橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

張磊，王宸，常青，張學(xué)軍，施璟，薛海燕

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

張磊1，王宸2，常青2，張學(xué)軍2，施璟1，薛海燕1

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210009)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的骨折，其分型方法很多，但目前還沒有一個(gè)具有普遍意義及適合臨床使用的統(tǒng)一分型方法。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。隨著橈骨遠(yuǎn)端骨折分型及治療研究的深入，如何根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折分型及個(gè)體特點(diǎn)制定合理的治療方案已成為臨床研究重要課題。作者就近幾年來橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展作一綜述。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；分型；治療進(jìn)展；文獻(xiàn)綜述

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是臨床上肢骨折中最常見骨折，大約占全身骨折的1/6[1]。臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型方法不少，但具有普遍意義及適合臨床使用的一個(gè)統(tǒng)一的分型方法還待進(jìn)一步研究提出。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法很多，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用，常見的治療方式有手法復(fù)位石膏外固定術(shù)、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)、外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)固定術(shù)及腕關(guān)節(jié)鏡等。作者就近幾年來橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述，為臨床工作提供一定的理論依據(jù)。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折分型

1814年愛爾蘭外科醫(yī)師Colles第一個(gè)報(bào)道了橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，即Colles[2]骨折。1847年英格蘭醫(yī)師Simth報(bào)道了橈骨遠(yuǎn)端屈曲型骨折，將此種骨折命名為Simth[2]骨折。Barton[2]骨折的命名取自于醫(yī)師Barton，他1938年第一個(gè)報(bào)道了橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，同時(shí)伴有腕關(guān)節(jié)半脫位類型的骨折，并將此類型骨折分為背側(cè)Barton骨折和掌側(cè)Barton骨折兩種類型。

1976年，F(xiàn)rykman等[3]提出Frykman分型系統(tǒng):(1) 關(guān)節(jié)外骨折；(2) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)；(3) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及下尺橈關(guān)節(jié)；(4) 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。根據(jù)是否合并尺骨遠(yuǎn)端骨折，每一型又分為2種類型，故Frykman分型系統(tǒng)將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為8型。Frykman 分型強(qiáng)調(diào)了橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)的重要性，成為臨床分型的主要參考依據(jù)。

A0組織于20世紀(jì)90年代提出了新的AO分型法，其分型的主要依據(jù)是橈骨遠(yuǎn)端骨折的嚴(yán)重程度。A0組織將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C 3型，每型又分3個(gè)亞型:(1) A 型，即關(guān)節(jié)外骨折:A1，孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2，橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、嵌插；A3，橈骨遠(yuǎn)端骨折、粉碎、嵌插。(2) B 型，即簡單或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:B1，橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2，橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折(背側(cè)Barton 骨折)；B3，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折(掌側(cè)Barton 骨折)。(3) C 型，即復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:C1，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2 塊)，無干骺端粉碎；C2，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2 塊)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該系統(tǒng)是目前公認(rèn)的較為全面實(shí)用的分型方法，對(duì)手術(shù)入路的選擇、骨折固定方式以及預(yù)后評(píng)價(jià)有很大的指導(dǎo)作用。

1993年Femandez[4]根據(jù)不同的損傷機(jī)制將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為5型:(1) 彎曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折；(2) 腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面剪力型骨折；(3) 關(guān)節(jié)面壓縮型橈骨遠(yuǎn)端骨折，并伴有關(guān)節(jié)面破壞；(4) 撕脫型橈骨遠(yuǎn)端骨折，并伴有韌帶附著點(diǎn)骨折；(5) 復(fù)合型橈骨遠(yuǎn)端骨折，常為高速損傷。

近年來，國內(nèi)學(xué)者也按橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷類型、骨折片移位方向與關(guān)節(jié)面受累等情況進(jìn)行重新分型，認(rèn)為新的分類方法能較好地反映出骨折斷端與周圍結(jié)構(gòu)的X線解剖關(guān)系，更有利于臨床據(jù)此作出正確而及時(shí)處理。王曉峰等[5-6]均主張?jiān)诜中椭性黾涌v向擠壓型骨折，其機(jī)制為暴力沿橈腕關(guān)節(jié)軸向擠壓作用。X線表現(xiàn)為橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)碎裂，嵌插擠壓變短縮。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法

2.1 手法復(fù)位石膏外固定

手法復(fù)位石膏外固定是臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法。對(duì)于簡單的穩(wěn)定型關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位可以達(dá)到較好的復(fù)位，再輔以石膏外固定，通常都可以取得令患者滿意的治療效果。郭宗信[7]指出，按橈骨遠(yuǎn)端骨折的嚴(yán)重程度，復(fù)位順序應(yīng)為恢復(fù)橈骨與尺骨的相對(duì)長度，保持關(guān)節(jié)面平整、維持合適的尺偏角及掌傾角。陸道軍等[8]對(duì)76例老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折采取手法復(fù)位石膏外固定術(shù)，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)表現(xiàn)均較滿意，他們認(rèn)為術(shù)后功能恢復(fù)程度與骨折的嚴(yán)重程度有一定關(guān)系，但并不影響對(duì)老年患者采用這種方式的治療效果。李紹良等[9]對(duì)103例橈骨遠(yuǎn)端骨折行手法復(fù)位石膏外固定患者的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位石膏外固定術(shù)治療穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效滿意。

2.2 經(jīng)皮克氏針

經(jīng)皮克氏針是一種微創(chuàng)的治療手法，適用于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外粉碎性骨折以及一些簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折。手法復(fù)位石膏外固定術(shù)治療這些類型骨折后發(fā)生再次移位的可能性較大，但如果在石膏或夾板外固定之前，先予以經(jīng)皮克氏針固定骨折塊，就可以有效防止復(fù)位后再次發(fā)生移位。這種治療方式既可以作為一種單獨(dú)的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法，同時(shí)也可以作為手法復(fù)位石膏外固定術(shù)和外固定支架的輔助治療方式。

2.3 外固定支架

外固定支架的出現(xiàn)不僅克服了橈骨遠(yuǎn)端骨折的背側(cè)皮質(zhì)重疊移位、骨折斷端嵌插及橈骨長度短縮等問題，而且還可以防止橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位后再移位。鄧賓等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨折，外固定支架不僅可以很好地維持橈骨長度，還可以保留腕關(guān)節(jié)間隙。在使用外固定支架的同時(shí)，也可以聯(lián)合使用其他固定方式。王信能等[11]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮克氏針聯(lián)合使用外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的不穩(wěn)定型骨折是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，它固定牢固，效果滿意。盡管最新研究顯示過度外固定支架牽引容易引起骨折斷端骨不連和骨折斷端骨折延遲愈合。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷革新，將外固定架用于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折及橈骨遠(yuǎn)端開放性骨折的治療越來越被臨床醫(yī)師認(rèn)同。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定

大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折都可通過非手術(shù)手段或微創(chuàng)手術(shù)治療得到令人滿意的療效，獲得良好的術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能，但對(duì)于很多不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，比如復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是涉及到腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面以及粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，如果采用非手術(shù)治療方法再次發(fā)生移位，此時(shí)采取手術(shù)治療方法就顯得很有必要了。

橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路有3種:背側(cè)切口及橈骨莖突切口、掌側(cè)切口。吳興等[12]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，背側(cè)切口的效果優(yōu)于掌側(cè)切口效果。張屹[13]等報(bào)道，與掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定法相比，采用背側(cè)入路治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥與腕管綜合征的發(fā)生率均較前者低，但其肌腱刺激癥的發(fā)生率較前者高，而就總體而言，兩者并發(fā)癥差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，最新提出的AAV(almost always volar)原則[14]指出，為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，掌側(cè)入路及掌側(cè)鋼板更符合臨床需求。也有學(xué)者綜合兩者的觀點(diǎn)認(rèn)為，采取何種手術(shù)入路應(yīng)取決于骨折損傷類型，當(dāng)引起骨折的應(yīng)力來源于掌側(cè)時(shí)，應(yīng)采用背側(cè)進(jìn)路；應(yīng)力來源于背側(cè)時(shí)，應(yīng)采用掌側(cè)路進(jìn)；軸向應(yīng)力損傷時(shí)，應(yīng)采用背側(cè)進(jìn)路，而復(fù)雜的損傷應(yīng)采用掌、背則聯(lián)合入路。

患者的手術(shù)效果不僅僅取決于手術(shù)入路和骨折類型，還與內(nèi)固定材料的選擇有密切的關(guān)系。常用的內(nèi)固定裝置包括AO鋼板、T型鋼板和鎖定加壓鋼板。程偉等[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，采用T型鋼板具有令人滿意的效果。楊國濤等[16]也通過研究發(fā)現(xiàn)，T型鎖定加壓鋼板與普通T型鋼板相比較，其治療效果較后者更好。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常見的并發(fā)癥有腕關(guān)節(jié)肌腱損傷、腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、腕管綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨折畸形愈合或骨折不愈合、前臂骨筋膜室綜合征等。鐘竟林等[17]研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中注重橈骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位，增加下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可降低橈骨遠(yuǎn)端骨折的后期并發(fā)癥，提高臨床療效。

2.5 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是近年來新發(fā)展起來的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，隨著腕關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，其協(xié)助橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行復(fù)位及結(jié)合內(nèi)、外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的技術(shù)也隨之發(fā)展起來。章亞東等[18]對(duì)15例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合外固定支架技術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)這兩種技術(shù)的聯(lián)合使用可以較好地恢復(fù)橈骨關(guān)節(jié)面高度和恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。另外，陳國奮等[19]對(duì)91例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，與其他手術(shù)方法相比，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可以獲得更好的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力。但也有學(xué)者對(duì)此提出不同看法，Wiesler等[20]認(rèn)為，腕關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮克氏針治療橈骨遠(yuǎn)端骨折與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折相比，前者技術(shù)要求更高，且不能夠提供穩(wěn)定的固定，不利于早期的功能鍛煉。因此，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前未在臨床上廣泛應(yīng)用。

2.6 骨或骨替代物移植

對(duì)于存在干骺端嚴(yán)重壓縮、腕關(guān)節(jié)面有下沉傾向難以支撐、粉碎性骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨折碎片復(fù)位后存在缺損的患者，僅僅使用內(nèi)固定或外固定很難提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，易出現(xiàn)骨折碎片再移位，從而造成骨不愈合或畸形愈合[21]。這種情況下，骨或骨替代物移植可以為塌陷的關(guān)節(jié)面或缺損的骨折斷端提供穩(wěn)固的支撐，促進(jìn)骨折愈合，更好地恢復(fù)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能。目前臨床上應(yīng)用的植骨材料可分為自體骨、同種異體骨、人工骨及可吸收材料等幾類。陳豐等[22]發(fā)現(xiàn)，同種異體骨應(yīng)用于閉合復(fù)位外固定支架治療軸向壓縮的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)操作簡單、療效滿意。趙建寧等[23]對(duì)17例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者使用內(nèi)固定治療，聯(lián)合使用植骨方式進(jìn)行塌陷支撐，獲得了滿意療效。

2.7 髓內(nèi)釘內(nèi)固定

髓內(nèi)釘是一種新型的微型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，這種技術(shù)適用于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折，但是對(duì)于嚴(yán)重粉碎性或累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘支撐不夠牢靠，無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，因此，治療效果不夠理想。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有皮膚切口較小、術(shù)中軟組織損傷小、內(nèi)固定物不突出于骨面、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大、握力和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。Geerts等[24]用橈骨髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療10例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，6周后有1例患者發(fā)生骨折再次移位，1例患者出現(xiàn)腕管綜合征，4個(gè)月后，所有橈骨遠(yuǎn)端骨折患者均獲得良好的治療效果。

2.8 人工腕關(guān)節(jié)技術(shù)

1890年，德國醫(yī)生Themistocles Gluck完成了全球第1例人工腕關(guān)節(jié)置換手術(shù)，此后，人工腕關(guān)節(jié)技術(shù)經(jīng)歷了4個(gè)階段[25]:第1代人工腕關(guān)節(jié)假體稱為Swanson假體，是由Swanson于20世紀(jì)60年代設(shè)計(jì)；第2代人工腕關(guān)節(jié)假體是由Meuli和Voltz設(shè)計(jì)的人工腕關(guān)節(jié)假體，問世于20世紀(jì)70年代；第3代假體的代表有Tripherical、Biaxial等假體，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能解剖和生物力學(xué)研究要求更高，更加符合臨床需求；第4代假體主要是指Universal假體，于20世紀(jì)90年代投入臨床使用。2009年，冉仁國等[26]對(duì)1例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折并伴有橈腕關(guān)節(jié)脫位和左腕部正中神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行了人工腕關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后患者腕關(guān)節(jié)外形優(yōu)良、腕關(guān)節(jié)功能令人滿意。人工腕關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于很多腕關(guān)節(jié)疾病患者而言是最好的手術(shù)方式，但目前臨床資料尚不十分詳盡。

3 橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則[27]

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療根據(jù)是否涉及關(guān)節(jié)面而不同:未涉及關(guān)節(jié)面者可采用手法復(fù)位，石膏、夾板、外固定；涉及關(guān)節(jié)面者應(yīng)保持關(guān)節(jié)面平整或不平整<2 mm，采用外同定支具維持牽引及復(fù)位，配合關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，或切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定。對(duì)干骺端皮質(zhì)塌陷者將骨片撬撥復(fù)位后予以植骨維持，術(shù)后石膏外固定配合早期康復(fù)治療。AO分型系統(tǒng)是目前公認(rèn)的較為全面實(shí)用的分型方法，對(duì)手術(shù)入路的選擇、固定方式以及預(yù)后評(píng)價(jià)有很大的指導(dǎo)作用:C 型骨折應(yīng)盡可能解剖復(fù)位牢靠固定，早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)勞動(dòng)力；B 型骨折可試行復(fù)位，復(fù)位不滿意可選擇手術(shù)治療；A 型骨折復(fù)位石膏固定的療效可靠。

4 問題及展望

隨著臨床及科研對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究越來越深入，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型系統(tǒng)及治療方法也在不斷革新?，F(xiàn)有的分型系統(tǒng)并不能全面完整地表達(dá)并評(píng)估橈骨遠(yuǎn)端骨折的所有情況，所以很難依據(jù)現(xiàn)有的分型系統(tǒng)制定統(tǒng)一的治療方案，目前迫切需要一個(gè)統(tǒng)一的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型。隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)解剖和生物力學(xué)的不斷深入認(rèn)識(shí)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法也在不斷改進(jìn)，隨著目前內(nèi)固定材料、外固定支架及腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及手術(shù)入路的改進(jìn)，手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折所取得的效果越來越好。目前，沒有任何一種單獨(dú)的方法可處理全部的橈骨遠(yuǎn)端骨折，因此，臨床醫(yī)師仍然需要根據(jù)每個(gè)案例的骨折特點(diǎn)及患者自身的個(gè)體差異，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制定最佳的、個(gè)性化的治療方案，采用多種聯(lián)合的治療方法可能會(huì)得到更好的療效。

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2015-01-19

2015-01-31

張磊(1989-),男，江蘇南京人，在讀碩士研究生，E-mail:leizhang43208423@163.com

王宸 E-mail:wangchen@medmail.com.cn

張磊，王宸，常青，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：472-475.

R683.41

A

1671-6264(2015)03-0472-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.036