從《張琪腎病醫(yī)案精選》談名老中醫(yī)醫(yī)案整理、研究體會(huì)

耿嘉 指導(dǎo) 張佩青

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

醫(yī)案是醫(yī)生在臨床辯證施治過程中的記實(shí)，是保存、查驗(yàn)、解析和研究具體診療活動(dòng)的檔案，同時(shí)承載著寶貴的中醫(yī)理論資源，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要資料。當(dāng)今傳承名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)是繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)、促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的重要步驟。名老中醫(yī)醫(yī)案是其臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想的載體，我們應(yīng)積極地去采訪、收集、發(fā)掘和整理，將其更好地傳承。下面就《張琪腎病醫(yī)案精選》談?wù)剬?duì)名老中醫(yī)醫(yī)案整理、研究的體會(huì)。

1 了解名老中醫(yī)成才之路

研讀名老中醫(yī)著作、論文、筆記，系統(tǒng)了解其對(duì)臨床常見病及疑難雜病的見解及用藥規(guī)律，探求其中蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)思想是更好研究、整理名老中醫(yī)醫(yī)案的準(zhǔn)備。

張琪教授是我國(guó)著名的中醫(yī)學(xué)家，2009年獲中國(guó)首屆“國(guó)醫(yī)大師”稱號(hào)。他精通仲景學(xué)說，對(duì)金元四大家及明清著名醫(yī)家的研究有很深造詣，對(duì)中西匯通學(xué)派亦多涉獵，探索至深。其主要學(xué)術(shù)思想有“辨證抓主證理論”、“強(qiáng)調(diào)臟腑辨證、重視調(diào)補(bǔ)脾胃”、“重視辨證辨病相結(jié)合”、“重視氣血理論、善用活血化瘀法治療各種病證”、“善用益氣養(yǎng)陰法治療內(nèi)科疾病”、“從脾胃論治慢性腎臟病”等。張琪教授行醫(yī)70年，學(xué)術(shù)造詣深邃，我們選取代表其學(xué)術(shù)思想重要組成部分的腎病醫(yī)案，整理、撰寫系統(tǒng)病案專輯—《張琪腎病醫(yī)案精選》。

2 在《張琪腎病醫(yī)案精選》中從體例分為醫(yī)案篇和醫(yī)論篇

在醫(yī)案篇整理、撰寫時(shí)采用病證結(jié)合，按西醫(yī)病名分章論述—其中收錄了慢性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、隱匿性腎小球腎炎、腎病綜合征—原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病腎病、過敏性紫癜性腎炎—繼發(fā)性腎小球疾病，慢性腎衰竭、急性腎衰竭及尿路感染、尿路結(jié)石腎病科常見、多發(fā)疾病。張琪教授在談及中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究要結(jié)合臨床時(shí)說：“新時(shí)代賦予中醫(yī)前進(jìn)和發(fā)展的道路，就是西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，西醫(yī)的病可以補(bǔ)充中醫(yī)辨證論治的不足。中醫(yī)辨證論治并不是完美無缺的，而是受到時(shí)代的限制?！蓖瑫r(shí)張琪教授還指出：“現(xiàn)代有了西醫(yī)的診斷也可以開拓中醫(yī)的視野，既要考慮中醫(yī)辨證，又要考慮這是什么病?！比纾簭堢鹘淌诔Ｓ弥a(bǔ)脾益腎代表方參芪地黃湯在慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、糖尿病腎病、尿路感染時(shí)分別結(jié)合不同病證均有論述。

《張琪腎病醫(yī)案精選》撰寫時(shí)，我們?cè)趶堢鹘淌诖罅磕I病醫(yī)案中首先挑選出病案典型、有代表性、疑難、重癥、近期新病案，再?gòu)闹芯x出能體現(xiàn)出張琪教授臨證思辨精髓的病案和蘊(yùn)含其獨(dú)家絕技的病案。

醫(yī)案的書寫方式為病史、初診、二診、三診等，不加修飾，直鋪到底，真實(shí)準(zhǔn)確，力求保留醫(yī)案的“原汁原味”。這種形式醫(yī)案的敘述，層次分明，主次有序，使讀者容易理解。

3 醫(yī)案按語要畫龍點(diǎn)睛、突出精髓

病案后按語是對(duì)前面醫(yī)案所加的評(píng)價(jià)、批注、建議和說明性文字，按語不但是對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的整理、歸納，更是名老中醫(yī)臨床實(shí)踐與中醫(yī)學(xué)理論結(jié)合、獨(dú)特的見解和學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。按語一是點(diǎn)評(píng)、論證治療成功、失敗之處，或藥證相符、效不更方，或改弦更輒、或依方加減的理由；二是將處方用藥與病證病因病機(jī)相結(jié)合，分析名老中醫(yī)辨證思路及理法方藥的特點(diǎn)。三是某些特別需要說明之處、注意事項(xiàng)、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等；四是須綜觀全案，做總結(jié)性評(píng)論。再則，亦可由感而發(fā)，觸類旁通。按語最為注意的是要把名老中醫(yī)的遣方用藥特點(diǎn)說明、說透，這一條很重要，也很難。寫好醫(yī)案按語要求我們要精通所寫病證的專業(yè)知識(shí)、熟悉和理解名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和處方用藥的特點(diǎn)、及習(xí)慣配伍藥對(duì)等。

4 醫(yī)論是醫(yī)者獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解

中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展歷史悠久，產(chǎn)生了眾多的著名醫(yī)家，而每一位當(dāng)代名老中醫(yī)都是在傳承中醫(yī)理論和前人寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在某些方面有所創(chuàng)造和發(fā)揮，形成了獨(dú)到的個(gè)人見解與觀點(diǎn)。我們?cè)凇稄堢髂I病醫(yī)案精選》醫(yī)論篇中，選取張琪教授治療腎病學(xué)術(shù)理論思想中的核心，包括張琪教授診治血尿、蛋白尿、水腫的經(jīng)驗(yàn)，還包括張琪教授治療慢性腎衰竭、過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病以及治療尿路感染、尿路結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)論篇中多從病因病機(jī)與理法方藥相結(jié)合論述，如張琪教授認(rèn)為蛋白是人體精微物質(zhì)，由脾化生，由腎收藏，蛋白尿的產(chǎn)生與脾腎兩臟虛損密切相關(guān)；治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)分四方面闡明：一、氣陰兩虛，清心蓮子清補(bǔ)；二、脾胃虛弱，活用升陽(yáng)益胃；三、腎氣不固，參芪地黃攝精；四、濕毒內(nèi)蘊(yùn)，利濕解毒為先。簡(jiǎn)明扼要概括出張琪教授提出的氣陰兩虛、脾胃虛弱、腎氣不固、濕毒內(nèi)蘊(yùn)是蛋白尿產(chǎn)生的主要病機(jī)，同時(shí)也給出了清補(bǔ)、升陽(yáng)益胃、攝精、利濕解毒的治法及方藥。這樣精煉的整理和概括可使讀者迅速、準(zhǔn)確地領(lǐng)會(huì)。

5 病例采集、整理方面的體會(huì)

首先專人跟隨老中醫(yī)出診,隨時(shí)采集病歷,內(nèi)容完整，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、四診信息、診斷、治法、處方。復(fù)診記錄病情、舌脈、治法、處方等的變化情況。其次是整理名老中醫(yī)既往病歷資料,從中選取病歷書寫質(zhì)量高者,其初診主訴、現(xiàn)病史書寫規(guī)范,有四診及明確中醫(yī)疾病、證候診斷，具體治法、處方書寫完整；復(fù)診有病情變化記錄與療效描述，治法與處方變化記錄。再者，可以采用信息化管理，將人工整理好的病例按病名、病證、治法或方藥等不同分類進(jìn)行計(jì)數(shù)機(jī)錄入，以便進(jìn)一步查找、分析、總結(jié)。

名老中醫(yī)辨證處方用藥時(shí)的思維是個(gè)性化、不可復(fù)制的，在醫(yī)案記錄、整理中一定要避免套用、疏漏等，做到詳實(shí)、準(zhǔn)確地記錄、整理，以便我們能更好地從中領(lǐng)悟名老中醫(yī)的診治思路和處方用藥的精髓。

6 在可能的條件下與名老中醫(yī)進(jìn)行定期訪談

訪談的內(nèi)容和形式可以靈活多樣，可以將我們整理、總結(jié)的老中醫(yī)醫(yī)案以紙質(zhì)文檔請(qǐng)其審閱，也可請(qǐng)其就某一病證進(jìn)行講述，每次都應(yīng)保留錄像、筆記等資料,訪談結(jié)束后及時(shí)加以總結(jié)。這也是名老中醫(yī)醫(yī)案整理中不可忽視的重要部分。