從口腔護(hù)理技術(shù)理論思考基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題

夏振蘭，譚健群，劉雪琴

基礎(chǔ)護(hù)理是臨床護(hù)士的重要工作，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理可貼近病人、臨床與社會(huì)，是建立護(hù)士與病人間友好關(guān)系的橋梁。口腔護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理中清潔護(hù)理的基本內(nèi)容之一，雖然不是與生命攸關(guān)的重要措施，但卻是所有措施中最有意義的一項(xiàng)［1］。通過(guò)比較中國(guó)、日本及美國(guó)3國(guó)的口腔護(hù)理技術(shù)理論，找出我國(guó)基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題及解決方法。

1 中國(guó)、日本、美國(guó)的口腔護(hù)理技術(shù)比較

1.1 操作理念及類(lèi)型

1.1.1 中國(guó) 以疾病為中心，如根據(jù)疾病的類(lèi)型來(lái)進(jìn)行口腔護(hù)理，如特殊的口腔護(hù)理、義齒的清潔護(hù)理、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)［2］。實(shí)施過(guò)程中較少考慮病人的心理。

1.1.2 日本 以病人為中心，如根據(jù)病人的全身不同狀況進(jìn)行口腔護(hù)理，包括能夠漱口的病人、帶著義齒（存在部分義齒及全義齒）的病人、氣管插管的病人；根據(jù)病人的意愿和方便性來(lái)選擇盛水器；在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)病人的心理采取坐位等不同體位完成操作［3］，在保證病人安全的前提下，提高病人的舒適度和護(hù)理人員操作的便捷性。

1.1.3 美國(guó) 以病人為中心，如根據(jù)不同的意識(shí)狀態(tài)及口腔狀況的病人進(jìn)行護(hù)理，包括按照有正常牙齒的病人、無(wú)牙齒的病人、有義齒的病人、口腔黏膜過(guò)于干燥或有炎癥的病人、昏迷病人、不能張口病人等進(jìn)行分類(lèi)護(hù)理［1］。對(duì)能夠床上活動(dòng)的病人，需要注意口腔護(hù)理操作的安全，同時(shí)保持與照顧者的溝通。

1.2 操作前評(píng)估

1.2.1 中國(guó) 《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［2，4，5］中闡述，需在操作前對(duì)病人的口腔問(wèn)題進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)估，包括病人的嘴唇、牙齒、牙齦、口腔黏膜、舌、口腔氣味等。但缺乏對(duì)病人的自理能力及全身疾病狀況等系統(tǒng)的評(píng)估。其評(píng)估結(jié)果的實(shí)際指導(dǎo)意義較欠缺，缺乏評(píng)價(jià)病人對(duì)口腔衛(wèi)生的需要情況。

1.2.2 日本 評(píng)估每位病人口腔清潔所需達(dá)到的目的。日本學(xué)者對(duì)口腔護(hù)理的作用和意義的研究開(kāi)展較多，對(duì)于那些因發(fā)熱等原因口腔容易干燥的病人來(lái)說(shuō)，去除食物殘?jiān)约把拦覆粌H能帶來(lái)舒適感和防止口臭，而且還會(huì)促進(jìn)唾液分泌，對(duì)改善味覺(jué)、增進(jìn)食欲、提高病人生活質(zhì)量具有重要意義［6］。對(duì)于高齡者以及意識(shí)障礙者（腦血管疾病、裝置人工呼吸器等）來(lái)說(shuō)，施行口腔清潔護(hù)理能夠預(yù)防口腔內(nèi)細(xì)菌引起肺炎以及預(yù)防出現(xiàn)呼吸器感染等。因此，需要積極實(shí)施口腔護(hù)理。口腔護(hù)理前還需評(píng)估病人需保持的體位及日常生活活動(dòng)狀態(tài)、生命體征、口腔功能及所患疾病狀態(tài)；評(píng)估用物的使用，如用具、漱口液、溫度的選擇、牙刷等是否適合病人使用；評(píng)估病人有無(wú)特殊狀況（如口腔麻痹）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定病人行口腔護(hù)理的體位、場(chǎng)所、順序、所需時(shí)間及用物。

1.2.3 美國(guó) 評(píng)估病人的口腔疾病及全身狀況。評(píng)估結(jié)果包括：病人的精神或情緒狀態(tài)、牙齒的情況、口腔情況、使用的工具，以確定護(hù)理的次數(shù)及類(lèi)型。

1.3 操作用物

1.3.1 中國(guó) 根據(jù)口腔疾病選擇不同的口腔護(hù)理溶液，特殊病人的口腔護(hù)理用品選擇：棉球、鑷子、紗塊、手電筒等，必要時(shí)需備開(kāi)口器。

1.3.2 日本 針對(duì)不同病人采取不同物品，使用不同溫度的漱口液。使用的物品有牙刷、牙膏、海綿牙刷、纏在護(hù)士手指上的紗塊，口腔清洗器、護(hù)齒器、吸引器具、熱毛巾等。選擇器具時(shí)須考慮適合病人口腔內(nèi)的實(shí)際狀況；首先應(yīng)確認(rèn)牙齒數(shù)目的多少，以及是否使用義齒等。此外，選擇器具時(shí)還考慮病人能否自己刷牙，是否需要護(hù)士及他人的幫助等。例如，在選擇牙刷時(shí)，一是要考慮口腔內(nèi)的實(shí)際狀況，二是要考慮方便病人或護(hù)理者的使用。除清水外，還可以選擇綠茶、烏龍茶、生理鹽水、檸檬水等不含消毒藥，病人容易接受的漱口液來(lái)為病人完成漱口［7］。

1.3.3 美國(guó) 根據(jù)病人意識(shí)、牙齒情況使用牙刷、牙膏、吸水器，昏迷病人按特殊情況備好吸痰器及帶襯墊的壓舌板（分開(kāi)上下牙齒）、洗耳球（吸出口腔分泌物），對(duì)不配合或張口困難的昏迷病人準(zhǔn)備口咽通氣管（目的是保持氣道通暢及分開(kāi)牙齒），對(duì)無(wú)牙齒的病人準(zhǔn)備海綿牙刷、漱口液。

1.4 護(hù)理操作方式

1.4.1 中國(guó) 統(tǒng)一的護(hù)理操作方式。對(duì)一般口腔的清潔護(hù)理使用牙刷、牙線(xiàn)操作，很少對(duì)能自行漱口病人的口腔問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注；對(duì)特殊的口腔護(hù)理采用統(tǒng)一的操作方式（≥18個(gè)棉球，按照順序進(jìn)行）［8］。

1.4.2 日本 個(gè)體化的護(hù)理操作方式，精細(xì)化護(hù)理。對(duì)于有牙周病的病人在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)選用刷毛較細(xì)的牙刷；對(duì)于因精細(xì)動(dòng)作困難而不能自己刷牙的病人，可使用電動(dòng)牙刷刷牙；對(duì)于生活完全不能自理的病人，護(hù)理人員可使用一種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的容易持握、刷毛致密、頸部細(xì)長(zhǎng)的牙刷為病人做口腔護(hù)理［9］。對(duì)病人或其家屬的教育指導(dǎo)由牙科醫(yī)師、牙科護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，最好要事先制定出教育指導(dǎo)計(jì)劃，使內(nèi)容更加充實(shí)、具體，適合不同病人的個(gè)體情況。

1.4.3 美國(guó) 個(gè)體化的護(hù)理操作方式。為昏迷病人用牙刷先清洗臼齒的內(nèi)側(cè)和表面，再擦拭外面牙齒的表面，再刷頰部、口腔、牙床、舌頭等部位；為張口困難、無(wú)牙齒的病人使用口咽通氣管保持牙齒分開(kāi)及氣道通暢，使用海綿牙刷、漱口液清洗口腔，用洗耳球清除口腔異物及水分［10］。

1.5 操作后評(píng)價(jià) 中國(guó)能夠評(píng)價(jià)操作的效果，但臨床中較少追蹤效果。日本評(píng)價(jià)操作的效果，重視病人的感覺(jué)并追蹤。美國(guó)重新評(píng)估病人的口腔，評(píng)價(jià)操作的效果并追蹤。

2 討論

2.1 對(duì)以病人為中心觀(guān)念的誤解 國(guó)內(nèi)近幾年雖然一直倡導(dǎo)“以病人為中心”，但從上述口腔護(hù)理技術(shù)實(shí)施過(guò)程來(lái)看依然保持著以“疾病”為中心的理念。①操作目的：中國(guó)的口腔護(hù)理目的是保持口腔清潔、濕潤(rùn)，防止感染，預(yù)防并發(fā)癥等；日本對(duì)口腔護(hù)理的解釋是：口腔護(hù)理不僅局限于清潔口腔、預(yù)防齲病及牙周病，還要考慮維持及促進(jìn)口腔的所有功能（吃飯、說(shuō)話(huà)、外觀(guān)等）。中國(guó)的口腔護(hù)理更著重于對(duì)口腔局部功能的治療與護(hù)理，而日本則包括對(duì)口腔所有功能的維護(hù)、照護(hù)、護(hù)理。②我國(guó)護(hù)理人力資源不足：由于人力資源不足［11－14］，工作量大，護(hù)士難兼顧到病人舒適、安全及基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。③雖然近幾年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生部一直號(hào)召護(hù)理人員要走進(jìn)病人，深入臨床，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，但筆者認(rèn)為“以病人為中心”并不代表“取代”病人所有的能力，應(yīng)盡量鼓勵(lì)病人自己操作，生活不能完全自理者護(hù)士可在旁給予必要的幫助，這樣既保證了病人積極參與康復(fù)治療過(guò)程，調(diào)動(dòng)病人的積極性，增強(qiáng)病人的自信，同時(shí)也可緩解臨床護(hù)士人力不足的現(xiàn)象。

2.2 對(duì)護(hù)理程序的使用誤區(qū) 香港地區(qū)護(hù)理程序注重的是“評(píng)估”和“評(píng)價(jià)”，而內(nèi)地注重的是“護(hù)理措施實(shí)施”，對(duì)問(wèn)題的跟蹤與評(píng)價(jià)近幾年得到了加強(qiáng)，并取得了初步的成效。李瑞琴等［15］將護(hù)理程序運(yùn)用于口腔護(hù)理中摒棄了傳統(tǒng)的機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的被動(dòng)護(hù)理模式，代之以全面評(píng)估、科學(xué)決策、系統(tǒng)實(shí)施、客觀(guān)評(píng)價(jià)的主動(dòng)調(diào)控過(guò)程，取得了良好的效果。

2.3 操作的理論知識(shí)尚待完善 日本的口腔護(hù)理理論框架明顯，操作細(xì)節(jié)到位；美國(guó)的口腔護(hù)理?xiàng)l理清晰、內(nèi)容完整充實(shí)；而中國(guó)的口腔護(hù)理理論雖然有條理，但給人以“粗枝大葉”之感，其實(shí)質(zhì)內(nèi)容尚待填充。在臨床上重癥或老年病人對(duì)口腔護(hù)理的質(zhì)量要求更高，更加需要得到重視。傳統(tǒng)的口腔護(hù)理一直使用≥18個(gè)棉球，按照規(guī)定的順序進(jìn)行“正規(guī)”的操作；而在臨床實(shí)踐過(guò)程中卻發(fā)現(xiàn)，由于護(hù)士工作量大，護(hù)理工作很少能夠做到用18個(gè)棉球進(jìn)行規(guī)范的操作；臨床新護(hù)士及護(hù)生難以完全記住口腔護(hù)理的順序，護(hù)士甚至很少能夠按照正規(guī)的順序和規(guī)定數(shù)量的棉球擦拭，常常出現(xiàn)遺漏棉球在病人口腔中，出現(xiàn)安全隱患；在對(duì)昏迷病人進(jìn)行操作時(shí)，用鑷子進(jìn)行口腔護(hù)理，容易引起誤吸、損傷，效果也不盡如人意。

2.4 缺乏實(shí)用性強(qiáng)的教材或?qū)嵺`指南 在美國(guó)查證的文獻(xiàn)中，可以查閱到相關(guān)的口腔護(hù)理指南，詳細(xì)地闡述了各種類(lèi)型的口腔護(hù)理方法，如常規(guī)的口腔護(hù)理（供病人自行解決或者照顧者輔助）；不健康時(shí)出現(xiàn)的口腔疾病的護(hù)理（嘴唇干裂的護(hù)理、真菌性口腔炎的護(hù)理、口腔潰瘍的護(hù)理、口臭的護(hù)理、口腔黏膜炎的護(hù)理、嘴唇疼痛的護(hù)理）［16］，護(hù)士能夠根據(jù)實(shí)際情況從中采取可用性強(qiáng)的方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐。而國(guó)內(nèi)卻缺乏此類(lèi)教材或文獻(xiàn)資料，如何對(duì)昏迷且不能張口病人進(jìn)行高質(zhì)量、安全的口腔護(hù)理國(guó)內(nèi)的資料缺乏相關(guān)介紹，因此臨床缺乏經(jīng)驗(yàn)的新護(hù)士面對(duì)疑難問(wèn)題常常不知所措。

2.5 解決方法

2.5.1 以學(xué)校為切入點(diǎn) 重新理解護(hù)理程序，使學(xué)生理解臨床個(gè)案護(hù)理理論知識(shí)的實(shí)際綜合運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生綜合處理臨床護(hù)理問(wèn)題的能力。

2.5.2 實(shí)施臨床質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制 以臨床作為使用平臺(tái)，對(duì)護(hù)理管理者及臨床一線(xiàn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做好質(zhì)量監(jiān)督工作；護(hù)理措施人人都可以進(jìn)行，包括護(hù)理人員、病人及家屬，但護(hù)理評(píng)估和評(píng)價(jià)并非人人能夠勝任，而需要專(zhuān)業(yè)人士來(lái)執(zhí)行，評(píng)估需要仔細(xì)、全面；評(píng)價(jià)是否合理、符合臨床現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，臨床中采用高年資護(hù)士進(jìn)行合理的評(píng)估（或觀(guān)察）、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，培養(yǎng)新護(hù)士及學(xué)生的評(píng)估和自我檢測(cè)能力。讓護(hù)理程序不再作為“累贅”的輔助工具，而是一種“優(yōu)化手段”。

2.5.3 撰寫(xiě)實(shí)用性強(qiáng)、方向明確的護(hù)理指南或教材臨床護(hù)理實(shí)踐指南為護(hù)士的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)方向，為臨床護(hù)士答疑解惑，解決“是什么、為什么、怎么做、如何做”等一攬子問(wèn)題，加深護(hù)理人員對(duì)病人的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病知識(shí)的理解，同時(shí)也可以作為新護(hù)士培訓(xùn)的使用材料。能夠“看得懂、記得住、用得上”，縮短理論與實(shí)踐的距離，盡量靠攏臨床，貼近護(hù)士，關(guān)懷病人，將“以病人為中心”和護(hù)理程序與基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)融合，利于學(xué)生理解、護(hù)士使用。

2.5.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理科學(xué)研究 目前臨床基礎(chǔ)護(hù)理研究中多數(shù)針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的病人出現(xiàn)的特殊問(wèn)題，對(duì)普通病房病人的研究數(shù)量和種類(lèi)也逐漸增多，但對(duì)此類(lèi)病人執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理中的內(nèi)在問(wèn)題并沒(méi)有得到真正的解決，因此在擴(kuò)大研究對(duì)象時(shí)還需擴(kuò)大研究范圍。

3 小結(jié)

基礎(chǔ)護(hù)理是病人順利康復(fù)的第一步。夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，縮小護(hù)士與病人之間的距離，縮小理論與實(shí)踐的差距，改善護(hù)理服務(wù)，讓病人滿(mǎn)意，讓社會(huì)滿(mǎn)意。

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