不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法探討

尹飛

不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法探討

尹飛

目的：研究不同類型的下鼻甲代償性肥大處理方法。方法：選擇83例鼻中隔偏曲伴有下鼻甲代償性肥大的患者，根據(jù)CT及鼻內(nèi)鏡檢查，將肥大的下鼻甲分為不同類型。在鼻中隔矯正手術(shù)當(dāng)中，對(duì)不同類型的肥大下鼻甲分別采取不同的術(shù)式進(jìn)行治療，手術(shù)后1～2個(gè)月行鼻內(nèi)鏡、鼻聲反射及鼻阻力檢查。結(jié)果：81例患者鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，雙側(cè)總鼻道較術(shù)前增寬，鼻聲反射及鼻阻力檢查提示鼻腔通氣較術(shù)前明顯改善。2例發(fā)生鼻腔粘連，分離后鼻腔通氣恢復(fù)正常。結(jié)論：對(duì)代償性肥大的下鼻甲進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)該結(jié)合CT及鼻內(nèi)鏡檢查，了解下鼻甲肥大的類型以及下鼻甲可外移空間的大小，為患者選擇最佳手術(shù)方式，從而獲得更滿意治療效果。

下鼻甲肥大 鼻內(nèi)鏡手術(shù) 等離子消融

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)病及多發(fā)病，多數(shù)鼻中隔偏曲患者會(huì)合并有不同程度的下鼻甲代償性肥大。為了改善術(shù)后鼻腔通氣，在鼻中隔矯正手術(shù)當(dāng)中，對(duì)代償性肥大的下鼻甲的處理十分重要。下鼻甲肥大的處理方法多樣，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定?，F(xiàn)總結(jié)我科2013年1月～2014年1月鼻中隔偏曲合并下鼻甲代償性肥大行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正并同時(shí)處理下鼻甲的患者共83例，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科住院治療的鼻中隔偏曲合并下鼻甲代償性肥大行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正并同時(shí)處理了下鼻甲的患者共83例。其中男52例，女31例，年齡18～53歲，平均32歲；主要癥狀均為單側(cè)或雙側(cè)鼻塞；術(shù)前行過(guò)敏原檢測(cè)、鼻聲反射及鼻阻力檢查及鼻竇CT檢查，合并有鼻竇病變或變應(yīng)性鼻炎的患者不在本研究之列。

1.2 手術(shù)前評(píng)估 所有患者均行鼻聲反射、鼻阻力檢查以評(píng)估鼻塞情況；行鼻竇冠狀位CT檢查均可見(jiàn)鼻中隔偏曲及單側(cè)或雙側(cè)下鼻甲肥大；根據(jù)CT檢查顯示的下鼻甲形態(tài)，初步將肥大的下鼻甲分為3種類型，即單純黏膜肥厚型、單純下鼻甲骨肥大型以及兩者的混合型。根據(jù)冠狀位CT還能了解下鼻道的寬度，明確下鼻甲是否有外移空間。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正術(shù)，其中局麻手術(shù)56例，全麻手術(shù)27例，手術(shù)中以腎上腺素棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，并于內(nèi)鏡下進(jìn)一步了解下鼻道的寬度。根據(jù)肥大下鼻甲不同的CT及鼻內(nèi)鏡下表現(xiàn)，在手術(shù)中為不同類型患者分別實(shí)施低溫等離子消融術(shù)、下鼻甲骨折外移術(shù)、下鼻甲骨黏膜下切除術(shù)、等離子消融術(shù)結(jié)合骨折外移術(shù)或下鼻甲骨黏膜下切除術(shù)。術(shù)畢雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，術(shù)后2～3天抽出鼻腔填塞物，使用達(dá)芬霖噴鼻5～7天（見(jiàn)表1）。

表1 不同類型下鼻甲肥大處理方法

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后1～2個(gè)月行鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻腔黏膜光滑，鼻中隔切口愈合良好，雙側(cè)總鼻道較術(shù)前增寬，行鼻聲反射及鼻阻力檢查提示鼻腔通氣較術(shù)前明顯改善。2例發(fā)生鼻中隔與下鼻甲粘連，分離后2周再次復(fù)診未再次發(fā)生粘連，鼻腔通氣正常。

3 討 論

3.1 下鼻甲肥大的類型及下鼻甲可外移的空間 下鼻甲具有維持雙側(cè)鼻腔阻力，調(diào)整經(jīng)鼻吸入空氣的溫度與濕度，以及對(duì)吸入空氣進(jìn)行過(guò)濾清潔等重要的生理功能；一些鼻部炎癥性疾病會(huì)造成下鼻甲的肥大，如變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎；鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的異常，也會(huì)造成下鼻甲肥大，臨床上最常見(jiàn)的就是鼻中隔偏曲，往往表現(xiàn)為鼻中隔偏曲方向的對(duì)側(cè)下鼻甲肥大，即代償性肥大。

有學(xué)者認(rèn)為[1]，鼻中隔偏曲患者的下鼻甲代償性肥大是不可自行逆轉(zhuǎn)的，所以行鼻中隔偏曲矯正，在術(shù)中需要同時(shí)行對(duì)代償性肥大的下鼻甲進(jìn)行處理，避免在改善了鼻中隔偏向側(cè)鼻腔通氣后造成了對(duì)側(cè)鼻腔，即下鼻甲肥大側(cè)鼻腔的通氣障礙。

3.2 下鼻甲手術(shù)處理的方法 下鼻甲手術(shù)處理的方法很多，國(guó)內(nèi)有學(xué)者[2]按照手術(shù)目的將其進(jìn)行分類：改變下鼻甲的位置，主要是下鼻甲骨折外移術(shù)；減輕黏膜肥厚，包括冷凍術(shù)、電凝術(shù)、等離子消融術(shù)、射頻消融術(shù)及激光手術(shù)等；既減輕黏膜肥厚，又減輕骨質(zhì)肥大，主要術(shù)式包括：下鼻甲切除，下鼻甲骨質(zhì)黏膜下切除，下鼻甲整形術(shù)。本組病例中，我們采用的的手術(shù)方式主要有下列幾種。

3.2.1 低溫等離子消融術(shù) 基本原理是通過(guò)等離子電場(chǎng),使黏膜下組織分解為低分子量氣體或液體，從而減輕黏膜肥厚。等離子刀頭工作溫度可以準(zhǔn)確控制在40℃～70℃，既可以使下鼻甲黏膜下組織皺縮,又不破壞黏膜上皮細(xì)胞的活性[3]。吳家森等[4]報(bào)道認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下等離子消融治療慢性肥厚性鼻炎,視野清晰，安全、微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少,具有較好的療效,且復(fù)發(fā)后可多次治療。等離子消融術(shù)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是在縮減組織的同時(shí)不對(duì)穿刺點(diǎn)之外的下鼻甲黏膜產(chǎn)生損傷,術(shù)后黏膜上皮的功能基本維持在正常狀態(tài)。因此，對(duì)于單純下鼻甲黏膜肥厚而沒(méi)有下鼻甲骨質(zhì)肥大的患者，等離子消融術(shù)應(yīng)是較好的選擇。

3.2.2 下鼻甲骨折外移術(shù) 將下鼻甲向外側(cè)骨折并移位，擴(kuò)大了鼻腔的寬度，從而達(dá)到改善通氣的目的，該術(shù)式的前提是下鼻道較寬，有一定的外移空間。張速勤等[5]研究認(rèn)為：縮小下鼻甲、開(kāi)大總鼻道特別是前部的鼻瓣膜區(qū)，是恢復(fù)鼻腔正常氣流動(dòng)力學(xué)的最合理措施。下鼻甲骨折外移術(shù),它利用了下鼻道彎隆無(wú)助于通氣功能的特點(diǎn)，以此空間來(lái)?yè)Q取了總鼻道的寬暢，是比較接近生理性的手術(shù)。

3.2.3 下鼻甲骨黏膜下切除術(shù) 對(duì)于CT檢查提示下鼻甲骨質(zhì)明顯肥大、下鼻道無(wú)外移空間且黏膜肥厚不明顯的患者，等離子消融術(shù)的特殊工作原理決定了其不能獲得滿意的治療效果；同時(shí)由于下鼻道無(wú)外移空間，不能行下鼻甲骨折外移術(shù)。因此對(duì)這一類型的下鼻甲肥大，我們采用了下鼻甲黏膜下骨質(zhì)切除，在下鼻甲前端作切口，于黏骨膜下分離下鼻甲骨后將骨質(zhì)切除，黏膜復(fù)位后縫合切口。與既往的下鼻甲切除術(shù)不同的是，這種術(shù)式既減小了下鼻甲的體積，又充分保留了下鼻甲黏膜，避免了術(shù)后鼻腔干燥及產(chǎn)生較多的干痂。

3.2.4 等離子消融術(shù)結(jié)合骨折外移術(shù)或下鼻甲骨黏膜下切除術(shù) 當(dāng)下鼻甲肥大包含骨性肥大和黏膜兩種情況時(shí),單純采用上述任何一種術(shù)式，都不能從根本上解決問(wèn)題。比較恰當(dāng)?shù)奶幚響?yīng)該是首現(xiàn)采用低溫等離子消融術(shù)縮小下鼻甲肥厚的黏膜層，然后根據(jù)下鼻道情況進(jìn)一步處理。如果下鼻道足夠?qū)挻?，將其骨折外移即可；但是?dāng)下鼻道空間狹小下鼻甲沒(méi)有充分的外移空間時(shí)，必須將肥大的下鼻甲骨質(zhì)切除,患者鼻塞癥狀才能得到有效緩解。

此外，鼻內(nèi)鏡下行下鼻甲手術(shù)，應(yīng)避免在鼻腔內(nèi)粗暴操作，特別是行下鼻甲骨折外移時(shí)，避免用金屬器械直接將下鼻甲向外側(cè)按壓。可先將鼻中隔剝離子置于下鼻道，在剝離子與鼻黏膜之間置一片腦棉先將下鼻甲向內(nèi)側(cè)骨折，待有骨折感后再向外側(cè)輕壓下鼻甲，這種方法不但只需使用較小力量即可將下鼻甲骨折外移，而且也可以最大程度減輕對(duì)鼻黏膜的損傷。

總之，在鼻中隔矯正術(shù)中對(duì)代償性肥大的下鼻甲進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)該結(jié)合CT及鼻內(nèi)鏡檢查，了解下鼻甲肥大的類型以及下鼻甲可外移空間的大小。唯有如此，才能選擇最佳手術(shù)方式，獲得滿意治療效果。

1 Fairbanks DNF,Kaliner M.Nonallergic rhinitis and infection.Otolaryngology Head and Neck Surgery[M]，vol 2.ed 3.Mosby，1998:910～920.

2 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術(shù)歷史和現(xiàn)狀[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10（4）:203～207.

3 肖霞，羅志強(qiáng).下鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（5）：717～719.

4 吳家森,殷海,劉伯松.等離子射頻消融治療慢性肥厚性鼻炎的療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（5）：612～613.

5 張速勤，李兆基，黃海生，等.下鼻甲鑿折外壓術(shù)探討[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（10）：787～788.

Treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
YIN Fei

Objective:To investigate the treatment of different types of compensatory inferior turbinate hypertrophy.Methods:83 cases of nasal septum deviation with compensatory inferior turbinate hypertrophy were observed.The patients were divided into different types according to CT and the nasal endoscopy and operated in different way. Therapeutic efficacy were evaluated by endoscopy,acoustic reflection and nasal airway resistance after 1-2 months. Results:The mucous membrane was smooth,the wound healing was fine and common meatus was widen of 81 cases and meanwhile the acoustic reflection and nasal airway resistance indicated the venting of nose was improved well. Synechia nasal occurred in 2 cases,but took a favorable turn after treatment.Conclusion:To different types of inferior turbinate hypertrophy,the patients should be operated in different way according to CT and the nasal endoscopy in order to make them better recoveries.

Turbinate hypertrophy；Endoscopy sinus surgery；Plasma ablation /（編審：王勝軍）

R765.9

A

1671－8054（2015）01-0034-02

安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 合肥 230001

2014-12-01收稿，2015-01-12修回