林奇綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)研究進展

郭 超，劉愛軍

解放軍總醫(yī)院 北京 1008531病理科；2門診部

林奇綜合征相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)研究進展

郭 超1,2，劉愛軍1

解放軍總醫(yī)院 北京 1008531病理科；2門診部

林奇綜合征(Lynch syndrome，LS)是一種常染色體顯性遺傳性癌癥易感性綜合征，既往被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，由DNA錯配修復(fù)(mismatch repair，MMR)基因胚系突變引起。LS是遺傳性結(jié)直腸癌最常見的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，MMR基因突變也導(dǎo)致了相當(dāng)比例子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。目前對LS相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識非常有限，有些觀點還存在爭議。本綜述總結(jié)了LS相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌的臨床病理研究新進展及對所有子宮內(nèi)膜癌患者進行LS篩查的意義。

林奇綜合征；子宮內(nèi)膜癌；遺傳性疾病

林奇綜合征(Lynch syndrome，LS)是一種常染色體顯性遺傳性癌癥易感綜合征，既往被稱為遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)，由DNA錯配修復(fù)(mismatch repair，MMR)基因MLH1、MSH2、MSH6或(和)PMS2的胚系突變引起。MMR基因主要功能是通過糾正DNA復(fù)制過程中產(chǎn)生的錯配，以保持基因組的穩(wěn)定性。MMR功能異常導(dǎo)致表型突變和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)，從而促進癌癥的發(fā)生。目前對于LS相關(guān)性結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的分子發(fā)病機制、危險因素、遺傳基礎(chǔ)和癌癥預(yù)防方面研究已經(jīng)比較深入，LS相關(guān)性CRC占所有CRC病例的2% ～ 5%[1-2]。由于40% ～ 60%的女性LS患者首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)，因此LS相關(guān)性子宮內(nèi)膜癌(LS-EC)逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注焦點之一[3]。從臨床角度看，確診子宮內(nèi)膜癌與LS相關(guān)，會對其LS相關(guān)癌癥(包括LS相關(guān)性結(jié)直腸癌)的早期診斷、篩查和預(yù)防等產(chǎn)生影響。近幾年，歐美等發(fā)達(dá)國家已經(jīng)在LS-EC方面取得長足進展，但國內(nèi)相應(yīng)的研究仍處在起步階段，并未受到充分重視。為加深臨床及病理醫(yī)生對LS-EC的認(rèn)識，本綜述對LS-EC的主要臨床病理研究進展進行總結(jié)，討論其臨床和分子病理診斷的方法，并分析對所有子宮內(nèi)膜癌患者進行LS篩查的流程和意義。

1 LS-EC的遺傳學(xué)變化

錯配修復(fù)基因是糾正堿基錯配的主要因子，它通過修復(fù)DNA復(fù)制過程中可能產(chǎn)生的堿基對錯誤，維持基因組的穩(wěn)定性，避免突變，間接抑制腫瘤的發(fā)生。絕大多數(shù)LS患者至少存在1個MMR基因[MLH1，MSH2，MSH6和(或) PMS2]胚系突變。LS-EC中MMR基因的突變率：MSH2 50% ～66%，MLH1 24% ～ 40%，MSH6 10% ～ 13%，PMS2＜5%。這些基因的總體突變率與LS相關(guān)性結(jié)直腸癌中所見相似。MSH2或MLH1突變的患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是40% ～50%，與罹患結(jié)直腸癌風(fēng)險相似。雖然MSH6突變率較低，但是MSH6基因突變者罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險高于結(jié)直腸癌[4-6]。Baglietto等[5]研究發(fā)現(xiàn)，MSH6突變女性攜帶者70歲和80歲患子宮內(nèi)膜癌的累積風(fēng)險率分別是26%和44%，同樣年齡患CRC的累積風(fēng)險則僅有10%和20%。

微衛(wèi)星是分布于整個人類基因組的短重復(fù)序列。MMR缺陷導(dǎo)致微衛(wèi)星中的變化，有的表現(xiàn)為重復(fù)長度的獲得或缺失。被稱為微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)。基于與非腫瘤DNA相比，當(dāng)腫瘤DNA的MSI標(biāo)記≥2/5時，不穩(wěn)定的水平定義為高頻MSI；僅1個標(biāo)記顯示MSI，定義為低頻MSI。99%的LS相關(guān)結(jié)直腸癌屬于高頻MSI，但只有70%的LS-EC屬于高頻MSI，其原因主要在于與MSH6胚系突變相關(guān)的腫瘤不表現(xiàn)出高水平的MSI[7]。盡管MSI是LS的標(biāo)記物，但它的出現(xiàn)并不等同于LS，因為15% ～25%的散發(fā)腫瘤中亦可見到MSI。所以，MSI見于兩種情況：1)MLH1基因啟動子超甲基化導(dǎo)致基因沉默發(fā)生MSI，超甲基化是散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌常見的一種表觀遺傳改變；2)MLH1、PMS2、MSH2和MSH6中的一個或多個發(fā)生胚系突變，導(dǎo)致MSI和LS。

基于以上原因，MSI檢測對于子宮內(nèi)膜癌不具特異性，對確診LS的幫助不大。需要更切實可行的方法找出LS-EC患者以進行早期診斷和預(yù)防。

2 LS-EC的臨床病理學(xué)特點

女性LS患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險與其發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險相同或更高。早期研究多認(rèn)為LS-EC的患者較散發(fā)病例年齡更小，診斷LS-EC患者的平均年齡為47 ～ 49歲[8-9]。在一組未經(jīng)篩選的50歲以下的子宮內(nèi)膜癌患者中，發(fā)生LS的概率為9%[10]。有前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)篩選的LS-EC患者發(fā)病平均年齡為54歲[11]。值得注意的是，部分LS-EC會同時或異時伴發(fā)卵巢癌，LS患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的終生累計風(fēng)險為40% ～ 60%，而卵巢癌是9% ～ 12%[12]，后者通常是透明細(xì)胞癌。LS相關(guān)性卵巢癌也可單獨出現(xiàn)，但頻率較低[13]。與LS-EC相比較，LS相關(guān)性卵巢癌往往有較高的MSH2突變率，發(fā)病年齡更早(平均為45歲)[14]。

臨床表現(xiàn)上，LS-EC患者通常沒有雌激素過度刺激的表現(xiàn)(如肥胖癥、糖尿病、使用外源性雌激素和多囊卵巢綜合征)。病人可能因不規(guī)則陰道出血就診，但在診斷子宮內(nèi)膜癌之前較少有內(nèi)膜增生。當(dāng)患者被診斷為子宮內(nèi)膜癌卻沒有已知相關(guān)危險因素時，要懷疑LS-EC。此外，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)偏低，有LS家族史，有結(jié)直腸癌個人史或家族史，同時發(fā)生子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌(尤其卵巢為透明細(xì)胞癌)，這些都提示可能為LS-EC。

病理學(xué)方面，LS-EC組織學(xué)上具有多樣性和異質(zhì)性，Ⅰ型(宮內(nèi)膜樣癌)和Ⅱ型(包括透明細(xì)胞癌、漿液性癌、未分化癌，癌肉瘤)都見于LS患者[9,15-16]。高分化宮內(nèi)膜樣癌可與不同的組織學(xué)結(jié)構(gòu)(如低分化癌，黏液癌/印戒細(xì)胞癌等)并存，癌細(xì)胞呈髓樣生長、腫瘤內(nèi)浸潤淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyty，TIL)增多，腫瘤侵襲邊緣或周邊出現(xiàn)克羅恩病樣炎細(xì)胞浸潤[11]。早年文獻報道，LS-EC子宮下段受累比率遠(yuǎn)高于散發(fā)性EC[17-19]。但Mills等[20]在605例非選擇性子宮內(nèi)膜癌中發(fā)現(xiàn)40例出現(xiàn)MMR缺陷的內(nèi)膜癌，僅有13%癌灶位于子宮體下段，23%可見TIL增多。另外，病理形態(tài)為高分化子宮內(nèi)膜樣癌，但發(fā)生深肌層浸潤或者2年內(nèi)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)這些特征時也要警惕LS-EC。

上述研究結(jié)果提示，子宮內(nèi)膜癌患者的年齡、腫瘤部位、組織學(xué)類型及有無TIL等特征可能對診斷LS有一定提示作用，但并不能準(zhǔn)確判斷是否存在LS，需要結(jié)合遺傳學(xué)分析，判定有無可疑的MMR基因胚系突變，才能確診是否為LS。

3 對子宮內(nèi)膜癌患者進行LS篩查的范圍

通過子宮內(nèi)膜癌篩查LS，已提出多種方案。近年的研究證據(jù)表明，75%的LS-EC患者年齡＞50歲[20-22]。有學(xué)者提出對60歲以下的所有子宮內(nèi)膜癌患者進行LS篩查[23-24]。而對60歲以上患者根據(jù)臨床病理表現(xiàn)有選擇地進行篩查，因為老年患者更可能發(fā)生MMR基因功能異常。但是，LS相關(guān)子宮內(nèi)膜癌的形態(tài)學(xué)特征并無統(tǒng)一結(jié)論，也不具有特異性，至少40% LS相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌與傳統(tǒng)的LS篩查指標(biāo)(阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)、貝塞斯達(dá)標(biāo)準(zhǔn)等)不相關(guān)。隨著研究的深入，越來越多證據(jù)表明，不能單純依據(jù)年齡和臨床病理特征選擇性地篩查，而應(yīng)對所有子宮內(nèi)膜癌病例進行普查，這樣才能避免相當(dāng)數(shù)量的LS漏診[20,23]。實際上，對所有新發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者進行LS普查已在歐美發(fā)達(dá)國家的多個醫(yī)療中心實施[25-26]。

LS-EC患者初始診斷子宮內(nèi)膜癌后，10年內(nèi)發(fā)生第2種癌癥的風(fēng)險約為25%，15年內(nèi)風(fēng)險升至50%[23]。50%的患者子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)于結(jié)直腸癌之前，因此，子宮內(nèi)膜癌可以作為患者自身的甚至是她們家庭成員的“哨兵”腫瘤，使臨床有足夠的時間來篩查是否罹患結(jié)直腸癌或其他癌癥。

4 子宮內(nèi)膜癌患者LS篩查方法和流程

首先，利用子宮內(nèi)膜癌患者的常規(guī)組織病理標(biāo)本進行相應(yīng)的分子病理學(xué)檢查，包括MMR蛋白表達(dá)水平的免疫組化檢測、MMR基因MSI分析和MLH1甲基化分析。

對于免疫組化，子宮內(nèi)膜癌相鄰的良性子宮內(nèi)膜和(或)肌層組織可作為正常對照。MLH1和PMS2蛋白以及MSH2和MSH6蛋白配對組成異質(zhì)二聚體發(fā)揮功能。MLH1基因突變或甲基化通常會導(dǎo)致MLH1和PMS2兩個蛋白缺失，而PMS2突變通常只與PMS2蛋白的缺失有關(guān)，但保留MLH1蛋白表達(dá)；與之類似，MSH2基因突變通常導(dǎo)致MSH2和MSH6蛋白表達(dá)缺失，而單獨的MSH6突變通常只是導(dǎo)致MSH6蛋白缺失，而保留有MSH2蛋白。

對于存在MLH1免疫組化表達(dá)缺失的腫瘤，需要進一步行甲基化PCR檢測以判定MLH1基因啟動子有無超甲基化。如果存在甲基化，更可能是散發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，而非LS-EC?，F(xiàn)已知結(jié)直腸癌中，BRAF基因突變也是造成MLH1蛋白表達(dá)缺失的原因。然而，子宮內(nèi)膜癌中BRAF基因突變非常罕見。因此在子宮內(nèi)膜癌見到MLH1表達(dá)缺失時，不建議檢測BRAF基因突變。

如果MLH1和PMS2蛋白同時缺失，則認(rèn)為MLH1缺失是主要的，同樣要進行甲基化檢測。如果發(fā)現(xiàn)MLH1缺失無法用超甲基化解釋，建議對MLH1基因進行胚系突變檢測。如果MSH2、MSH6或PMS2單獨發(fā)生缺失，建議檢查這些基因是否發(fā)生胚系突變。如果MSH2和MSH6出現(xiàn)同時缺失，則認(rèn)為MSH2缺失是首要原因，則建議檢測MSH2基因胚系突變。

當(dāng)免疫組化未發(fā)現(xiàn)MMR蛋白異常，但臨床懷疑LS時，應(yīng)當(dāng)行MSI分析。有些醫(yī)院或檢驗機構(gòu)將MSI分析與MLH1、MSH2、MSH6和PMS2蛋白免疫組化染色同步進行，但出于經(jīng)濟的考慮，建議先行免疫組化染色，必要時再行MSI分析。MSI分析需要將腫瘤組織與正常組織進行比對(可以選擇沒有癌累及的宮頸組織或卵巢組織做正常對照)。若發(fā)現(xiàn)中頻MSI或高頻MSI，則進行MMR基因胚系檢測。

MMR基因胚系突變檢測一般從外周血或從手術(shù)切除的正常組織(如宮頸、卵管或卵巢組織)中提取基因組DNA，然后進行測序。隨著高通量二代測序技術(shù)的應(yīng)用，多基因測序成本趨于降低，條件允許的情況下，也可以對MMR相關(guān)基因同時進行檢測。

對于通過EC篩查LS的具體方案和流程尚未完全統(tǒng)一。目前最經(jīng)濟且能最大程度減少漏診，并保證檢測敏感度和特異度的方法即是先以免疫組化進行初篩，必要時進行MSI分析，然后有針對性地進行胚系基因檢測。如圖1所示。

5 結(jié)語

對LS-EC的研究數(shù)據(jù)絕大多數(shù)來自西方國家，國內(nèi)相關(guān)研究明顯滯后。對于LS-EC的臨床病理特征、發(fā)病機制以及單個MMR基因突變作用的理解尚在不斷發(fā)展中。雖然國內(nèi)少數(shù)大的醫(yī)療機構(gòu)或檢測中心已經(jīng)可以開展遺傳性結(jié)直腸癌胚系突變檢測，但對LS-EC的診斷及治療尚未得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的足夠重視，臨床還不能很好地識別以子宮內(nèi)膜癌為首要表現(xiàn)的LS。因此，國內(nèi)更應(yīng)開展大規(guī)模研究，獲得中國LS-EC的發(fā)生率、臨床特征、基因改變等信息，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合中國國情制訂出成本效益最優(yōu)化的中國LS-EC診治方案，為LS相關(guān)腫瘤患者提供理想的診斷、治療和預(yù)防措施。

1 Aaltonen L， Johns L， Jaervinen H， et al. Explaining the familial colorectal cancer risk associated with mismatch repair （MMR）-deficient and MMR-stable tumors［J］. Clin Cancer Res， 2007， 13（1）：356-361.

圖 1 免疫組化方法篩查Lynch綜合征的流程圖

2 Lynch HT， De la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer［J］. N Engl J Med， 2003， 348（10）：919-932.

3 Lu KH， Dinh M， Kohlmann W， et al. Gynecologic cancer as a ``sentinel cancer{‘’} for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome［J］. Obstet Gynecol， 2005， 105（3）：569-574.

4 Hendriks YM， Wagner A， Morreau H， et al. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer due to MSH6 mutations： Impact on counseling and surveillance［J］. Gastroenterology， 2004， 127（1）：17-25.

5 Baglietto L， Lindor NM， Dowty JG， et al. Risks of lynch syndrome cancers for MSH6 mutation carriers［J］. J Natl Cancer Inst， 2010，102（3）： 193-201.

6 Dunlop MG， Farrington SM， Carothers AD， et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations［J］. Hum Mol Genet， 1997， 6（1）： 105-110.

7 Conklin C， Longacre T. Lynch syndrome in endometrial carcinoma：a sentinel diagnosis［J］. Pathol Case Rev ， 2014， 19（2）： 78-84.

8 Aarnio M， Mecklin JP， Aaltonen LA， et al. Life-time risk of different cancers in hereditary non-polyposis colorectal cancer （HNPCC）syndrome［J］. Int J Cancer， 1995， 64（6）： 430-433.

9 Broaddus RR， Lynch HT， Chen LM， et al. Pathologic features of endometrial carcinoma associated with HNPCC - A comparison with sporadic endometrial carcinoma［J］. Cancer， 2006， 106（1）： 87-94.

10 Lu KH， Schorge JO， Rodabaugh KJ， et al. Prospective determination of prevalence of lynch syndrome in young women with endometrial cancer［J］. J Clin Oncol， 2007， 25（33）： 5158-5164.

11 Hampel H， Paneseu J， Lockman J， et al. Comment on： screening for lynch syndrome （hereditary nonpolyposis colorectal cancer） among endometrial cancer patients［J］. Cancer Res， 2007， 67（19）：9603.

12 Lu KH， Broaddus RR. Gynecologic cancers in Lynch syndrome/ HNPCC［J］. Fam Cancer， 2005， 4（3）： 249-254.

13 Soliman PT， Broaddus RR， Schmeler KM， et al. Women with synchronous primary cancers of the endometrium and ovary： Do they have Lynch syndrome?［J］. J Clin Oncol， 2005， 23（36）： 9344-9350.

14 Watson P， Vasen HF， Mecklin J， et al. The risk of extra-colonic，extra-endometrial cancer in the Lynch syndrome［J］. Int J Cancer，2008， 123（2）： 444-449.

15 Carcangiu ML， Radice P， Casalini PA， et al. Lynch Syndrome-Related endometrial carcinomas show a high frequency of nonendometrioid types and of high FIGO grade endometrioid types［J］. Int J Surg Pathol， 2010， 18（1）： 21-26.

16 South SA， Hutton M， Farrell CA， et al. Uterine carcinosarcoma associated with hereditary nonpolyposis colorectal cancer［J］. Obstet Gynecol， 2007， 110（2， 2）： 543-545.

17 Westin SN， Lacour RA， Urbauer DL， et al. Carcinoma of the lower uterine segment： a newly described association with Lynch syndrome［J］. J Clin Oncol， 2008， 26（36）：5965-5971.

18 Goodfellow PJ， Buttin BM， Herzog TJ， et al. Prevalence of defective DNA mismatch repair and MSH6 mutation in an unselected series of endometrial cancers［J］. Proc Natl Acad Sci U S A， 2003， 100（10）：5908-5913.

19 Honore LH， Hanson J， Andrew SE. Microsatellite instability in endometrioid endometrial carcinoma： correlation with clinically relevant pathologic variables［J］. Int J Gynecol Cancer， 2006， 16（3）：1386-1392.

20 Mills AM， Liou S， Ford JM， et al. Lynch syndrome screening should be considered for all patients with newly diagnosed endometrial cancer［J］. Am J Surg Pathol， 2014， 38（11）：1501-1509.

21 Clarke BA， Cooper K. Identifying Lynch syndrome in patients with endometrial carcinoma： shortcomings of morphologic and clinical schemas［J］. Adv Anat Pathol， 2012， 19（4）：231-238.

22 Egoavil C， Alenda C， Castillejo A， et al. Prevalence of lynch syndrome among patients with newly diagnosed endometrial cancers［J］. PLoS One， 2013， 8（11）： e79737.

23 Wang YY， Wang YE， Li J， et al. Lynch syndrome related endometrial cancer： clinical significance beyond the endometrium［J］. J Hematol Oncol， 2013， 6（1）： 22-27.

24 Buchanan DD， Tan YY， Walsh MD， et al. Tumor mismatch repair immunohistochemistry and DNA MLH1 methylation testing of patients with endometrial cancer diagnosed at age younger than 60 years optimizes triage for population-level germline mismatch repair gene mutation testing［J］. J Clin Oncol， 2014， 32（2）：90-100.

25 Resnick KE， Hampel H， Fishel R， et al. Current and emerging trends in Lynch syndrome identification in women with endometrial cancer［J］. Gynecol Oncol， 2009， 114（1）： 128-134.

26 Weissman SM， Burt R， Church J， et al. Identification of individuals at risk for lynch syndrome using targeted evaluations and genetic testing： National society of genetic counselors and the collaborative group of the Americas on inherited colorectal cancer joint practice guideline［J］. J Genet Couns， 2012， 21（4）： 484-493.

Pathological advances in Lynch syndrome associated with endometrial carcinoma

GUO Chao1,2, LIU Aijun1
1Department of Pathology;2Out-patient Department Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Aijun. Email: aliu301@126.com

Lynch syndrome (LS) is the most common hereditary syndrome that predisposes patients to colorectal cancer. Lynch syndrome is defined as a hereditary predisposition to colorectal as a result of a germline mismatch repair (MMR) gene mutation. LS is the most common performance of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Many researches find that MMR gene mutations also cause endometrial carcinoma. While, our knowledge of LS associated with endometrial carcinoma is very limited, some opinions are still controversial. This review focuses on clinical pathological advances in LS associated with endometrial carcinoma and significance of screening in endometrial carcinoma.

Lynch syndrome; endometrial carcinoma; hereditary diseases

R 737.33

A

2095-5227(2015)06-0640-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.06.033

時間：2015-03-25 09:51

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150325.0951.002.html

2015-01-07

解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新基金(13KMM47)

郭超，男，在職碩士，主管技師。研究方向：婦科病理。Email: 84223658@qq.com

劉愛軍，女，博士，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。Email: al iu301@126.com