微創(chuàng)及開腹胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期安全性的Meta分析

鳳 鳳，劉 榮，李成剛，唐文博

解放軍總醫(yī)院 腫瘤外二科，北京 100853

微創(chuàng)及開腹胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期安全性的Meta分析

鳳 鳳，劉 榮，李成剛，唐文博

解放軍總醫(yī)院 腫瘤外二科，北京 100853

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)微創(chuàng)及開腹胰十二指腸切除術(shù)的圍術(shù)期安全性。方法以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間1990年1月- 2014年12月，收集微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)圍術(shù)期安全性的對(duì)比研究。采用軟件Rev Man 5.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入7個(gè)臨床試驗(yàn)，557例患者。微創(chuàng)組與開腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而術(shù)后胰瘺發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率和術(shù)后死亡率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣安全可行，微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)中出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有良好的發(fā)展前景。

胰十二指腸切除術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；Meta分析

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)已有近80年的歷史[1]，是治療胰頭及壺腹周圍病變的有效術(shù)式[2]。傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷程度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)已廣泛開展[5-6]。然而，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)(minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD)與傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)圍術(shù)期的安全性尚不明確，手術(shù)方式的選擇也存在爭(zhēng)議[7]。本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法比較兩種手術(shù)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

資料和方法

1 資料來(lái)源 用計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間1990年1月- 2014年12月，收集微創(chuàng)方式胰十二指腸切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)圍術(shù)期安全性的對(duì)比研究。CNKI及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“腹腔鏡and胰十二指腸切除術(shù)”、“機(jī)器人and胰十二指腸切除術(shù)”。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“pancreaticoduodenectomy and laparoscopic or minimally invasive or robotic”。

2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)文獻(xiàn)內(nèi)容應(yīng)包括應(yīng)用微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)和開腹手術(shù)方式治療胰腺腫瘤，并對(duì)圍術(shù)期安全性相關(guān)指標(biāo)對(duì)比研究(微創(chuàng)組包括腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù))；2)納入文獻(xiàn)包括前瞻性研究和回顧性研究；3)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究或隊(duì)列對(duì)照研究。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件Rev Man 5.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2評(píng)估異質(zhì)性大小，若個(gè)體研究存在明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若無(wú)明顯異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為合并統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)為合并統(tǒng)計(jì)量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)分 共檢索到9篇文獻(xiàn)，其中7篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)[8-14]，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)1篇。前瞻性研究2篇，回顧性研究5篇。共包括微創(chuàng)手術(shù)249例，其中腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)144例，機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)105例；傳統(tǒng)開腹手術(shù)308例。各研究中的患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及腫瘤大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于檢索到的文獻(xiàn)缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，均為隊(duì)列對(duì)照研究或病例對(duì)照研究，因此本文采用NOS量表(modified Newcastle-Ottawa scale)[15]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估(1 ～ 4 分為低質(zhì)量，5 ～ 10分為高質(zhì)量)。見(jiàn)表1。

2 圍術(shù)期情況比較分析 本文對(duì)納入研究報(bào)道的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胰瘺發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率及術(shù)后死亡率進(jìn)行Meta分析，MIPD組的手術(shù)時(shí)間較OPD組長(zhǎng)[(518.0±15.4) min vs (384.3±124.2) min，P＜0.01]，見(jiàn)圖1。4篇研究報(bào)道了術(shù)中出血量，Meta分析結(jié)果提示MIPD組術(shù)中出血量少于OPD組[(270.6± 187.1) ml vs (950.6±1 035.0) ml，P＜0.01]，見(jiàn)圖2。對(duì)患者術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MIPD組住院時(shí)間較OPD組短[(10.0±4.5) d vs (17.4±21.2) d，P＜0.01]，見(jiàn)圖3。對(duì)7篇研究報(bào)道的術(shù)后胰瘺發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MIPD組與OPD組的術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(18.6±12.0)% vs (20.2±12.0)%，P＞0.05]，見(jiàn)圖4。對(duì)4篇研究報(bào)道的術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MIPD組與OPD組的術(shù)后胃排空障礙發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(9.1±9.6)% vs (10.1±9.4)%，P＞0.05]，見(jiàn)圖5。對(duì)5篇研究報(bào)道的術(shù)后死亡率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示MIPD組與OPD組的術(shù)后死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.0±5.3)% vs (2.5±2.8)%，P＞0.05]，見(jiàn)圖6。

討 論

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭及鉤突部病變的經(jīng)典手術(shù)方式[16]。因其操作復(fù)雜、難度大、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，被認(rèn)為是腹部外科最難的手術(shù)[17]。隨著微創(chuàng)外科理念的誕生，腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到外科各領(lǐng)域，并得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的廣泛認(rèn)可[18]。

盡管國(guó)內(nèi)外已有多篇關(guān)于MIPD的報(bào)道[19-20]，但由于缺乏MIPD和OPD的隨機(jī)對(duì)照研究，二者圍術(shù)期安全性的優(yōu)缺點(diǎn)仍不明確，對(duì)MIPD的圍術(shù)期安全性缺乏支持[11]。因此，本文對(duì)微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步討論兩種手術(shù)圍術(shù)期的安全性，為臨床治療中手術(shù)方式的選擇提供客觀依據(jù)。

本文結(jié)果表明，MIPD組相較于OPD組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)[(518.0±15.4) min vs (384.3±124.2) min，P＜0.001]，術(shù)中出血量少[(270.6±187.1) ml vs (950.6±1 035.0) ml，P＜0.001]，住院時(shí)間短[(10.0± 4.5) d vs (17.4±21.2) d，P＜0.001]。兩種手術(shù)方式在術(shù)后胰瘺發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率和術(shù)后死亡率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。上述研究結(jié)果表明，MIPD具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。在術(shù)中出血量和住院時(shí)間方面，MIPD組均較OPD組有優(yōu)勢(shì)。

但是，MIPD組的手術(shù)時(shí)間較OPD長(zhǎng)。分析其原因，主要是MIPD操作難度較開腹手術(shù)大，需更多操作時(shí)間。由于MIPD易受器械、設(shè)備的影響，鏡頭的覆蓋范圍、視野的清晰度等均可影響手術(shù)時(shí)間，且腔鏡器械的靈活性和觸感反饋較開腹手術(shù)差[20]，鏡下縫合、打結(jié)難度大，因此，盡管節(jié)省了開腹和關(guān)腹的時(shí)間，MIPD組的手術(shù)時(shí)間仍然顯著延長(zhǎng)。

表1 納入文獻(xiàn)特點(diǎn)和質(zhì)量評(píng)分Tab.1 Characteristics and quality scores of literatures

圖 1 MIPD組與OPD組手術(shù)時(shí)間的森林圖Fig. 1 Forest plot of operative time

圖 2 MIPD組與OPD組術(shù)中出血的森林圖Fig. 2 Forest plot of blood loss

圖 3 MIPD組與OPD組住院時(shí)間的森林圖Fig. 3 Forest plot of pancreatic fistula

圖 4 MIPD組與OPD組胰瘺發(fā)生率的森林圖Fig. 4 Forest plot of length of pancreatic fistula

圖 5 MIPD組與OPD組胃排空障礙發(fā)生率的森林圖Fig. 5 Forest plot of length of delayed gastric empty

圖 6 MIPD組與OPD組死亡率的森林圖Fig. 6 Forest plot of length of mortality

機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步可以解決部分器械和操作的問(wèn)題，如鏡頭在視野范圍、清晰度、放大比例等方面均優(yōu)于電視腹腔鏡，且鏡頭由主刀控制，在臟器顯露、止血操作等方面減少主刀與扶鏡者配合不默契對(duì)手術(shù)進(jìn)度的影響。機(jī)械臂的靈活度也優(yōu)于電視腹腔鏡器械，可降低鏡下縫合、打結(jié)的難度。但由于本研究中機(jī)器人手術(shù)研究例數(shù)較少，其對(duì)于手術(shù)時(shí)間的改善仍待遠(yuǎn)期研究進(jìn)一步證明。

雖然各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的漏斗圖顯示納入文獻(xiàn)的偏倚較小(圖7)，但是本文入選的文獻(xiàn)僅7篇，例數(shù)較少，且納入的文獻(xiàn)部分為回顧性研究。因此，本文存在一定的局限性。為進(jìn)一步明確MIPD及OPD的優(yōu)缺點(diǎn)，未來(lái)應(yīng)行大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，本文結(jié)果表明，MIPD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率與OPD差異不大，具有術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，隨著微創(chuàng)器械的不斷改良、醫(yī)生技術(shù)的熟練，MIPD有著良好的發(fā)展前景，尤其是機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)可能會(huì)成為其發(fā)展趨勢(shì)。

圖 7 各納入研究漏斗圖Fig. 7 Funnel plot of studies

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Meta-analysis of peri-operative safety of minimally invasive and open pancreaticoduodenectomy

FENG Feng, LIU Rong, LI Chenggang, TANG Wenbo
Department of Hepatopancreatobiliary Oncological Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIU Rong. Email: liurong301@126.com

ObjectiveTo evaluate the safety of minimally invasive surgery and open surgery on the prognosis of pancreaticoduodenectomy.MethodsDatabase including CNKI, WanFang and PubMed (from January 1990 to December 2014) were searched to collect articles on comparing the safety of minimally invasive pancreaticoduodenectomy with open pancreaticoduodenectomy. The Cochrane network RevMan 5.0 software was used for Meta - analysis.ResultsA total of 7 articles with 557 patients were included. The Meta-analysis showed significant differences in operative time, estimated blood loss and length of hospital stays between minimally invasive pancreaticoduodenectomy group and open pancreaticoduodenectomy group (P＜0.05). There was no significant difference in pancreatic fistula, delayed gastric empty and mortality between two groups (P＞0.05).ConclusionMinimally invasive pancreaticoduodenectomy is as safe and feasible as open pancreaticoduodenectomy, and it has the advantages of less bleeding, milder pain, faster recovery and shorter hospital stay.

pancreaticoduodenectomy; minimally invasive surgery; meta- analysis

R 656.6

A

2095-5227(2015)10-1029-05 DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2015.10.018

時(shí)間：2015-05-25 09:53

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150525.0953.002.html

2015-04-16

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81272374)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81272374)

鳳鳳，女，在讀碩士。研究方向：肝膽胰腫瘤的微創(chuàng)化治療。Email: nalansurgeon@126.com

劉榮，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主任。Email: liurong301@126.com