家族性結(jié)腸息肉28例的臨床分析

張劍峰，沈許德，朱小三，戴益琛

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

家族性結(jié)腸息肉28例的臨床分析

張劍峰1，沈許德2，朱小三2，戴益琛2

目的 總結(jié)家族性結(jié)腸息肉?。╢amilial polyposis coli，F(xiàn)PC）的臨床表現(xiàn)、病理及內(nèi)鏡下特征，探討FPC的診斷和治療。方法 回顧性分析28例FPC患者的臨床表現(xiàn)、病理及內(nèi)鏡檢查等資料。結(jié)果 28例患者中24例（85%）有家族史；臨床表現(xiàn)以腹瀉最為多見(jiàn)，占71%（20／28）；右半結(jié)腸及橫結(jié)腸腺瘤性息肉分布密集，且腺瘤癌變15例，占60%。結(jié)論 FPC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要依靠結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)成百上千枚腺瘤性息肉進(jìn)行早期診斷，便血或持續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性為癌變的早期預(yù)警信號(hào)。開(kāi)展患者家系調(diào)查，定期隨訪復(fù)查結(jié)腸鏡對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并診治該病非常重要。

結(jié)腸息肉病，家族性；結(jié)腸鏡檢查；臨床分析

家族性結(jié)腸息肉?。╢amilial polyposis coli，F(xiàn)PC）為一少見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，30%～50%的病例有腺瘤性息肉病基因，位于第5對(duì)染色體長(zhǎng)臂上（5q21～22），偶見(jiàn)于無(wú)家族史者。人群中年發(fā)生率不足百萬(wàn)分之二［1］。全結(jié)腸和直腸均可有多發(fā)性腺瘤，多數(shù)有蒂，息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個(gè)不等［1］。常在青春期或青年期發(fā)病，多數(shù)在20～40歲時(shí)得到診斷［1］。此病具有高度惡變傾向，患者及其家族是發(fā)生大腸癌的高發(fā)人群，對(duì)患者家系進(jìn)行篩選是早期診斷的重要措施。本研究通過(guò)對(duì)FPC的臨床、病理及內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)和分析，以利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集1995－2015年于廈門(mén)解放軍174醫(yī)院就診并確診的FPC患者28例，男18例，女10例，男女比例1．8∶1；發(fā)病年齡12～75歲，平均發(fā)病年齡42歲。

1.2 方法 回顧性分析28例FPC患者的臨床資料、內(nèi)鏡和病理結(jié)果、腸外表現(xiàn)及治療情況，每例患者的結(jié)腸鏡、胃鏡和腹部影像學(xué)檢查結(jié)果，及對(duì)發(fā)現(xiàn)息肉樣病灶或癌變病灶鉗取數(shù)枚或數(shù)十枚做病理活檢的結(jié)果。對(duì)以上已經(jīng)確診的病例均登記隨訪，隨訪時(shí)間3～15年，每年復(fù)查結(jié)腸鏡至少l～2次。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 24例FPC患者均有明確的家族史，4例因年代久遠(yuǎn)或者患者已去世未予明確。28例FPC患者中有18例癌變，其中有12例為首次就診發(fā)現(xiàn)癌變，其余6例在隨訪過(guò)程中陸續(xù)癌變。癌變年齡36～75歲，平均44歲，從發(fā)現(xiàn)到癌變間隔時(shí)間約10年。FPC患者臨床表現(xiàn)為腹瀉20例（71%）、腹痛14例（50%）、便血7例（25%）、腹脹4例（14%）。癌變患者臨床表現(xiàn)為腹瀉17例、便血或持續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性6例、腹痛7例、腹脹3例。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn) ①結(jié)腸鏡檢∶28例FPC大腸息肉總數(shù)在100枚以上有26例，多數(shù)在200～500枚，有3例全結(jié)腸的息肉總數(shù)達(dá)上千枚，2例在100枚以內(nèi)。息肉多從直腸開(kāi)始出現(xiàn)，向近心端發(fā)展，以右半結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸腺瘤性息肉分布密集，左半結(jié)腸及直腸數(shù)量少于右側(cè)，息肉形態(tài)以半球形寬基的小息肉為主，短蒂息肉多見(jiàn)，大多數(shù)僅幾毫米黃豆大小，大者直徑1．5～3．0 cm。②胃鏡∶5例胃內(nèi)多發(fā)息肉，可見(jiàn)于胃竇、胃底及胃體；4例十二指腸多發(fā)息肉，多位于乳頭周圍。

2.3 病理檢查 28例FPC患者結(jié)腸息肉均為腺瘤，其中管狀腺瘤25例，絨毛狀腺瘤2例，管狀、絨毛狀腺瘤1例。腺瘤癌變15例，占60%，其中直腸癌變3例、右半結(jié)腸癌變10例、其他部位結(jié)腸癌變2例。胃鏡下患者的胃和十二指腸均為管狀腺瘤未癌變者9例，其中胃內(nèi)5例息肉中的3例為增生性息肉，2例為腺瘤，另十二指腸息肉4例均為腺瘤。2.4 腸外表現(xiàn) 28例FPC患者中有腸外表現(xiàn)者5例，其中腹壁硬纖維瘤2例，皮膚纖維瘤3例。

2.5 治療及結(jié)果 28例FPC患者中未手術(shù)的15例均已死亡，其中10例死于大腸癌變引起的各種并發(fā)癥，3例死于心肺疾病，其余2例死亡原因不詳。13例已手術(shù)患者中5例已死亡，其中2例死于大腸癌并全身轉(zhuǎn)移，2例死于術(shù)后腹壁硬纖維瘤導(dǎo)致的腸梗阻，1例死亡原因不詳。其余8例隨訪至2015年8月均健在。

3 討 論

據(jù)報(bào)告，F(xiàn)PC患者在息肉發(fā)生的頭5年內(nèi)癌變率為12%，在15～20年內(nèi)則大于50%，癌變的平均年齡為40歲［1］。也有文獻(xiàn)報(bào)道此病45歲前的癌變率幾乎達(dá)到100%，約占大腸癌發(fā)生率的1%。安燕芳等［2］曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)新突變的FPC占11．5%，而有家族史者的FPC患者占88．5%。因此，早期普查、早期診斷、早期治療對(duì)防治FPC癌變具有重要意義。本文FPC患者85%有家族遺傳史，發(fā)病年齡為12～75歲，平均發(fā)病年齡約42歲，男女比例1．8∶1，男性多于女性，發(fā)生大腸癌的平均年齡為44歲。FPC從發(fā)現(xiàn)到癌變間隔時(shí)間約10年，患者常于青少年期出現(xiàn)癥狀，臨床表現(xiàn)以腹瀉、腹痛為主；而FPC癌變患者亦以腹瀉、便血或持續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性為主，提示便血或持續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性為癌變的早期預(yù)警信號(hào)。FPC的主要病理變化是腸道內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個(gè)大小不一的息肉，嚴(yán)重者息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè)［3］。本文FPC者大多結(jié)腸鏡下表現(xiàn)特征為大腸的多發(fā)性息肉，病理結(jié)果為腺瘤，總數(shù)超過(guò)100枚，3例息肉總數(shù)達(dá)上千枚，其中僅有2例腺瘤總數(shù)小于100枚。息肉多從直腸開(kāi)始出現(xiàn)，向近心端發(fā)展，以右半結(jié)腸息肉分布密集且癌變率達(dá)60%。息肉形態(tài)以半球形寬基的小息肉為主，短蒂息肉多見(jiàn)，大多數(shù)僅幾毫米黃豆大小，大者直徑1．5～3．0 cm。因此及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并活組織檢查是確診FPC患者的根本手段。

FPC早期無(wú)特殊臨床癥狀，詳細(xì)詢問(wèn)家族史對(duì)于發(fā)現(xiàn)該病有重要臨床意義，開(kāi)展患者家系調(diào)查是早期發(fā)現(xiàn)FPC患者的主要途徑。本組FPC患者中有6人是說(shuō)服先行就診的患者動(dòng)員其親屬篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)積極治療目前均健在。因此在臨床工作中應(yīng)重視以下幾點(diǎn)∶①充分認(rèn)識(shí)結(jié)腸息肉病，對(duì)于近期反復(fù)發(fā)作的腹瀉、便血患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和家族史。②患者有陽(yáng)性家族史應(yīng)盡早行腸鏡檢查，同時(shí)取全瘤作活檢。③發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉病患者應(yīng)重視家族成員的檢查，動(dòng)員患者成年以上的近親包括子女、兄弟姐妹、雙親到醫(yī)院作系統(tǒng)檢查［4］。

FPC患者一旦出現(xiàn)息肉，40歲左右會(huì)先后出現(xiàn)癌變，應(yīng)盡早（25歲前）手術(shù)治療。采用全結(jié)腸直腸切除、永久性回腸造口術(shù)，能有效防治癌變，但會(huì)帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)、排便等問(wèn)題，部分患者難于接受，目前主要適用于已有下段直腸癌的患者。我院大多采用次全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)，以保留正常排便功能，并予大腸鏡檢長(zhǎng)期隨訪，對(duì)殘留的直腸腺瘤行鏡下治療，效果滿意。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展，對(duì)家族性結(jié)腸（腺瘤性）息肉病的患者，密生的腸段可以外科手術(shù)切除，疏生腸段可行大腸鏡下治療；對(duì)不能耐受外科手術(shù)或拒絕行外科手術(shù)的患者，定期予大腸鏡檢查，盡可能切除較大的息肉，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡變，也有利于延緩惡變的發(fā)生［5］。近年來(lái)有資料表明，非甾體類抗炎藥或選擇性COX?2抑制劑對(duì)胃腸道腫瘤有一定的預(yù)防作用，并對(duì)FPC伴發(fā)的上消化道息肉有抑制作用［6］。不愿接受手術(shù)的FPC患者也可以口服舒林酸進(jìn)行治療，舒林酸長(zhǎng)期維持用藥可以使患者結(jié)直腸腺瘤保持顯著減少的狀態(tài)，但舒林酸對(duì)腺瘤的抑制作用是暫時(shí)的，停藥后可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)的時(shí)間和程度存在個(gè)體差異，患者需長(zhǎng)期服藥才能確保療效［7］。

對(duì)于FPC患者有患病危險(xiǎn)性的家族成員，從13～15歲起至30歲，應(yīng)每3年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查；30～60歲之間應(yīng)每隔3～5年一次［1］。對(duì)于確診家族性息肉病患者臨床必須終身隨診。術(shù)后隨訪∶前3年內(nèi)每3～6個(gè)月1次，以后每6～12個(gè)月至少1次，目的是可及時(shí)去除復(fù)發(fā)的息肉，對(duì)可疑患者進(jìn)行病理檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變［4］。重視臨床表現(xiàn)，普及相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者及其親屬登記篩查隨訪，定期隨訪復(fù)查結(jié)腸鏡對(duì)早期發(fā)現(xiàn)并診治該病非常重要。在隨訪中，運(yùn)用息肉電切、藥物治療及手術(shù)治療等方法能更好地改善預(yù)后。

［1］ 陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．13版．北京∶人民衛(wèi)生出版社，2009∶2061?2062．

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R735．3

B doi∶10．3969／j．issn．1672?271X．2015．06．029

∶2015?08?16；

∶2015?09?23）

∶1．361008福建廈門(mén)，解放軍73678部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)內(nèi)科；2．361003福建廈門(mén)，解放軍174醫(yī)院消化內(nèi)科

∶戴益琛，E?mail∶dyichen＠sina．com

（本文編輯∶張仲書(shū)）