復發(fā)性肝內膽管結石合并術中膽道出血的處理

朱欣，孫學征

（紹興市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，紹興 312000）

肝內膽管結石在我國屬于常見病、多發(fā)病，文獻報道其術后殘石率為16.7%～36.0%[1-2]。對復發(fā)性肝內膽管結石的患者，由于結石摩擦、嵌頓，膽管壁糜爛、潰瘍形成，術中暴力取石等因素，容易出現(xiàn)術中膽道出血并進而導致取石不徹底、膽道引流不通暢甚至圍手術期死亡。我院2000年1月至2014年6月共手術治療140例復發(fā)性肝內膽管結石患者，其中合并術中膽道出血18例，全部止血成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例術中膽道出血的患者中，男7例，女11例。年齡35～75歲，平均57.4歲。臨床癥狀包括右上腹及劍突下疼痛14例，發(fā)熱8例。所有患者既往均有膽道結石手術史，手術次數(shù)1～4次，平均接受膽道手術次數(shù)2.1次，既往有膽腸吻合手術史者3例。入院檢查12例有白細胞及中性粒細胞百分比不同程度升高（WBC 3.8～17.8×109/L，N 59%～92%），肝功能檢查發(fā)現(xiàn)ALT、AST、GGT不同程度升高者13例，TBIL 23～120μmol/L，DBIL 8～80μmol/L不同程度升高者11例。術前經(jīng)MRCP及CT分析18例患者肝內膽管結石的分布情況，其中結石位于左/右肝管者4例；其余14例結石均廣泛分布于肝內各級膽管，其中，結石位于左肝者8例，位于右肝者2例，左右半肝均有結石4例。13例患者合并有膽總管結石。行膽道探查，膽道鏡取石術6例；行肝部分切除，膽道探查，膽道鏡取石術者12例。3例患者出血位于左右肝管主干，15例患者出血位于二級或以上肝內膽管。

1.2 手術方法

18例患者均首先采用生理鹽水或去甲腎上腺素浸泡（2 mg去甲腎上腺素溶于50 mL生理鹽水）的紗條填塞壓迫配合麻醉控制性低血壓止血。14例患者止血成功。其中13例術中取出紗條后出血停止，平均紗條壓迫時間為10～40 min，平均24 min。1例取出紗條后反復出血，予留置紗條并將紗條另一端牢固縫在一剪有側孔的導尿管一端，導尿管另一端放置經(jīng)乳頭置入十二指腸內5 cm左右，術后第7天在十二指腸鏡下將紗條及導尿管一同取出，無再次膽道出血。4例患者予以阻斷患側肝動脈后，其中3例出血停止，1例阻斷患側肝動脈后仍有較多量活動性出血，考慮存在門靜脈損傷，在阻斷肝蒂后予切開肝實質，暴露出血部位后縫扎止血。

1.3 結果

所有患者術中均止血成功，平均出血量80～700 mL。所有18例患者中，結石取凈者16例，2例因血凝塊堵塞遠端膽管而放棄進一步取石，予留置T管待術后膽道鏡取石。

2 討論

膽道出血是上消化道出血的常見類型，通常認為與外傷、膽管結石與炎癥、血管畸形及腫瘤有關[3]。近年來，外科手術、內鏡下逆行性胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流、肝臟活檢、肝臟射頻消融等醫(yī)源性因素成為膽道出血的主要原因[4-5]。其中，外科手術所致的膽道出血多數(shù)與腹腔鏡膽囊切除術有關[3，6]，肝內膽管結石術中合并膽道出血的發(fā)生率近年來無明確報道。本組病例中，膽道出血的發(fā)生率為12.9%。由于本組病例均為復發(fā)性肝內膽管結石，結石的反復生長可能加重膽道上皮損傷及炎癥，導致再次手術中合并膽道出血的風險較高。在肝內膽管結石術中，隨著結石的移位或取出，膽管壁及Glisson鞘所承受的壓力驟然降低而引起局部的血流動力學紊亂，膽管的滋養(yǎng)血管破裂出血。部分結石長期壓迫膽管壁形成潰瘍，嘗試取石時可能引起潰瘍面破裂出血。如果用暴力操作使嵌頓結石強行通過狹窄段膽管，可能引起膽管壁乃至伴行的肝動脈、門靜脈損傷。此外，取石網(wǎng)籃、取石鉗、血管鉗及縫針等手術器械引起的膽道損傷，也可能引起膽道出血。在本組病例中，結石反復生長且數(shù)量多，累及肝內膽管范圍廣泛，部分結石牢固附著于膽管壁，多數(shù)病例在取石器械抓住結石并嘗試取出時即出現(xiàn)膽道出血，其中1例在膽道鏡網(wǎng)籃套住結石后發(fā)現(xiàn)結石嵌頓于狹窄段膽管難以取出，由于局部空間狹小導致網(wǎng)籃無法松脫結石，反復牽拉引起肝內膽管大量出血。

在發(fā)生術中膽道出血時，紗條填塞壓迫是緊急的處理措施。劉金林等[7]報道術中采取膽管內填塞法處理膽道出血27例，取得了良好的療效，部分患者可采取紗條聯(lián)合導尿管填塞，既保證了壓迫止血，又使得膽汁引流通暢，術后可通過內鏡把填塞物取出。車純良等[8]報道使用Foley氣囊管壓迫止血也收到了良好的效果。我們的經(jīng)驗同樣提示填塞止血是安全有效的。在初次填塞后仍有活動性出血的患者，我們將紗條用去甲腎上腺素溶液浸泡后填塞，配合麻醉控制性低血壓，能取得比單純紗條填塞更好的止血效果。通過加深麻醉，應用硝酸甘油、烏拉地爾等降壓藥物，使有創(chuàng)平均動脈壓維持在55～65 mmHg。填塞時須將紗條卷成細長型，用鑷子引導至膽管深處并暫停其他操作。對于膽管滋養(yǎng)血管損傷及膽管壁上的糜爛、潰瘍灶引起的出血，該方法能使得小血管閉塞而達到止血目的。壓迫時間根據(jù)止血效果決定，出血量較大、生命體征不穩(wěn)定、出血部位較高者，應適當延長壓迫時間。本組最長壓迫時間為40 min，期間可多次更換紗條查看止血效果。彭勇[9]等報道采用膽道鏡直視下電凝法控制膽道出血，止血成功率達94.1%。本組患者中有3例出血位置較高，出血量又不大，我們先用膽道鏡探查，明確出血部位后再進行填塞。但當出血量較大時，往往膽道鏡下視野模糊，難以尋找出血點。在填塞壓迫有效，反復沖洗膽道無活動性出血后，可繼續(xù)進行其他手術操作；否則，應當留置填塞物，待術后病情穩(wěn)定后再經(jīng)內鏡取出。如出血量較大或填塞后仍有反復活動性出血，可嘗試將患側肝動脈阻斷。肝動脈圍繞膽管形成膽管周圍血管叢，阻斷肝動脈在部分患者可以控制膽道出血。本組1例患者采取上述方法后仍未能控制膽道出血，考慮存在門靜脈損傷可能，予阻斷肝蒂后切開肝實質，暴露出血部位后縫扎止血。黃勇堅等[10]報道4例采取肝葉或肝段切除治療術中膽道出血，止血效果良好，然而應當認識到在緊急情況下施行肝段甚至肝葉切除術，風險較大而且患者往往難以耐受，需權衡利弊。

對于復發(fā)性肝內膽管結石，應強調術前影像學、肝功能的詳細評估，盡量做到規(guī)則性肝切除[11-12]，在解除梗阻、去除病灶的同時，規(guī)避術中盲目取石帶來的風險。對于必須取石的患者，因注意取石路徑中有無狹窄段膽管，避免暴力取石。當取石網(wǎng)籃套住結石又無法拉出時，應當剪斷網(wǎng)籃一端，取出網(wǎng)籃后嘗試其他取石方法，切不可在狹小的空間內反復牽拉。近年來我們采用膽道鏡下微爆破碎石的技術[13]，直視下將附壁、嵌頓的結石打碎后再取出，有助于降低術中膽道出血的發(fā)生率。

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