腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素研究進(jìn)展

王野，徐仲林，沈旭，蔣贊利

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科， 江蘇 南京 210009)

·綜 述·

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素研究進(jìn)展

王野，徐仲林，沈旭，蔣贊利

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 骨科， 江蘇 南京 210009)

腰椎融合術(shù)是腰椎疾病治療的一種基本術(shù)式。然而，腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變加速、加重成為困擾脊柱外科醫(yī)師以及患者的共同問(wèn)題。作者就腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素以及診療策略作一綜述。

腰椎融合術(shù)；鄰近節(jié)段退變；相關(guān)因素；生物力學(xué)；文獻(xiàn)綜述

隨著手術(shù)方法及器械的不斷改進(jìn)，腰椎融合術(shù)得到不斷發(fā)展及完善，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療脊柱退變性病變、創(chuàng)傷、畸形、結(jié)核及腫瘤等的基本技術(shù)[1]。然而，腰椎融合術(shù)后可引起鄰近節(jié)段退變，出現(xiàn)黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、骨刺形成、椎間隙狹窄、椎體節(jié)段性不穩(wěn)、椎體向前或后滑脫、椎管繼發(fā)性狹窄等[2]。作者就影響腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素以及診療策略的研究進(jìn)展作一綜述。

1 鄰近節(jié)段退變的定義

在大量文獻(xiàn)中我們發(fā)現(xiàn)，關(guān)于鄰近節(jié)段退變的稱謂存在著不一致、相互混淆的情況。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鄰近節(jié)段退變是指融合術(shù)后鄰近節(jié)段僅在MRI和X線片上出現(xiàn)椎間隙狹窄、骨贅形成、椎間盤信號(hào)降低、椎間隙真空征、椎體滑脫等[3]；而鄰近節(jié)段退變性疾病則主要指不僅有影像學(xué)退變征象，同時(shí)出現(xiàn)了神經(jīng)根性癥狀、功能障礙等，嚴(yán)重者需要手術(shù)治療[4]。臨床研究表明，腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為26.6%，而鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生率為8.5%[5]，兩者的發(fā)生率存在較大的差異。

2 鄰近節(jié)段退變的原因

陳輝等[6]認(rèn)為，腰椎融合術(shù)后融合節(jié)段的剛度增加，運(yùn)動(dòng)功能消失，使得腰椎活動(dòng)重新分配，融合節(jié)段的活動(dòng)轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段，導(dǎo)致鄰近節(jié)段的活動(dòng)度增加及運(yùn)動(dòng)方式異常，從而使得鄰近節(jié)段的應(yīng)力增加，加速鄰近節(jié)段退變。說(shuō)明腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變與自身椎間盤老化有密切關(guān)系；腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變是自身椎間盤老化、融合術(shù)后生物力學(xué)改變等多種因素造成的。

3 鄰近節(jié)段退變的部位

通過(guò)有限元模型分析，Chen等發(fā)現(xiàn)腰椎融合后上位節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增高、應(yīng)力增加比下位節(jié)段更加明顯[7]，表明腰椎融合后上位節(jié)段更容易出現(xiàn)退變。而Ishihara等通過(guò)對(duì)腰椎融合術(shù)后患者的長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后下位節(jié)段退變發(fā)生率為70%，上位節(jié)段退變發(fā)生率為52%[8]，下位節(jié)段較上位節(jié)段更容易退變。因此，關(guān)于腰椎融合術(shù)后退變發(fā)生的主要部位難以取得一致的結(jié)論，需要繼續(xù)觀察。

4 鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素

腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變是一個(gè)長(zhǎng)期的并發(fā)癥[2]，對(duì)手術(shù)療效有嚴(yán)重影響。雙鋒等[9]認(rèn)為，鄰近節(jié)段退變相關(guān)因素主要有年齡、性別、絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松、術(shù)前狀況等自身易感因素，融合長(zhǎng)度、融合節(jié)段、融合方式、術(shù)中對(duì)上下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎板的損傷、術(shù)后脊柱力線的失衡等醫(yī)源性因素。

4.1 年齡

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鄰近節(jié)段退變程度與患者自身年齡呈正相關(guān)。Aota等[10]隨訪發(fā)現(xiàn)，年齡超過(guò)55歲的患者融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為36.6%，年齡低于55歲的則為12%。Chou等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增加，椎間盤內(nèi)蛋白多糖以及水分的含量會(huì)逐漸降低，軸向負(fù)荷就會(huì)傳遞至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，增加了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 性別、骨質(zhì)疏松以及絕經(jīng)

研究表明，女性絕經(jīng)后骨骼質(zhì)量會(huì)急劇下降引起骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致螺釘早期松動(dòng)，手術(shù)矯正的力線再次失衡，促使鄰近節(jié)段退變。徐小彬等[12]認(rèn)為，雌激素有維持椎間盤高度、防止椎間盤退變的作用。Park等[2]研究發(fā)現(xiàn)，女性、絕經(jīng)以及骨質(zhì)疏松等因素是引起鄰近節(jié)段退變的高危因素。

4.3 術(shù)前腰椎情況

Lee等[13]認(rèn)為，如果術(shù)前存在鄰近節(jié)段退變的征象，術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變的危險(xiǎn)性明顯增高。然而，Throckmorton等[14]隨訪后發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)前有鄰近節(jié)段退變征象，術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率無(wú)明顯的變化。因此，術(shù)前腰椎出現(xiàn)退變與術(shù)后鄰近節(jié)段退變是否存在相關(guān)性需要進(jìn)一步研究。

4.4 融合長(zhǎng)度

一般認(rèn)為，增加融合節(jié)段會(huì)導(dǎo)致力臂變長(zhǎng)，鄰近節(jié)段應(yīng)力更加集中，促使鄰近節(jié)段加速退變。丁宇等[15]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段融合時(shí)很難按照脊柱的生理曲度塑形，當(dāng)腰椎失去正常的生理曲度后，將會(huì)加速鄰近節(jié)段的退變。Yang等[16]將217例腰椎融合患者分為單階段、雙節(jié)段、三節(jié)段，隨訪后發(fā)現(xiàn)，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率分別為11.6%、14.5%以及16.3%，表明鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率隨著融合長(zhǎng)度的增加而逐漸升高。

4.5 融合節(jié)段

Cheh等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在L1、L2、L3等較高節(jié)段行融合治療者鄰近節(jié)段退變發(fā)生率較L4、L5明顯增加。然而，Bae等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，L4/5節(jié)段融合后，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為9.8%，L5/S1節(jié)段融合后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為11.5%。因此，融合節(jié)段與融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。

4.6 融合方式

目前常用的融合方式有前路融合、后路椎間融合、經(jīng)椎間孔融合、360度融合等方式[19]。Harrop等[20]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為34%，而椎間盤置換術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為9%，兩者有明顯差異。Min等[21]研究發(fā)現(xiàn)，前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為44%，后路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為82.6%，前路融合后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯低于后路融合，這可能與前路手術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較少有關(guān)。表明不同的手術(shù)方式與鄰近節(jié)段退變有明顯的相關(guān)性。因此，術(shù)前我們要慎重選擇手術(shù)方式，期望得到最好的手術(shù)效果，同時(shí)降低術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。

4.7 術(shù)中對(duì)上、下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎板的損傷

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相對(duì)于前柱而言，后柱更能夠?yàn)榧怪峁┓€(wěn)定性。Korovessis等[22]研究發(fā)現(xiàn)，后路對(duì)腰椎進(jìn)行大范圍的減壓和經(jīng)椎間孔融合，如果不使用內(nèi)固定建立術(shù)后穩(wěn)定性，術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為 28.6%；使用內(nèi)固定建立了穩(wěn)定性后鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為 4.1%。Park等[2]認(rèn)為，術(shù)中使用椎弓根釘固定較不使用內(nèi)固定更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變，這可能與置釘過(guò)程中對(duì)上位椎板損傷或后柱復(fù)合結(jié)構(gòu)的破壞有關(guān)。因此，在手術(shù)過(guò)程中，我們應(yīng)該對(duì)鄰近節(jié)段的后柱結(jié)構(gòu)提供保護(hù)，盡可能減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)后柱結(jié)構(gòu)的破壞。

4.8 術(shù)后脊柱力線的失衡

腰椎融合術(shù)后脊柱力線的恢復(fù)以及矢狀位平衡的重建是影響術(shù)后鄰近節(jié)段退變的一個(gè)重要因素[23]。Lazennec等[24]對(duì)81例腰椎融合患者分析后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病與術(shù)后骶傾角有明顯的相關(guān)性。Akamaru等[25]認(rèn)為，腰椎前凸的減小可能與醫(yī)源性平背綜合征導(dǎo)致的腰痛以及鄰近節(jié)段退變發(fā)生率增高有關(guān)。

5 鄰近節(jié)段退變的治療

臨床上對(duì)于鄰近節(jié)段退變的治療沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于它所引起的腰腿痛、神經(jīng)受壓等癥狀有相應(yīng)的處理辦法[23]。多項(xiàng)研究表明，再次手術(shù)延長(zhǎng)內(nèi)固定可以很好地緩解腰腿痛及神經(jīng)根受壓癥狀[7]。然而，Phillips等[26]對(duì)26例因腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的患者再次手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)，僅15例再次手術(shù)效果滿意，6例因再次出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀而行第3次手術(shù)，5例被認(rèn)為第2次手術(shù)是失敗的。因此，鄰近節(jié)段退變的治療是一個(gè)十分棘手的問(wèn)題，須積極預(yù)防以減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

6 鄰近節(jié)段退變的預(yù)防

隨著對(duì)引起融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素的逐漸了解，脊柱外科醫(yī)師以及器械研發(fā)者都在尋找方法以減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生的方法[27]。Guyer等[28]主張使用人工椎間盤置換術(shù)替代融合手術(shù)，以減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。Korovessis等[22]發(fā)現(xiàn)，使用動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)以后，鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯降低。因此，我們可以嘗試使用人工椎間盤置換術(shù)以及動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)等技術(shù)降低術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。

綜上所述，腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的因素主要分為自身易感因素和醫(yī)源性因素兩大類，我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)該對(duì)患者病情做全面分析，制定最好的診療方案，術(shù)中注意糾正脊柱力線，減少醫(yī)源性因素引起鄰近節(jié)段退變的可能性。目前，臨床上對(duì)于鄰近節(jié)段退變尚無(wú)較好的治療方法，我們應(yīng)該做好預(yù)防工作，減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變的出現(xiàn)。

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2014-10-17

2014-12-29

王野(1989-)，男，重慶合川人，在讀碩士研究生。E-mail:1723054834@qq.com

蔣贊利 E-mail:jiangzanli@126.com

王野，徐仲林，沈旭,等.腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2015，34(3)：456-459.

R681.5

A

1671-6264(2015)03-0456-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.031