脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2在不同類型冠心病患者中的分布

孟培娜，葉 飛，尤 威，吳志明，謝渡江，陳紹良

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇南京 210000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變引起管腔狹窄、阻塞，造成心肌缺血、缺氧甚至壞死而導(dǎo)致的臨床綜合征，慢性炎癥被認(rèn)為是增加冠狀動脈病變的危險(xiǎn)因素，而超敏C反應(yīng)蛋白、白介素－2、白介素－6、脂聯(lián)素等參與其中［1]，但這些炎癥因子缺乏動脈粥樣硬化斑塊特異性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(1ipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是鈣離子非依賴性的分子量為45 kDa的分泌型蛋白，在血漿中以活化形式存在，主要由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等分泌，循環(huán)中的Lp-PLA2主要與含載脂蛋白B的脂蛋白顆粒相結(jié)合，其中約70%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)結(jié)合，生成溶血性卵磷脂和氧化游離脂肪酸，這些代謝產(chǎn)物通過炎癥鏈級反應(yīng)參與內(nèi)皮功能障礙，斑塊泡沫細(xì)胞的堆積以及纖維帽的降解等過程，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的進(jìn)展加劇及斑塊的不穩(wěn)定［2]，目前被認(rèn)為是高度反映斑塊易損性的炎性因子，其特異性優(yōu)于其他傳統(tǒng)的炎性因子，被用作評價(jià)缺血性心臟病危險(xiǎn)分層的獨(dú)立預(yù)測因子［3]。它對未來發(fā)生心血管事件的預(yù)測價(jià)值得到肯定，而在不同類型冠心病患者中的基線分布尚無統(tǒng)一定論。本研究通過搜集本病區(qū)2014年1月至2015年2月行冠脈造影的患者258例，觀察Lp-PLA2在冠心病患者中的基線分布情況。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲且≤80歲;入選患者均行冠脈造影檢查結(jié)果至少一根主要分支血管超過50%以上狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的肝腎功能不全，有明確的腦血管疾病史，有明確的外周血管疾病史，伴有其他器質(zhì)性心臟病如心肌病、心臟瓣膜病等，所有不能耐受及無意愿行冠脈造影及PCI的患者以及有冠脈造影手術(shù)禁忌證的患者。

1．2 分組 依據(jù)美國心臟病學(xué)院(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)制定的慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南及中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死的診療共識將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者分為穩(wěn)定性心絞痛組，不穩(wěn)定性心絞痛組及急性心肌梗死組。

依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)總共258例患者完成分組，穩(wěn)定性心絞痛組78例;不穩(wěn)定性心絞痛組122例;急性心肌梗死組58例。

1．3 方法

1．3．1 詢問病史采集患者的基礎(chǔ)臨床特點(diǎn) 年齡、性別、既往PCI術(shù)史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、他汀藥物服用史等。

1．3．2 血清標(biāo)本采集 HDL-C、LDL-C、apo-B等:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL行大生化檢測。

hs-CRP:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用EDTA抗凝，標(biāo)本采集后30 min內(nèi)于1 500 r·min－1離心15 min，分離上層血清液，采用放射免疫法測定hs-CRP，操作過程由南京市第一醫(yī)院放免科統(tǒng)一完成。

Lp-PLA2:所有患者早晨空腹抽取肘靜脈血3 mL，用枸櫞酸鈉抗凝，血標(biāo)本于室溫放置2 h，4℃3 000 r·min－1離心15 min，取上清存于EP 管，采用比濁法檢測血漿Lp-PLA2含量。所需試劑由南京諾爾曼公司提供，嚴(yán)格按照說明書操作。

1．3．3 CAG+PCI方法 所有患者使用單C臂數(shù)字平板造影機(jī)Innova 2000或IQ(GE Medical Systems S．C．S．，Buc Cedex，F(xiàn)rance)，常規(guī)選取患者橈動脈為介入徑路，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈并置入6F鞘管，常規(guī)以6F造影導(dǎo)管分別行左右冠脈造影，左冠一般采用正足位、右前斜足位、右前斜頭位、正頭位、左前斜頭位和蜘蛛位;右冠至少采用左前斜位和正頭位明確冠脈病變的嚴(yán)重程度。造影要求對比劑完全充盈整個血管段，血管壁顯影清晰，無層流現(xiàn)象，并至少持續(xù)三個心動周期。依據(jù)CAG結(jié)果，部分患者行FFR、IVUS等檢查對需要處理的病變處行PCI術(shù)。

1．3．4 Gensini積分計(jì)算方法 冠脈病變狹窄程度評分:狹窄直徑＜25%1分，≥25%且＜50%2分，≥50%且 ＜75%4分，≥75%且 ＜90%8分，≥90%且≤99%16分，100%32分。

冠脈各分支狹窄得分乘以以下系數(shù):左主干病變 ×5;左前降支:近段 ×2．5，中段 ×1 ．5，遠(yuǎn)段 ×1，第一對角支×1，第二對角支×0．5;左回旋支:近段×2．5，中段、遠(yuǎn)段各 ×1，鈍緣支 ×1，后外側(cè)支 ×0．5;右冠狀動脈:近、中、遠(yuǎn)段各 ×1，后降支 ×1。

將各病變支得分相加總和為Gensini積分。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)由SPSS18．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料用K－S檢驗(yàn)或S－W檢驗(yàn)評估其是否為正態(tài)性，如果是正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用方差分析;如果是非正態(tài)分布，以四分位數(shù)表示(25%，75%)，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)法。變量間相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)、Pearson系數(shù)，以P＜0．05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者的臨床基礎(chǔ)情況 比較三組患者的臨床基礎(chǔ)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在年齡、既往PCI術(shù)史、高血壓病史、糖尿病史、他汀藥物服用史的分布上基本類似，結(jié)果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但三組中男性患者比例及吸煙患者比例分布不等，急性心肌梗死組的男性所占比例及吸煙患者比例最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低。男性患者在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組的比例分別為51．3%，68．9%，93．1%，P=0．001;吸煙患者在三組的比例依次為 30．8%，31．3%，58．6%，P=0．025。

表1 三組患者的臨床基礎(chǔ)情況比較(x±s)

2．2 三組患者的血脂、炎性指標(biāo)及冠脈病變情況

三組患者的血脂、炎性指標(biāo)及冠脈病變的分布上有明顯差異:其中HDL-C在穩(wěn)定性心絞痛組最高，急性心肌梗死組最低，三組之間比較P＜0．001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而LDL-C及apo-B的分布無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P ＞0．05。

炎性指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)在急性心肌梗死組數(shù)值最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組數(shù)值分別為(3．59 ±0．50)，(6．68 ±1．44)，(9．90 ±1．54)mg·L－1，P ＜ 0．001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;Lp-PLA2(μg·L－1)在急性心肌梗死組數(shù)值最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組依次為(131．21±29．74)，(250．77 ±50．32)，(334．10 ±53．67)μg·L－1，P ＜0．001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而冠脈單支及多支病變在三組中分布基本一致，而Gensini積分在急性心肌梗死組最高，穩(wěn)定性心絞痛組最低，在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死組三組依次為(31．55 ±3．32)，(41．75 ±1．47)，(70．79 ±5．62)，P=0．001。

表2 三組患者的血脂、炎性指標(biāo)及冠脈病變比較

3 討論

脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2屬磷脂酶超家族的一員，由單核巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等分泌，作用底物是血小板活化因子和氧化的低密度脂蛋白，主要參與脂蛋白代謝、細(xì)胞間的信號傳遞、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)以及磷脂重建等［4]。Lp-PLA2參與動脈粥樣硬化發(fā)生進(jìn)展的多個過程，首先與循環(huán)中的LDL-C結(jié)合運(yùn)送到血管壁上易受損區(qū)域生成氧化磷脂，然后迅速水解生成溶血磷脂酰膽堿和氧化性游離脂肪酸，后兩者是重要的炎癥反應(yīng)介質(zhì)，通過刺激多種黏附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)單核—巨噬細(xì)胞向受損內(nèi)膜聚集，吞噬氧化低密度脂蛋白變成泡沫細(xì)胞，形成動脈粥樣硬化性斑塊，隨著斑塊中巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞的聚積，一方面能更迅速的產(chǎn)生Lp-PLA2并向循環(huán)中釋放，從而更大量的復(fù)制以上炎性過程，促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的增生進(jìn)展，另一方面還能釋放細(xì)胞因子和蛋白酶降解纖維帽，促進(jìn)斑塊破裂，因此，Lp-PLA2有促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及加速斑塊易損性的作用［5－7]。組織學(xué)染色提示Lp-PLA2在穩(wěn)定斑塊的含量及活性均較低，同時發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2與凋亡的巨噬細(xì)胞共同聚集在纖維帽附近及壞死核心中，此區(qū)域富含脂質(zhì)及氧化產(chǎn)物［8－11]該特點(diǎn)符合易損斑塊的形態(tài)學(xué)分布，因此，Lp-PLA2在易損斑塊的表達(dá)多于穩(wěn)定性斑塊，易損斑塊越活躍，不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合征、猝死等心血管不良事件發(fā)生率越高。我們的臨床研究結(jié)果也表明了一個趨勢:急性心肌梗死組Lp-PLA2水平高于不穩(wěn)定性心絞痛組，不穩(wěn)定性心絞痛患者組Lp-PLA2水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者組，且各組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與我國學(xué)者熊亮等［12]通過Meta分析得出的臨床結(jié)論具有一致性。

同時該項(xiàng)臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組之間的hs-CRP、Gensini積分的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，急性心肌梗死組分布最高，穩(wěn)定性心絞痛組分布最低。其中hs-CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，受多種炎癥因子調(diào)控，主要由肝細(xì)胞合成并介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種急性時相蛋白質(zhì)，通過各種病理機(jī)制促進(jìn)血管炎癥和血栓形成，最終加劇冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展及斑塊的破裂，導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生［13－14];Gesinni積分［15]是較早提出的對冠脈復(fù)雜病變的評分體系，評分的高低主要與冠脈狹窄程度及供血范圍相關(guān)，它與多種冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)，對于復(fù)雜冠脈病變的危險(xiǎn)因素及嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的評估起到重要作用，其評分越高，病變的復(fù)雜程度及臨床不良事件的發(fā)生率越高。然而該評分體系主要依據(jù)冠脈狹窄的程度及支配區(qū)域的血供情況，對于扭曲鈣化、小血管病變等復(fù)雜病變尚存在評估缺陷。另外，我們的研究結(jié)果還表明在急性心肌梗死組，男性、吸煙史比例高于其他兩組，HDL-C數(shù)值低于其他組，這與冠心病危險(xiǎn)因素的分布特點(diǎn)基本一致。

本研究的主要局限性體現(xiàn)在兩點(diǎn):第一，樣本量相對較小;第二，缺乏Lp-PLA2活性的測定，Lp-PLA2含量的測定主要量化血漿中的濃度，活性則通過放射性或熱量法測量產(chǎn)物反應(yīng)速率，這兩種測量提供互補(bǔ)信息，因?yàn)楹康臏y定主要測量在脂蛋白表面的定量，而活性則評估在變性條件下Lp-PLA2的效能［16]，目前，臨床上對兩者的關(guān)聯(lián)度分析尚無統(tǒng)一定論;本研究結(jié)果表明Lp-PLA2在穩(wěn)定性心絞痛患者中數(shù)值最低，在急性心肌梗死組數(shù)值最高，它反映Lp-PLA2在不同類型冠心病分布中有差異，有望通過測定Lp-PLA2識別發(fā)生急性冠脈事件的高危人群，為冠心病藥物治療提供新的靶向處理。目前選擇性Lp-PLA2活性抑制劑Darapladib正在不同類型冠心病患者中進(jìn)行臨床Ⅲ期實(shí)驗(yàn)，期待有好的臨床結(jié)果能給廣大冠心病患者帶去更多福音［17－18]。

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