9例復發(fā)性宮頸癌患者瘤內注射重組人5型腺病毒聯合化療的護理

吳紅娟，張 翔

（浙江省腫瘤醫(yī)院 婦科放療36病區(qū)，浙江 杭州 310022）

9例復發(fā)性宮頸癌患者瘤內注射重組人5型腺病毒聯合化療的護理

吳紅娟，張 翔

（浙江省腫瘤醫(yī)院 婦科放療36病區(qū)，浙江 杭州 310022）

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，近些年來，宮頸癌的治療取得了較大的進展，但仍有部分患者在治療后復發(fā)或者轉移，復發(fā)性宮頸癌的治療仍然是一大難題[1]。重組人5型腺病毒是全球第一個成功上市的溶瘤病毒藥物，它利用基因工程技術刪除人5型腺病毒 E1B-55×105和 E3區(qū) 19×103基因片段，具有在腫瘤細胞中特異性復制而最終導致腫瘤細胞溶解的特性[2]；而在正常細胞內不能復制，不造成破壞，具有選擇性溶瘤作用[3]；同時還具有協同化療、特異性免疫等抗腫瘤作用[4]。隨著腫瘤分子生物學和基因工程學的發(fā)展，應用溶瘤病毒治療惡性腫瘤成為一個熱點[5]。而藥物治療相關不良反應的觀察、記錄、處理，是現代臨床護理的基礎而重要的工作。該藥應用于肺癌、食管癌、惡性胸腔積液、腦膠質瘤、原發(fā)性肝癌等已多見報道，但應用于復發(fā)性宮頸癌的治療尚未見報道，2014年1—7月，本科室開展了重組人5型腺病毒注射液瘤內注射聯合全身化療治療復發(fā)宮頸癌的臨床研究，現將臨床觀察和護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，均為宮頸癌術后或放化療2～15年后腫瘤復發(fā)。其中，宮頸鱗癌手術加放化療2年后復發(fā)3例，宮頸鱗癌放療3年后復發(fā)1例，宮頸鱗癌術后加放療5年后復發(fā)2例，宮頸鱗癌放療7年后復發(fā)1例，宮頸鱗癌放療后12年復發(fā)1例，宮頸鱗癌放療后15年復發(fā)1例。組織病理學診斷均為鱗狀細胞癌。年齡56～70歲，卡氏評分60~80分。治療前均簽署基因治療知情同意書。

1.2.1 基因治療 采用重組人5型腺病毒注射液（上海三維生物技術有限公司生產，商品名安柯瑞，批準文號：國藥準字S20060027），規(guī)格5.0×1011vp/0.5 mL/支，主要成份名稱：刪除E1B-55KD和E3區(qū)基因片段 （78.3～85.8 mu）的重組人5型腺病毒顆粒，乳白色混懸液。用法：用生理鹽水稀釋安柯瑞后，在直視下注入宮頸復發(fā)瘤灶內，多點注射。注射劑量根據腫瘤體積大小以及病灶多少決定：病灶最大徑≤5 cm，應用1支；病灶最大徑≤10 cm，應用2支；病灶最大徑＞10 cm，應用3支。注射時間為每周1次。本組9例患者，最少注射2次，最多注射4次。

1.2.2 化學治療 均采用紫杉醇+順鉑方案靜脈給藥。 紫杉醇用量為：135～175 mg/m2d1，靜脈滴注；順鉑劑量為 70～90 mg/m2，d1，靜脈滴注。21 d 為 1 個周期，共2～4個周期。

1.3 治療結果

1.3.1 評價方法 根據WHO腫瘤療效評價標準[6]，完全緩解（CR）：所有可測量病灶完全消失，無新病灶出現；部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大的垂直橫徑的乘積減小50%或更小，其他病灶無增大，無新病灶出現；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大未超過25%，無新病灶出現；進展（PD）：腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%及以上或出現新病灶?；颊卟涣挤磻u價采用美國國立癌癥研究所常見毒性分級標準3.0版[7]。疼痛評分方法采用數字分級法[8]：0分表示無疼痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~10分為重度疼痛。

1.3.2 觀察及隨訪結果 觀察到的不良反應有：發(fā)熱Ⅰ級 11%（＜38℃，1/9例），Ⅱ級 56%（38~40℃，5/9 例），Ⅲ級 0（＞40℃），發(fā)熱持續(xù)時間 3～36 h；肌肉酸痛 22%（2/9例）；乏力 56%（5/9例）；骨髓抑制Ⅰ級 44%（4/9 例），Ⅱ級 22%（2/9 例）；惡心、嘔吐Ⅰ級33%（3/9例），沒有Ⅱ級以上的胃腸道反應；注射部位疼痛3例，疼痛程度2~4分；所有病例未觀察到過敏反應，也沒有觀察到嚴重的肝腎功能損害。治療后1個月,患者入院復查腫瘤治療效果顯示：完全緩解3例，部分緩解4例，穩(wěn)定2例，進展0例。

2 護理

2.1 心理護理 本組9例均為宮頸癌治療后復發(fā)患者，確診后均存在焦慮、恐懼、絕望心理，重組人5型腺病毒基因治療是目前惡性腫瘤治療的新式療法，國內外均未廣泛開展，該藥價格相對昂貴，患者可能對治療效果和不良反應存在疑慮。因此，在用藥前護士應配合醫(yī)生向患者詳細解釋相關藥物知識、注射方法，交待患者在治療過程中應配合的事項等，患者簽署知情同意書。治療過程中多與患者及家屬溝通、交流，針對出現的不良反應給予具體的指導和護理，使患者有安全感和信任感。

本組1例患者因確診腫瘤復發(fā)而絕望，曾有輕生的舉動，醫(yī)護人員主動關心患者，給予心理疏導、安慰，鼓勵家屬時刻陪伴患者，邀請親戚朋友多來探望；介紹基因治療的優(yōu)點及目前國內外基因治療的新進展，使患者消除了絕望心理，重塑對復發(fā)性宮頸癌的治療信心。1例患者第1次注射安柯瑞后，出現全身肌肉酸痛、乏力、發(fā)熱等癥狀，而對基因治療產生害怕、顧慮，護士發(fā)現后主動向患者介紹目前在安柯瑞藥物使用過程中已知的和可能出現的不良反應及其可控性，在第2次注射安柯瑞藥物前遵醫(yī)囑預防性使用吲哚美辛栓劑半枚納肛，患者沒有出現第1次注射后的反應，不再害怕，并愉快地接受了后續(xù)的治療。其余7例患者也在護士的精心護理下,打消了顧慮，配合完成治療計劃。

2.2 基因治療護理

2.2.1 治療前護理 用藥當日晨及用藥前1 h，給患者測量生命體征，無異常，方可配藥及瘤內注射藥物。使用前，將安柯瑞藥品于-20℃保存環(huán)境中取出，室溫下完全融化后，輕輕混勻。用生理鹽水將藥品稀釋至腫瘤總體積的30%，也可根據具體腫瘤情況適度調整，用2 mL一次性注射器抽吸藥液，操作時避免使藥液產生泡沫。

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2.2.2 治療時護理 協助患者半臥位于婦科診查床，取膀胱截石位，以擴陰器擴張陰道、暴露子宮頸，嚴格消毒外陰、陰道及子宮頸。注射時從腫瘤邊緣皮下進針，以多點注射的方式將藥液均勻地注入腫瘤邊緣及瘤內。注射后局部壓迫2～3 min，如有出血，可用紗布填塞于陰道內，次日取出。用藥期間禁用抗病毒藥物或大劑量腎上腺糖皮質激素。操作應由專業(yè)人員執(zhí)行，本組9例基因治療均由臨床研究護士配合醫(yī)生完成。操作時醫(yī)護人員要做好職業(yè)防護：操作者帶口罩、帽子、手套，注意保護自己防止腺病毒感染，若藥物與皮膚或物品表面意外接觸，應立即用75%乙醇擦拭，再以清水徹底沖洗；如藥物濺入眼睛、口和鼻腔等，立即用清水反復沖洗。

2.2.3 治療后護理 注藥后觀察患者血壓、心率、脈搏及呼吸、疼痛等，以及有無陰道出血癥狀，治療期間每周監(jiān)測血象及肝腎功能1次。配制后的空藥瓶及注射器單獨放入黃色不可回收垃圾袋，注明“生物毒性”，按醫(yī)療危險垃圾處理。

2.3 不良反應觀察與護理

2.3.1 發(fā)熱 發(fā)熱是重組人5型腺病毒注射液最常見的不良反應[4，9]。本組9例患者共6例出現發(fā)熱癥狀，其中發(fā)熱＜38℃1例，發(fā)熱在38~40℃5例，體溫最高者達39.5℃。在注射后3~12 h出現，發(fā)熱持續(xù)時間3～36 h。1例體溫＜38℃者通過臥床休息，多飲水，次日體溫自動恢復正常。3例體溫＞38℃者通過物理降溫措施如頭部冷敷、溫水擦浴等，在2~3 h后體溫均恢復正常；體溫＞38.5℃則需要藥物退熱，本組2例＞38.5℃均遵照醫(yī)囑給予吲哚美辛栓劑50～100 mg放入肛門，其中1例患者發(fā)熱持續(xù)了36 h才恢復正常。發(fā)熱期間患者應注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔、干燥,及時更換汗?jié)褚路按矄?防止受涼。

2.3.2 乏力、肌痛 指導患者臥床休息；鼓勵家屬陪伴照顧；護士要勤巡視，細觀察，對患者的軀體不適給予同情、安慰，要充分評估患者行動能力，落實預防跌倒的措施。本組肌肉酸痛2例、乏力5例，持續(xù)2～3 d后患者癥狀緩解，沒有發(fā)生跌倒等意外事件。

2.3.3 注射部位疼痛 安柯瑞瘤內注射后護士需認真傾聽患者主訴，密切觀察并記錄不良反應發(fā)生的時間、性質、程度，及時給予對癥護理可減輕患者痛苦。本組3例出現注射部位脹痛，疼痛評分2~4分。疼痛一般發(fā)生于注射后1 h內，持續(xù)4～5 h。協助患者取舒適臥位，利用聽音樂、讀報紙或深呼吸等方法，來分散患者注意力，但不能完全緩解患者疼痛，其中2例使用吲哚美辛栓劑納肛以后，控制疼痛效果好,另1例患者經口服氨酚羥考酮片（泰勒寧）1片后疼痛才得以緩解。

2.3.4 骨髓抑制 嚴密觀察有無黏膜出血、皮膚淤斑、血尿及便血等，做好藥物治療護理和輸血護理。升白細胞、升血小板等口服藥物應按時發(fā)放給患者，做到服藥到口。Ⅱ度及其以上骨髓抑制患者遵囑予重組人粒細胞刺激因子注射液（100~200 μg）皮下注射，注意觀察其副反應，如發(fā)熱、下肢酸痛、皮疹、乏力等。重度骨髓抑制患者要做好保護性隔離，預防交叉感染。本組1例血紅蛋白低于70 g/L，遵醫(yī)囑予輸注紅細胞治療。本組6例骨髓抑制患者經過對癥處理和精心護理，血象均恢復正常，按計劃完成了化學治療和基因治療。

2.3.5 惡心、嘔吐的護理 密切觀察嘔吐物量、顏色及嘔吐頻次，嚴格記錄出入量，監(jiān)測血清電解質，及時靜脈補液；及時清理嘔吐物，保持病室整潔、安靜，無異味；觀察止吐藥物效果；鼓勵患者進食清淡可口、易消化食物，少量多餐；切忌進食過熱、辛辣等刺激性食物，進食后溫開水漱口，保持口腔清潔。本組出現3例Ⅰ級惡心、嘔吐癥狀，經過護士細心護理，癥狀均得以緩解，沒有出現嚴重的營養(yǎng)不良。

2.4 常規(guī)護理 患者入院后每日用1∶5 000新潔爾滅稀釋溶液陰道灌洗1次，并根據感染情況選擇藥物行宮頸上藥治療，灌洗時動作輕柔、水溫適宜、灌洗壓力不宜過高，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術，防止交叉感染。灌洗時觀察陰道分泌物性狀，發(fā)現陰道出血及時報告醫(yī)生處理。指導患者保持會陰部清潔干燥，穿寬松全棉內褲，每晚睡前用1∶5 000新潔爾滅稀釋溶液坐浴，陰道大出血的患者禁止坐浴。

2.5 隨訪觀察 患者出院后囑其注意休息，保持良好心態(tài)。出院后1個月內每周檢測血常規(guī)和肝腎功能1次，提醒患者1個月后來醫(yī)院全面復查，復診時詳細記錄患者的一般體征和腫瘤治療效果評價。

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Nursing of Nine Recurrent Cervical Cancer Patients Receiving Intratumor Injection of Type 5 Adenovirus Recombinant with Chemotherapy

WU Hong-juan,ZHANG Xiang

對9例復發(fā)性宮頸癌患者實施瘤內注射重組人5型腺病毒，并聯合全身化療。其護理要點是做好心理護理，治療前充分準備，治療時嚴格按照基因藥物治療流程，治療后嚴密觀察患者不良反應，對出現的不良反應采取相應的護理措施，同時做好婦瘤科常規(guī)護理和隨訪記錄。本組患者治療后的不良反應有發(fā)熱6例，肌肉酸痛2例，乏力5例，骨髓抑制6例，輕度胃腸道反應3例等，經對癥處理后緩解，所有患者均按時完成了治療計劃。治療后1個月患者入院復查，腫瘤治療結果顯示完全緩解3例，部分緩解4例，穩(wěn)定2例，進展0例。

重組人5型腺病毒；宮頸癌；護理；基因治療

R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.049

2014-10-26

吳紅娟（1968-），女，浙江杭州人，本科學歷，副主任護師，護士長。

陳伶俐]