醫(yī)生與患者對(duì)老年女性尿失禁患者治療效果評(píng)價(jià)的比較研究

郭 卿，侯青芝，柳韋華

（泰山醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000）

【研究生園地·論著】

醫(yī)生與患者對(duì)老年女性尿失禁患者治療效果評(píng)價(jià)的比較研究

郭 卿，侯青芝，柳韋華

（泰山醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 泰安 271000）

目的研究老年尿失禁患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)和醫(yī)生的評(píng)價(jià)的一致性程度，并分別與尿失禁客觀測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，旨在比較患者和醫(yī)生評(píng)價(jià)尿失禁治療效果的異同并探索更全面、客觀的評(píng)價(jià)尿失禁療效的方法。方法選取泰安市3家醫(yī)院泌尿、婦科就診的100例老年女性尿失禁患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者病情實(shí)施行為干預(yù)；治療后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，由患者和醫(yī)生分別填寫(xiě)患者總體印象量表 （Patient Global Impression of Improvement，PGI-I）和臨床總體印象量表 （Clinician Global Impression of Improvement，CGI-I）代表患者和醫(yī)生對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)；同時(shí)要求患者填寫(xiě)尿失禁生活質(zhì)量影響問(wèn)卷（Incontinence Quality of Life，I-QOL）并完成一份隨訪前3 d的排尿日記。結(jié)果患者和醫(yī)生對(duì)于尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)一致性程度良好，加權(quán)kappa值0.429；患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)存在一定差異性，患者對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)高于醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果；患者和醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果與客觀測(cè)量結(jié)果相關(guān)性比較，患者總體印象量表得分與漏尿次數(shù)和尿失禁生活質(zhì)量影響問(wèn)卷得分的相關(guān)性分別為r=0.4和r=－0.5較臨床總體印象量表（r=0.3和r=－0.4）高。結(jié)論患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁療效的評(píng)價(jià)存在差異，患者對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)比醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果更積極，醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果容易低估治療效果，建議在醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果的基礎(chǔ)上多關(guān)注患者自我對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)結(jié)果，形成更全面客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

尿失禁；老年；女性；醫(yī)生；患者

尿失禁是老年女性的常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)是尿液經(jīng)尿道的不自主流出[1]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，尿失禁的發(fā)病率上升，成為當(dāng)前醫(yī)務(wù)界的一大挑戰(zhàn)。尿失禁發(fā)病率高雖不是致命性疾病卻對(duì)患者的生活造成極大困擾，導(dǎo)致患病老年人產(chǎn)生孤僻、抑郁等心理問(wèn)題,并逐漸遠(yuǎn)離社交活動(dòng)，使其社會(huì)功能下降[2]，但鑒于大部分患者對(duì)尿失禁的認(rèn)知不足及羞于啟齒等原因，僅有不到一半的患者會(huì)尋求醫(yī)治[3]，大多數(shù)患者采取使用尿墊、改變生活方式及減少社交等方法進(jìn)行應(yīng)對(duì)。隨著現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)模式從生物模式向生物—社會(huì)—心理模式的轉(zhuǎn)變[4]，衛(wèi)生保健的主要任務(wù)已不再是疾病的治愈，而是著重于對(duì)疾病癥狀的有效控制，促進(jìn)患者功能的恢復(fù)和維持，提高其生活質(zhì)量，使其生活的舒適、滿意。醫(yī)生報(bào)告結(jié)局多是以生理報(bào)告結(jié)局為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷和專業(yè)解釋，主要包括臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等內(nèi)容，然而患者是治療的主要接受者，我們有必要對(duì)患者治療的反應(yīng)和感知進(jìn)行認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，即對(duì)患者報(bào)告結(jié)局進(jìn)行研究。患者報(bào)告結(jié)局[5]是直接來(lái)自患者的關(guān)于自身健康狀況和治療結(jié)果的報(bào)告，主要評(píng)價(jià)患者的主觀感受、自覺(jué)癥狀以及與治療措施的選擇密切相關(guān)的患者滿意度，可以作為臨床客觀檢查的有效補(bǔ)充，在全面評(píng)價(jià)患者病情及治療效果方面發(fā)揮重要作用。尿失禁的各種治療方法效果各異需長(zhǎng)時(shí)間的療效觀察，所以關(guān)注尿失禁治療對(duì)患者的功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善是非常必要的?；颊吆歪t(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的主觀和客觀感知的不同會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)治療干預(yù)效果的期望值及療效評(píng)價(jià)的不同，本研究旨在了解患者與醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果評(píng)價(jià)的異同，為合理全面評(píng)價(jià)尿失禁患者治療效果提供依據(jù)。現(xiàn)針對(duì)筆者所在團(tuán)隊(duì)在2012年7月—2014年7月所做的研究報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2012年7月—2014年7月，在泰安市3家醫(yī)院根據(jù)其泌尿、婦科患者就診時(shí)的登記信息事先與患者電話聯(lián)系，簡(jiǎn)單介紹研究的內(nèi)容并約定見(jiàn)面時(shí)間進(jìn)行研究對(duì)象的篩選和簽定知情同意書(shū)，最終選取100例老年女性尿失禁患者進(jìn)行研究。100名老年女性尿失禁患者年齡（73±5）歲，尿失禁病情以中重度為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有尿失禁發(fā)作的女性患者；（2）年齡≥60歲；（3）意識(shí)清楚、思維正常、能進(jìn)行語(yǔ)言溝通交流且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有尿路感染；（2）有膀胱瘺管、腫瘤；（3）有明顯生理缺陷或重大疾病者。

1.2 方法

1.2.1 研究實(shí)施 研究對(duì)象選定后，研究者收集一般人口學(xué)資料并指導(dǎo)研究對(duì)象在隨后的1周內(nèi)，在不改變?nèi)粘Ｒ后w入量和排尿習(xí)慣的前提下完成一個(gè)連續(xù)3 d的排尿日記，包括每次排尿量、時(shí)間以及入睡和醒來(lái)的時(shí)間，以便研究開(kāi)始后提供體現(xiàn)尿失禁嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。1周后，研究對(duì)象到醫(yī)院就診，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查診斷并根據(jù)其病情提供行為干預(yù)，包括盆底肌肉鍛煉、恥骨肌鍛煉、重建排尿習(xí)慣等[6]，并發(fā)放尿失禁健康教育手冊(cè)指導(dǎo)其行為干預(yù)的實(shí)施；同時(shí)要求患者填寫(xiě)尿失禁生活質(zhì)量影響問(wèn)卷（Incontinence Quality of Life，I-QOL）測(cè)量其基線生活質(zhì)量水平。3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查前1周電話聯(lián)系研究對(duì)象記錄排尿日記，復(fù)查時(shí)，患者和醫(yī)生分別填寫(xiě)患者總體印象量表 （Patient Global Impression of Improvement，PGI-I） 和臨床總體印象量表（Clinician Global Impression of Improvement,CGI-I）測(cè)量其對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，患者再填寫(xiě)一份尿失禁生活質(zhì)量影響問(wèn)卷測(cè)量治療后的生活質(zhì)量水平。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL） I-QOL為國(guó)際尿控協(xié)會(huì)ICS推薦的A類問(wèn)卷，由美國(guó)華盛頓大學(xué)Wagner博士與他的團(tuán)隊(duì)于1996年共同研制而成[7]。該量表為患者自評(píng)量表，包括逃避和限制性行為、心理社會(huì)影響、自我困擾3個(gè)維度22個(gè)條目，每一條目得分1~5分，總分按照原作者介紹方法換算為 0~100 分[（合計(jì)分-22）/88×100]，得分高者表明生活質(zhì)量相對(duì)較好，Cronbach’s α=0.95。

1.2.2.2 患者/臨床總體印象改善量表 （PGI-I/CGII）患者/臨床總體印象改善量表是調(diào)查患者和醫(yī)生對(duì)治療效果評(píng)價(jià)的單條目量表[8]，PGI-I和CGI-I分別從患者和醫(yī)生角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分1~7分，得分越低效果越好（1=比之前好非常多、2=好多了、3=好點(diǎn)了、4=沒(méi)變化、5=比之前差一點(diǎn)、6=差多了、7=非常差）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，全部數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者和醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性采用Kappa檢驗(yàn)；Kappa值<0，一致性程度極差；0≤Kappa值≤0.2，一致性程度微弱；0.2

2 結(jié)果

2.1 患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)一致性程度良好 治療3個(gè)月后復(fù)查時(shí)，患者和醫(yī)生分別填寫(xiě)的患者/臨床總體印象改善量表 （PGI-I/CGI-I）其一致性檢驗(yàn)加權(quán)Kappa系數(shù)為0.429，一致性程度適中，具體見(jiàn)表1。

表1 患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)（例）

2.2 患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療后效果評(píng)價(jià)的比較 患者總體印象改善量表得分（2.6±1.1）分，臨床總體印象改善量表得分（2.7±0.9）分，患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)要高于醫(yī)生；由表1可見(jiàn)，患者和醫(yī)生在評(píng)價(jià)尿失禁治療效果時(shí)結(jié)果一致的案例占57%；在評(píng)價(jià)不一致的43%案例中，患者對(duì)治療效果“比之前好非常多”、“好多了”或“好點(diǎn)了”的評(píng)價(jià)結(jié)果（37個(gè)）多于醫(yī)生評(píng)價(jià)結(jié)果（25個(gè)），表現(xiàn)為部分患者認(rèn)為自己病情改善明顯或有所改善，然而醫(yī)生卻只認(rèn)為是有所改善或沒(méi)改變，且其中“好點(diǎn)了”和“沒(méi)變化”2個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果的數(shù)據(jù)分別相差較大，表現(xiàn)為部分患者報(bào)告尿失禁病情得到了少許改善而醫(yī)生卻沒(méi)注意到病情變化，患者的評(píng)價(jià)結(jié)果更為積極，醫(yī)生容易低估尿失禁的治療效果。

2.3 研究對(duì)象尿失禁發(fā)作頻率 通過(guò)患者治療前、后的排尿日記記錄可知，其治療前和治療3個(gè)月后每日尿失禁發(fā)作頻率差值為（1.3±2.0）次，行為干預(yù)治療后尿失禁發(fā)作頻率降低。

2.4 研究對(duì)象生活質(zhì)量 通過(guò)患者治療前、后填寫(xiě)的尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷可知，其治療前和治療3個(gè)月后生活質(zhì)量問(wèn)卷得分差值為（－9±20）分，行為干預(yù)治療后患者生活質(zhì)量提高。

2.5 患者和臨床總體印象改善量表得分與尿失禁發(fā)作頻率變化值之間的相關(guān)性 患者總體印象改善量表（PGI-I）得分（2.6±1.1）分與治療前后每日尿失禁發(fā)作頻率變化值之間的相關(guān)性為r=0.4，P=0.002；臨床總體印象改善量表（CGI-I）得分（2.7±0.9）分與治療前后每日尿失禁發(fā)作頻率變化值之間的相關(guān)性為r=0.3，P=0.004；患者對(duì)尿失禁治療后總體改善量表得分和尿失禁患者客觀指標(biāo)尿失禁發(fā)作頻率相關(guān)性更好。

2.6 患者和臨床總體印象改善量表得分與生活質(zhì)量得分變化值之間的相關(guān)性 患者總體印象改善量表（PGI-I）得分（2.6±1.1）分與治療前后生活質(zhì)量得分變化值之間的相關(guān)性為r=－0.5，P＜0.0001；臨床總體印象改善量表（CGI-I）得分（2.7±0.9）分與治療前后生活質(zhì)量得分變化值之間的相關(guān)性為r=－0.4，P＜0.0001；患者對(duì)尿失禁治療后總體改善量表得分和尿失禁患者治療前后生活質(zhì)量改善情況相關(guān)性更好。

3 討論

3.1 患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異 患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)一致性程度良好，患者對(duì)治療后尿失禁癥狀的改善和生活質(zhì)量的改變與醫(yī)生的評(píng)價(jià)存在一定差異。首先，評(píng)價(jià)結(jié)果差異的來(lái)源可能是由于患者和醫(yī)生對(duì)結(jié)局指標(biāo)理解上的不同，同一個(gè)結(jié)局指標(biāo)，由于患者和醫(yī)生對(duì)其臨床意義理解上的差異，可能會(huì)導(dǎo)致兩者報(bào)告的結(jié)局不一致；另外，醫(yī)生和患者評(píng)價(jià)結(jié)果的不一致也與患者和醫(yī)生評(píng)價(jià)治療效果時(shí)主客觀的傾向不同有關(guān)，患者自我報(bào)告的主觀性更強(qiáng)一些，醫(yī)生主要關(guān)注客觀檢查結(jié)果，完成測(cè)量雖然也帶有主觀性，但相比患者而言，受個(gè)人情感狀態(tài)或性格特點(diǎn)影響的可能性要小得多。

3.2 患者對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)高于醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果 首先，本研究采用的是行為干預(yù)治療，在研究中需要患者改變飲食結(jié)構(gòu)如減少咖啡等刺激性液體的攝入，每天進(jìn)行盆底肌鍛煉并通過(guò)其他事物分散注意力延長(zhǎng)排尿的間隔的膀胱功能訓(xùn)練等，這需要患者具有很強(qiáng)的參與動(dòng)機(jī)和毅力，患者付出了很大的努力，相應(yīng)的就會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生的效果更加敏感容易做出更積極的評(píng)價(jià)結(jié)果，例如，患者和醫(yī)生對(duì)“好點(diǎn)了”和“沒(méi)變化”2個(gè)評(píng)價(jià)結(jié)果的數(shù)據(jù)之和雖然接近，但是患者評(píng)價(jià)“好點(diǎn)兒”結(jié)果的數(shù)據(jù)明顯多于醫(yī)生，反之就是醫(yī)生評(píng)價(jià)“沒(méi)變化”的結(jié)果的數(shù)據(jù)更多，表現(xiàn)為部分患者報(bào)告尿失禁病情得到了少許改善而醫(yī)生卻沒(méi)注意到病情變化，醫(yī)生往往會(huì)忽視患者的癥狀的輕微改善情況，結(jié)果顯示為患者的評(píng)價(jià)結(jié)果更為積極，另外，醫(yī)生可能認(rèn)為具有求醫(yī)行為的尿失禁患者的病情相對(duì)較嚴(yán)重，故而容易忽略到患者病情的輕微改變，所以單憑醫(yī)生評(píng)價(jià)容易低估尿失禁的治療效果。

總之，筆者認(rèn)為患者和醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)存在一定差異性，患者對(duì)尿失禁治療效果的評(píng)價(jià)高于醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果且單憑醫(yī)生的評(píng)價(jià)結(jié)果容易低估治療效果，所以筆者建議應(yīng)該在醫(yī)生對(duì)尿失禁治療效果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上多關(guān)注患者自我對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)結(jié)果，形成更全面客觀的評(píng)價(jià)結(jié)果。

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Assessment Difference of Treatment Effect between Physicians and Elderly Female Patients with Urinary Incontinence

GUO Qing,HOU Qing-zhi,LIU Wei-hua
(School of Nursing,Taishan Medical University,Tai’an 271000,China)

ObjectiveTo determine whether elderly female patients’ assessment of improvement following treatment for UI(urinary incontinence)correspond with physicians’,to compare patients’ and physicians’ assessment with objective UI measures and to explore a comprehensive and objective assessment for UI treatment.MethodsOne hundred elderly female patients with UI in Department of Urinary and Gynecology of three hospitals in Tai’an city were selected and

behavioural intervention treatment for UI.After three-month follow-up,patients and physicians were independently interviewed for their impression of change in UI status and surveyed with PGI-I(Patient Global Impression of Improvement)and CGI-I(Clinician Global Impression of Improvement，CGI-I).Patients completed three-day voiding diaries and a UI-specific quality-of-life index before and after treatment.ResultsAgreement regarding improvement between patients and physicians was moderate(kappa=0.429).When ratings differed,patients’assessment were more positive than physicians’;Patients’ rating correlated more strongly with improvement in UI episodes in voiding diaries(r=0.4 versus r=0.3)and on quality-of-life index(r=-0.5 versus r=-0.4).ConclusionThe assessments of treatment effect are different between physicians and patients with UI,and patients’ assessment appear to be more positive than physicians’.Physicians tend to underestimate clinically meaningful changes in UI.We suggest that health-care staff should put more emphasis on patients’assessment so to obtain a comprehensive and objective assessment.

urinary incontinence;elderly;female;physicians;patients

2014-07-29

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金（12YJAZH082）

郭 卿（1988-），女，山東萊蕪人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

柳韋華（1966-），女，山東泰安人，碩士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，副院長(zhǎng)。

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.08.001

方玉桂]