瘢痕子宮再次妊娠分娩方式臨床分析

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

劉 星 劉俊麗

瘢痕子宮再次妊娠分娩方式臨床分析

西北婦女兒童醫(yī)院(西安 710061)

劉 星 劉俊麗

目的：探討瘢痕子宮患者再次妊娠后不同分娩方式對(duì)母嬰的影響，以進(jìn)一步提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的成功率，從而有效降低剖宮產(chǎn)率。方法：分別對(duì)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)60例與隨機(jī)選取非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)60例，瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)60例與隨機(jī)選取首次剖宮產(chǎn)60例，以及瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩60例與瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)60例的分娩方式、分娩結(jié)局以及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：60例瘢痕子宮患者再次剖宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連32例，子宮破裂(或不全破裂)6例，前置胎盤8例，胎盤植入5例，發(fā)生產(chǎn)后出血9例，發(fā)生幾率均要高于首次剖宮分娩患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)60例患者，成功陰道分娩40例，因發(fā)生產(chǎn)程異常7例，胎兒窘迫3例，宮口擴(kuò)張阻滯4例，持續(xù)性枕橫/后位6例，共20例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，2例出現(xiàn)新生兒窒息，7例產(chǎn)后出血，與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組患者相比，其發(fā)生幾率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)組患者其產(chǎn)后發(fā)熱、子宮破裂/不全破裂，新生兒窒息發(fā)生率及住院時(shí)間明顯少于再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：雖然再次剖宮產(chǎn)術(shù)仍是瘢痕子宮患者最常見的分娩方式，但若嚴(yán)格控制瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的指征，產(chǎn)前認(rèn)真評(píng)估母嬰風(fēng)險(xiǎn)， 嚴(yán)密進(jìn)行產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)和處理產(chǎn)程中的異常情況，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩也是一種可行、安全和經(jīng)濟(jì)的一種分娩方式，可以有效降低剖宮產(chǎn)率，保障母嬰安全。

近年來我國(guó)二胎政策的開放，為更多的瘢痕子宮患者提供了再次妊娠生育的機(jī)會(huì)。大多數(shù)瘢痕子宮的患者往往選擇再次剖宮分娩，但在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下也有越來越多的瘢痕子宮患者順利的經(jīng)陰道分娩，這就使在保障母嬰安全的前提下有效降低剖宮產(chǎn)率成為可能[1]。現(xiàn)將我院120例瘢痕子宮患者再次妊娠足月分娩的資料進(jìn)行分析，以探討瘢痕子宮不同分娩方式的利弊。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1月至2014 年12月在西北婦女兒童醫(yī)院(原陜西省婦幼保健院)住院的瘢痕子宮再次妊娠足月分娩的患者120例，平均年齡31歲，孕周37～42周，再次妊娠分娩距前次剖宮產(chǎn)術(shù)2～10年，首次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)(子宮肌瘤剔除術(shù)后及婦科手術(shù)后形成瘢痕子宮患者陰道分娩數(shù)較少，不納入此次研究)，其中60例經(jīng)陰道試產(chǎn)，60例選擇擇期再次剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組選取同期非瘢痕子宮首次剖宮分娩患者60例，非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者60例。

2 分 組

2.1 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)組(VBAC)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：① 距首次剖宮產(chǎn)術(shù)2年以上；② 首次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后無切口感染及晚期產(chǎn)后出血；③ 首次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征不再存在；④ B超檢查子宮前壁下段瘢痕處厚度>3mm，且連續(xù)性好，無缺損；⑤ 此次妊娠無頭盆不稱及胎位異常等陰道試產(chǎn)禁忌證；⑥ 產(chǎn)前與患者及家屬做到充分溝通，告知孕婦瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，其表示理解并愿意陰道試產(chǎn)。

瘢痕子宮患者陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程處理：陰道試產(chǎn)前做好術(shù)前準(zhǔn)備、備血以及急診剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備(可在產(chǎn)房?jī)?nèi)就地進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士可隨時(shí)就位配合手術(shù)，兒科醫(yī)生做好搶救新生兒的準(zhǔn)備)。臨產(chǎn)后不使用縮宮素、米索前列醇片等加強(qiáng)宮縮的藥物，持續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征情況，連續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，第二產(chǎn)程可放寬會(huì)陰側(cè)切術(shù)的指征，必要時(shí)可產(chǎn)鉗助娩以縮短產(chǎn)程，積極預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒的并發(fā)癥。產(chǎn)后常規(guī)宮腔探查子宮前壁下段瘢痕的連續(xù)性，必要時(shí)床旁行超聲檢查其完整性。在陰道試產(chǎn)過程中留置尿管，注意觀察產(chǎn)婦的尿量、尿液顏色，定時(shí)詢問患者有無持續(xù)性下腹痛、并按壓子宮下段以判斷有無明顯壓痛，如患者出現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎兒窘迫、先兆子宮破裂或病理性縮復(fù)環(huán)等異常情況時(shí)，及時(shí)剖宮終止妊娠。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠再次剖宮分娩組(RCS)：所選病例符合剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，選用常規(guī)方法進(jìn)行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后護(hù)理與其他剖宮產(chǎn)無區(qū)別。

2.3 對(duì)照組為同期隨機(jī)挑選有產(chǎn)科手術(shù)指征進(jìn)行的首次剖宮分娩的患者(PCS)，及非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的患者(VBNC)。

結(jié) 果

1 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)(RCS)與初次剖宮產(chǎn)(PCS)并發(fā)癥對(duì)比 見表1。60例瘢痕子宮患者盆腹腔粘連、子宮破裂(或不全破裂)、前置胎盤及產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率均要高于60例首次剖宮分娩患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

注：兩者比較 *P<0.01 ；△P<0.05； ﹟>0.05

2 瘢痕子宮陰道分娩(VBAC)與非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)對(duì)比 見表2。試驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)60例患者，與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)組患者對(duì)比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 瘢痕子宮陰道分娩組(VBAC)與瘢痕子宮再次剖宮分娩組(RCS)對(duì)比 見表3。瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)組患者其產(chǎn)后發(fā)熱、子宮破裂/不全破裂，新生兒窒息發(fā)生率及住院時(shí)間明顯少于再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比

注：與VBNG比較,*P>0.05

表3 兩組觀察指標(biāo)對(duì)比

注：與RGS比較△P<0.05；*P>0.05

討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中最常見的手術(shù)方式，是解決難產(chǎn)和產(chǎn)科并發(fā)癥、挽救產(chǎn)婦生命和圍生兒較有效的方法。近些年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式不斷得到改進(jìn)，醫(yī)生手術(shù)技巧更加醇熟，另外手術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛水平的提高使剖宮產(chǎn)的安全性得到較大提高，使得我國(guó)的剖宮產(chǎn)率在逐年升高，但剖宮產(chǎn)術(shù)是一種有創(chuàng)性的手術(shù)，有其近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥以及后遺癥，如麻醉意外、盆腔粘連、臟器損傷、產(chǎn)后出血、切口愈合不良等，因此選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠并非是一種絕對(duì)安全的分娩方式。隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，已經(jīng)有越來越多的瘢痕子宮患者選擇再次妊娠，就會(huì)面臨再次妊娠分娩方式選擇的問題。瘢痕子宮(前次剖宮產(chǎn)史)是剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征之一，在全部剖宮產(chǎn)的指征中占有較高的比例，成為了進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量、降低剖宮產(chǎn)率的阻礙。

瘢痕子宮患者選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的原因主要是恐懼子宮破裂，危及母嬰安危；醫(yī)患矛盾逐漸升級(jí)的今天，也使得越來越少的產(chǎn)科醫(yī)生愿意與患者共同承擔(dān)瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。子宮破裂是瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的最大的風(fēng)險(xiǎn)，Kerr[2]在1926年推出了子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)手方式， 在這種術(shù)式中子宮上的切口是沿肌肉走向鈍性分離子宮肌層，對(duì)子宮損傷小，利于術(shù)后愈合，瘢痕化程度低，使瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩成為可能。從文中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看來，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)及瘢痕子宮陰道試產(chǎn)患者相比，其妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥、新生兒窒息及住院間均高于對(duì)照組；瘢痕子宮符合陰道試產(chǎn)條件的患者，其陰道試產(chǎn)的成功率、產(chǎn)程異常、產(chǎn)后出血、新生兒窒息及住院時(shí)時(shí)間等并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，所以如果能夠嚴(yán)格把握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，陰道試產(chǎn)對(duì)于瘢痕子宮患者來說利大于弊，與非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)同樣是安全和可行的。但瘢痕子宮患者再次妊娠陰道試產(chǎn)的過程中最重要的問題還是要能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理子宮破裂的情況[3]，子宮破裂的發(fā)生往往比較突然、情況緊急，其主要的癥狀有下腹痛劇烈難忍、持續(xù)存在，血尿，心率加快，呼吸急促，血壓下降，下腹痛拒按，以及胎心率異常等。一旦出現(xiàn)子宮破裂的征象，就需要急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)。嚴(yán)格把握瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，和嚴(yán)密的產(chǎn)時(shí)觀察，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)很小，即使出現(xiàn)子宮破裂或不全破裂的情況,如果可以及時(shí)及時(shí)剖宮終止妊娠,仍然是可以保證母嬰安全的。

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)是有嚴(yán)格的適應(yīng)證與禁忌證的[4]，如果存在以下的情況時(shí)，是不可以陰道試產(chǎn)的:①前次剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮切口為縱切口或“T”形的切口；②前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，有晚期產(chǎn)后出血史；③此次妊娠出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征或前次的手術(shù)指征仍然存在；④發(fā)生過子宮破裂；⑤多胎妊娠；⑥有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥；⑦此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間不足兩年。除此之外，還有很多患者擔(dān)心子宮破裂，擔(dān)心胎兒安全，對(duì)陰道分娩有恐懼，堅(jiān)決要求剖宮分娩的。所以再次剖宮產(chǎn)術(shù)仍是瘢痕子宮患者最常見的分娩方式，但施行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)性會(huì)明顯增加[5]，在瘢痕子宮患者符合陰道試產(chǎn)條件的前提下，還是可以通過產(chǎn)前篩查高危因素、嚴(yán)密產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況來提高瘢痕子宮再次陰道分娩的安全性，從而有效降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)一步保障母嬰安全。

[1] 王 儀，張玉芝．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24：376-377．

[2] Caroline S，Catherine Y，Spong CY． Vaginal birth after cesarean:new insights manuscripts from an NIH consensus development conference，march 8-10，2010 [J]． Semin Perinatol，2010，34 ( 5 ) :309-310．

[3] 陳 誠(chéng)，常 青，王 琳．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的探討[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28：278-281．

[4] 張 堅(jiān)，李 萍，謝靜燕，等.5 年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(1)：60 - 61.

[5] 李 曦. 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠150例分娩方式的選擇[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010， 39 (6)：668-670.

(收稿：2015-07-03)

瘢痕 子宮 剖宮產(chǎn)后陰道分娩 @再次剖宮產(chǎn)術(shù)

R714

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.035