急性肺栓塞合并右心功能不全的診斷及預(yù)后評估

蔣 婭 綜述，李 波 審校

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)是一種潛在的致命性疾病，右心功能不全(right ventricular dysfunction，RVD)是APE患者危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)，也是住院期間臨床死亡的預(yù)測因素［1］。RVD是APE常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，栓子阻塞肺動(dòng)脈引起血管機(jī)械因素、神經(jīng)反射及體液調(diào)節(jié)等因素發(fā)生變化，輕者不會(huì)引起顯著改變，重者可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力增加，右心負(fù)荷增大，室壁張力增高，引起右心衰竭。研究顯示RVD與APE患者的預(yù)后密切相關(guān)［2］。早期識別這類患者有助于臨床決策的快速實(shí)施，合并RVD的患者可從溶栓療法、外科取栓術(shù)中獲益［1］。近年來，心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、CT肺血管成像等作為評估心室大小及心臟功能的重要檢查手段已廣泛開展［3-4］。本文主要探討APE患者右心功能相關(guān)指標(biāo)的臨床變化及臨界診斷值。

1 超聲心動(dòng)圖評價(jià)右心功能不全

超聲心動(dòng)圖對評價(jià)心功能有獨(dú)特的優(yōu)勢，可測量心房及心室的形態(tài)、運(yùn)動(dòng)幅度、大小，室間隔的厚度以及測定肺動(dòng)脈內(nèi)徑和肺動(dòng)脈壓，同時(shí)能測定三尖瓣返流情況、右心室射血分?jǐn)?shù)等心功能指數(shù)，可在檢出肺栓塞的同時(shí)觀察到患者右心功能異常［5］。是目前評估急性肺栓塞患者合并RVD的主要診斷手段，Becattini等［6］認(rèn)為符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一項(xiàng)以上可診斷為RVD:①右心室運(yùn)動(dòng)功能減退(右心室的收縮不對稱或延遲);②室間隔反常運(yùn)動(dòng)或右心室擴(kuò)大(四腔心切面右室舒張末期內(nèi)徑＞30 mm或右室/左室舒張末期內(nèi)徑＞1);③肺動(dòng)脈高壓:肺動(dòng)脈收縮壓＞40 mmHg。Jaff等［7］認(rèn)為超聲心動(dòng)圖評價(jià)RVD的指南不夠準(zhǔn)確。目前RVD的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。定性評估:①右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱［6，8］;②室間隔反常運(yùn)動(dòng)［6］;③McConnell征［6，8］。定量評估:①右心室擴(kuò)大［6-9］:舒張末期右室/左室橫向間隔直徑 ＞ 0.9［7］、胸骨旁觀右室舒張末期直徑 ＞30 mm［6，9］;②肺動(dòng)脈高壓［6，9］:三尖瓣返流［6，9］、肺動(dòng)脈收縮壓 ＞ 30 mmHg［6，9］。Cho 等［10］以超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)將3283名血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的APE患者分為RVD和非RVD組，RVD組患者短期死亡率增加2.29倍，其中住院期間死亡率增加2.60倍，30 d死亡率增加1.98倍。研究表明通過超聲心動(dòng)圖評價(jià)的RVD的患者屬于臨床高危人群，其住院期間并發(fā)癥和遠(yuǎn)期死亡率增加。

2 心電圖評價(jià)右心功能不全

APE的嚴(yán)重程度與心電圖改變呈正相關(guān)，急性肺栓塞的患者常常合并胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。研究表明，前壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置(NTW)是APE患者合并RVD的最常見的心電圖表現(xiàn)［11］。NTW出現(xiàn)可能與急性肺源性心臟病的進(jìn)展有關(guān)，肺動(dòng)脈主干或分支阻塞，肺血管床容量減少，肺內(nèi)血液循環(huán)阻力增加，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，急性右室負(fù)荷增加，右心室急劇擴(kuò)張，導(dǎo)致右室功能不全，右室排血量減少，此外右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左心室舒張期充盈不足，左室心搏量下降，主動(dòng)脈與右心室之間壓力差變小，冠狀動(dòng)脈灌注不足，而且肺栓塞發(fā)生時(shí)，各種化學(xué)介質(zhì)、如兒茶酚胺，組胺的釋放引起冠狀動(dòng)脈收縮，共同引起心肌缺血，心肌復(fù)極順序發(fā)生改變，出現(xiàn) ST-T 改變［11-12］。Choi等［13］通過多因素回歸分析證實(shí) NTW 與 RVD 相關(guān)(0R=22.8，P=0.007)，相比其他心電圖特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置大于3個(gè)以上是RVD的重要預(yù)測因素，NTW的動(dòng)態(tài)變化伴隨右心功能的變化，前壁導(dǎo)聯(lián)倒置T波的消失可以預(yù)測右心功能的恢復(fù)。Punukollu等［14］發(fā)現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置診斷RVD的特異性高，敏感性中等。Kukla等［15］發(fā)現(xiàn)T波倒置個(gè)數(shù)是評估APE患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥和死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子。S1Q3T3可反映QRS初始向量向右上偏移，提示急性右心擴(kuò)張，是APE患者的典型心電圖表現(xiàn)，新發(fā)的右束支阻滯(RBBB)提示肺動(dòng)脈主干栓塞，RBBB及S1Q3T3診斷RVD特異性高，敏感性低，其出現(xiàn)強(qiáng)烈提示APE患者合并右心功能不全，但排除診斷價(jià)值不高［16］。RBBB、S1Q3T3、V1 ～ V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置與右心室負(fù)荷增加有關(guān)，這些心電圖表現(xiàn)增加了對RVD患者預(yù)后的評估價(jià)值［11］。

3 生物標(biāo)志物評價(jià)右心功能不全

N端-前腦鈉肽(NT-proBNP)是由76個(gè)氨基酸殘基組成的N端肽片段。心室壁負(fù)荷增加是導(dǎo)致NT-proBNP血中含量升高的最強(qiáng)刺激因素，對于預(yù)測心力衰竭具有較高的靈敏度和特異度［17］。臨床上已廣泛應(yīng)用于左心功能不全的評估以及慢性心衰患者預(yù)后的分析。近年來國外學(xué)者研究應(yīng)用生物標(biāo)志物對APE患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，在無其他導(dǎo)致BNP釋放的因素(左心衰竭，腎臟疾病等)影響下，NT-proBNP是右心功能不全的有效標(biāo)志物。肌鈣蛋白T(cTnT)是心肌損傷標(biāo)志物，具有高度特異性、敏感性，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)肺栓塞并發(fā)RVD的患者cTnT顯著升高，可能與肺栓塞所致右室急劇擴(kuò)張，心肌缺血壞死以及繼發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，近來研究發(fā)現(xiàn)cTnT升高與APE疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后明顯相關(guān)［18］。Choi等［19］通過受試者工作特征曲線(ROC)分析相關(guān)生物標(biāo)志物在RVD中的診斷作用，其最佳臨界值標(biāo)準(zhǔn)如下，NT-proBNP 620 pg/mL，cTnT 0.016 ng/mL，肌鈣蛋白 I(cTnI)0.055 ng/mL，這些重要血清學(xué)指標(biāo)診斷RVD敏感性高，特異性中等，多因素回歸分析提示NT-proBNP＞620 pg/mL，cTnT＞0.016 ng/mL是預(yù)測RVD的獨(dú)立生化因子，也是住院期間APE患者死亡率的有效預(yù)測因素。研究發(fā)現(xiàn)cTnT、cTnI的水平能反應(yīng)RVD的嚴(yán)重程度及APE疾病的嚴(yán)重性［2］。cTnT和NT-proBNP升高提示心肌損害、右心功能不全嚴(yán)重，臨床中可伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，意識障礙等嚴(yán)重表現(xiàn)，NT-proBNP預(yù)測APE患者30 d全因死亡率的最佳臨界值為4740 pg/mL，此標(biāo)志物的檢測對于短期預(yù)后的評估尤其重要［20］。多因素回歸分析提示 NT-proBNP ＞300 pg/mL，cTnT ＞0.027 ng/mL是預(yù)測患者全因死亡率的最佳指標(biāo)組合。Logeart等［21］認(rèn)為cTnI升高與重度RVD相關(guān)，cTnI＞0.1 μg/L可預(yù)測嚴(yán)重右心功能不全，陽性預(yù)測值為85%。心肌特異性標(biāo)記物是心肌損傷的可靠證據(jù)，cTnI升高會(huì)增加血流動(dòng)力學(xué)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，APE合并cTnI顯著升高的患者住院期間死亡率增加，臨床嚴(yán)重并發(fā)癥較多，更加需要溶栓治療［22-23］。D-二聚體是可疑性 APE的診斷指標(biāo)，Rydman等［24］發(fā)現(xiàn) D-二聚體 ＞3 mg/L 可識別次大面積肺栓塞合并RVD的患者，有助于風(fēng)險(xiǎn)評估。Jeebun等［25］發(fā)現(xiàn)升高的D-二聚體水平與血栓負(fù)荷過重、血栓位置靠近中心動(dòng)脈密切相關(guān)。

4 CT診斷右心功能不全

CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)掃描時(shí)間分辨力和空間分辨力的提高，使得通過CT評價(jià)肺栓塞合并右心功能不全成為可能，近年來有大量CT診斷RVD相關(guān)征象的報(bào)道，He等［26］發(fā)現(xiàn)CT提示的右心室增大和室間隔左移可作為區(qū)分RVD的主要征象，當(dāng)采用CT血栓負(fù)擔(dān)評分系統(tǒng)對肺血管阻塞程度進(jìn)行分級時(shí)，RVD組的平均血栓負(fù)擔(dān)分值更高。CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)(PAOI)評分可以定量分析肺動(dòng)脈樹的阻塞程度，并對右心功能進(jìn)行評價(jià)，結(jié)合心血管結(jié)構(gòu)的測量，可預(yù)測致命事件，有助于風(fēng)險(xiǎn)評估，幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療手段［27］。CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)率(PACTOIR)不僅提供了血栓存在的客觀證據(jù)，還可以估測血栓的重量，診斷RVD的臨界值為PACTOIR ＞37.5%［28］。目前較為普遍采用的評分為Mastora和 Qanadli評分方法，Apfaltrer等［29］發(fā)現(xiàn)合并RVD組的肺動(dòng)脈栓塞評分，雙側(cè)心室直徑比和容積比明顯高于無RVD組，Qanadli評分和Mastora評分還可以篩選出重度RVD患者，研究人員通過受試者工作特征曲線診斷合并RVD的患者，其中當(dāng)軸向切面右室與左室內(nèi)徑比值(RV/LVaxial)＞1.18，重建四腔心切面右室與左室內(nèi)徑比值(RV/LV4ch)＞1.29，三維右室容積與左室容積(RVV/LVV)＞1.39，Qanadli評分 ＞20，Mastora評分 ＞46 可以認(rèn)為APE患者合并有右心功能不全。Aribas等［30］發(fā)現(xiàn)軸向切面心室內(nèi)徑比值診斷RVD的價(jià)值優(yōu)于肺動(dòng)脈阻塞評分，多因素回歸分析示RV/LVaxial比值和肺動(dòng)脈內(nèi)徑是 RVD的獨(dú)立預(yù)測因子［31-33］。Kang等［34］用CT相關(guān)的右心功能參數(shù)評價(jià)APE患者的預(yù)后。室間隔位置異常，下腔靜脈對比返流，RVD/LVD4-CH ＞1.0，以及 RVV/LVV ＞1.2是患者臨床預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測因子，其中重建四腔心切面心室直徑比和三維心室容積比是30 d死亡的預(yù)測因素［32］。Trujillo-Santos 等［35］對來自 10 個(gè)研究機(jī)構(gòu)的1188例患者進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)與薈萃分析，CT相關(guān)右心功能參數(shù)與APE患者死亡率、住院期間并發(fā)癥密切相關(guān)。CT對右心功能不全的評價(jià)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷價(jià)值需要進(jìn)行大量病例的分析。

臨床上將右心功能不全列為急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)［36］，及時(shí)識別這類高?；颊邔τ谥朴喓侠淼闹委煼桨浮⒏纳平h(yuǎn)期預(yù)后尤為重要。評估右心功能不全的任何一種檢查手段都不是獨(dú)立的，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，有利于提高對RVD的診斷準(zhǔn)確率。

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