32例急性肺栓塞臨床護(hù)理體會

張 桂，朱美英，陳 敏

肺栓塞是由脫落的血栓或其他物質(zhì)阻塞肺動脈及其分支所致的心血管疾病，發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，可引起肺循環(huán)障礙導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，死亡率高［1-2］。其栓子主要來自深靜脈血栓，脂肪栓塞、羊水栓塞也是導(dǎo)致急性肺栓塞的原因［3］。肺栓塞易復(fù)發(fā)或因并發(fā)癥死亡，加強(qiáng)對肺栓塞患者的護(hù)理，及時(shí)有效地治療和護(hù)理可減少死亡率［4］?，F(xiàn)將我科2004年1月－2014年12月收治的32例肺栓塞患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例中，男15例，女17例，年齡22～81歲，平均年齡63歲。其中合并下肢深靜脈血栓17例(妊娠1例，近期手術(shù)9例，長期臥床4例，下肢骨折3例)，肺癌4例，慢性阻塞性肺疾病16例，無基礎(chǔ)疾病3例。所有患者均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT或CTA確診為急性肺栓塞，并進(jìn)行了D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、雙下肢血管超聲、血?dú)夥治龅容o助檢查。

1.2 治療 5例患者因在溶栓期，故接受了尿激酶的溶栓治療，其中2例患者進(jìn)行了肺動脈介入造影，在栓塞動脈處直接進(jìn)行尿激酶注射進(jìn)行溶栓治療。5例患者進(jìn)行了下腔靜脈濾器置入。所有患者均接受了低分子肝素皮下注射聯(lián)合后續(xù)華法林口服的抗凝治療。及時(shí)并定期監(jiān)測D-二聚體、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)，隨時(shí)調(diào)整華法林口服劑量。

1.3 結(jié)果 32例中，僅1例因肺癌在治療栓塞過程中死亡，其余患者均經(jīng)過4～20 d住院治療后病情好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝治療，其中12例定期隨訪，病情穩(wěn)定，未再復(fù)發(fā)。80%患者對治療經(jīng)過滿意。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 保證環(huán)境清潔舒適，提供患者充足的休息時(shí)間，避免過多的探視人員進(jìn)入病房。急性肺栓塞患者應(yīng)絕對臥床，根據(jù)病情采取半臥位或平臥位，合并雙下肢靜脈血栓的患者應(yīng)對相應(yīng)肢體制動，防止再次血栓脫落。避免劇烈咳嗽、突然坐起、轉(zhuǎn)身或肢體活動。飲食要清淡，以易消化食物為主。保持大便通暢，必要時(shí)采取通便治療。

2.2 病情護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 急性期應(yīng)對患者進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。每小時(shí)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化。嚴(yán)密觀察患者的胸悶、胸痛及咯血情況，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治龅臋z查。若出現(xiàn)上述癥狀加重或呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、脈氧下降、心電圖異常等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施［5］。合并雙下肢栓塞的患者需每日測量雙下肢髕骨上緣15 cm及髕骨下緣10 cm腿圍，及時(shí)記錄并告知醫(yī)生［6］。及時(shí)并準(zhǔn)確地記錄24 h液體出入量，為治療提供依據(jù)。保證輸液通暢，在外周靜脈留置套管針，嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用藥物。密切觀察各種藥物的效果及不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)，如降壓藥引起的體位性低血壓等。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 患者入院后早期給予鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧。根據(jù)脈氧情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)對給氧濃度、時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)通知醫(yī)生判斷是否需要機(jī)械通氣。保持呼吸道通暢，對于鼻導(dǎo)管或面罩給氧患者，為防止呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠難以咳出，囑適當(dāng)飲水?？捎枰缘葷B鹽水聯(lián)合氨溴索霧化吸入，3次/d。鼓勵(lì)患者適當(dāng)咳嗽和排痰。機(jī)械通氣患者應(yīng)及時(shí)吸痰聯(lián)合霧化吸入，從而保持呼吸道通暢。

2.2.3 溶栓及抗凝相應(yīng)護(hù)理 溶栓和抗凝可改善栓塞癥狀，防止栓塞的再發(fā)［7］，是治療的肺栓塞的主要方法，但是存在著出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要定期進(jìn)行凝血功能監(jiān)測。應(yīng)密切觀察患者有無出血情況，包括皮膚、黏膜、穿刺部位有無出血，有無頭痛、嘔吐、咯血、嘔血及大小便顏色有無改變等情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。對靜脈穿刺的部位需要壓迫止血并延長壓迫時(shí)間。

2.3 心理護(hù)理 肺栓塞患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁及恐懼心理，應(yīng)提供安靜舒適的環(huán)境，與患者多交流溝通，態(tài)度親切溫和，告知患者與本疾病相關(guān)的知識和治療方法，緩解患者的心理壓力，向患者介紹治療成功的病例，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解恐懼心理，穩(wěn)定情緒，以良好的心態(tài)配合治療［8］。

2.4 出院后健康宣教 抗凝治療療程約6個(gè)月，因此患者出院后仍需服用華法林。應(yīng)向患者及家屬告知抗凝藥物的作用及不良反應(yīng)，囑其按時(shí)服用藥物，定期至門診復(fù)查凝血指標(biāo)，并指導(dǎo)患者及家屬觀察皮膚、黏膜出血情況及大小便顏色等，防止出血情況。若有異常，建議及時(shí)就診治療。告知予清淡、粗纖維飲食，保證大便通暢。注意休息，避免感冒、勞累等。

肺栓塞起病急，病情重，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，是因內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支從而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的疾病，誤診率、病死率高［9-10］。嚴(yán)重者可并發(fā)廣泛肺細(xì)小動脈痙攣使肺循環(huán)受阻、肺動脈壓急劇增高，引起急性右心衰竭［11-12］。溶栓可使肺動脈內(nèi)血栓溶解，改善血流灌注和肺毛細(xì)血管血流量，降低肺動脈壓，從而改善右心功能，減少或消除對左室舒張的影響，逆轉(zhuǎn)心源性休克，從根本上降低死亡率、改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后［13-15］。控制主要危險(xiǎn)因素可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。護(hù)理工作應(yīng)密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)對肺栓塞患者的護(hù)理及宣教，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，防止栓塞再發(fā)，從而提高肺栓塞的治療效果，減低患者死亡率。

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