，2014，12（增刊）∶17?20，60．

R956

A doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．020

∶2015?09?11；

∶2015?09?21）

∶江蘇省藥學(xué)會(huì)－奧賽康醫(yī)院藥學(xué)科研項(xiàng)目（蘇藥會(huì)字〔2014〕78號(hào)）

∶210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院

∶周永剛，E?mail∶zhouyang1300＠126．com

（本文編輯∶徐燕茹）