玉米收割機(jī)致手外傷損傷的特殊性與手術(shù)治療對(duì)策

張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

玉米收割機(jī)致手外傷損傷的特殊性與手術(shù)治療對(duì)策

張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

目的 探討玉米收割機(jī)致手外傷損傷的特殊性與手術(shù)治療對(duì)策。方法 選取治療的玉米收割機(jī)致開放性手外傷患者共66例?；颊呷朐汉?，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì):本次研究傷者66例，均為玉米收割機(jī)所致，其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復(fù)合傷5例，下肢損傷1例;患者手術(shù)次數(shù)最多為7次，最少為1次，平均為2.88次;1例患者未做手術(shù)，1例患者受傷經(jīng)處理后擇期手術(shù)，2例患者于外院手術(shù)后轉(zhuǎn)來我院，其中1例患者入院觀察數(shù)天后拒絕手術(shù)，63例患者急診手術(shù)。結(jié)果 66例患者共有58例患者經(jīng)一次或多次手術(shù)最終創(chuàng)面閉合后出院，8例患者在創(chuàng)面愈合前出院。結(jié)論 玉米收割機(jī)致手外傷是由于操作不當(dāng)，未按操作規(guī)程所引起，傷情復(fù)雜，污染嚴(yán)重，手術(shù)次數(shù)多，住院時(shí)間長(zhǎng)，致殘率高，給患者的經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法。

玉米收割機(jī);損傷特殊性;原因;手術(shù)治療對(duì)策;感染

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的日益提高，現(xiàn)如今各種農(nóng)用機(jī)器在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中發(fā)揮的作用越來越顯著，同時(shí)，機(jī)器致手外傷的機(jī)會(huì)也隨之增加。損傷的機(jī)制及特殊性也發(fā)生著變化。在骨科急診病例中，開放性手外傷占有很大比例，這其中很多是農(nóng)用機(jī)器所致。近些年隨著玉米收割機(jī)的廣泛使用，玉米收割機(jī)致手外傷越來越多，玉米收割機(jī)在加快玉米收割的同時(shí)導(dǎo)致了農(nóng)民手外傷數(shù)量的劇增，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，已經(jīng)引起了全社會(huì)的高度關(guān)注。因?yàn)橛衩资崭顧C(jī)導(dǎo)致手外傷損傷機(jī)制、損傷的程度、致病細(xì)菌較傳統(tǒng)的外傷處理和手術(shù)方法選擇有著明顯的區(qū)別。毀損的性質(zhì)、組織壞死和感染的程度給臨床修復(fù)帶來了極大的困難，是手外科醫(yī)生非常棘手的問題。因此針對(duì)玉米收割機(jī)所致手外傷的損傷機(jī)制特點(diǎn)及對(duì)手外傷毀損和污染的程度、致病菌的類型進(jìn)行分析評(píng)估，選擇相應(yīng)的對(duì)策及手術(shù)方法，為玉米收割機(jī)致手外傷的處理提供理論依據(jù)和方法，達(dá)到最大程度保留手的外形和功能的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9至10月來我院就診玉米收割機(jī)致手外傷患者共66例，男50例，女16例;年齡5～78歲，平均年齡41.97歲;其中20歲以下患者2例，20～29歲患者9例，30～39歲患者21例，40～49歲患者13例，50～59歲患者13例，60歲及以上患者8例。其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復(fù)合傷5例，下肢損傷1例;受傷在掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)者為21例，1指4例，2指4例，3指3例，4指7例，5指3例;受傷在腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)(包括腕關(guān)節(jié))者有41例，傷及前臂者3例?；颊邆笾潦中g(shù)開始時(shí)間長(zhǎng)為1～12.5 h，平均時(shí)長(zhǎng) 7.00 h;患者住院天數(shù) 4 ～105 d，平均41.3 d;手術(shù)次數(shù)1～7次，平均2.88次;一次手術(shù)者13例，二次手術(shù)者14例，三次手術(shù)者19例，四次手術(shù)者13例，五次手術(shù)者1例，六次手術(shù)者4例，7次手術(shù)者1例，1例患者未做手術(shù);1例患者受傷經(jīng)處理后擇期手術(shù)，2例患者于外院手術(shù)后轉(zhuǎn)來我院，其中1例患者入院觀察數(shù)天后拒絕手術(shù)，63例患者急診手術(shù)。行1次或多次VSD覆蓋術(shù)者43例，行皮瓣修復(fù)術(shù)者22例，行植皮術(shù)者29例。

其中對(duì)31例進(jìn)行分泌物培養(yǎng)+藥敏，結(jié)果顯示:單純銅綠假單胞菌19例，單純普通變形桿菌2例，銅綠假單胞菌合并普通變形桿菌1例，陰溝腸桿菌3例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，腦膜膿毒性金黃桿菌1例，無細(xì)菌生長(zhǎng)4例。

1.2 治療方法

1.2.1 傷口清理:早期清創(chuàng)是預(yù)防感染和促進(jìn)傷口愈合的重要措施，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)，本組病例在臂叢麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下實(shí)施手術(shù)。無菌肥皂水沖洗傷口周圍皮膚兩遍，0.9%氯化鈉溶液和3%雙氧水沖洗傷口，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，清除傷口內(nèi)的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創(chuàng)口，再用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗。

1.2.2 骨折處理:根據(jù)骨折的性質(zhì)部位，選擇合適固定方式針對(duì)穩(wěn)定性骨折采取指板石膏外固定，不穩(wěn)定骨折可選用克氏針或外固定架或微型鋼板等固定材料，無法修復(fù)的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術(shù)，處理殘指時(shí)盡量保持手指長(zhǎng)度。

1.2.3 肌腱與神經(jīng)的處理:肌腱是手各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)中的傳動(dòng)裝置，具有良好的滑動(dòng)功能。肌腱損傷將導(dǎo)致手活動(dòng)功能受限。若肌腱較完整，彈性長(zhǎng)度可，一期直接縫合，若肌腱質(zhì)量差或缺損較多或已壞死，一期將壞死的肌腱清除，待創(chuàng)面愈合后可行肌腱移植或轉(zhuǎn)位，或者進(jìn)行功能重建。

神經(jīng)損傷應(yīng)盡早修復(fù)，修復(fù)愈早，恢復(fù)效果愈好。直接縫合無明顯張力即一期修復(fù)，若張力大或缺損較多，可行曠置，創(chuàng)面愈合后行神經(jīng)移植再行修復(fù)。曠置時(shí)將遠(yuǎn)端修整后，縫合在臨近神經(jīng)側(cè)面外膜開窗處。所有的損傷神經(jīng)都用8-0以上的無損傷線在顯微鏡下無張力吻合。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復(fù):早期皮膚覆蓋是受傷后預(yù)防感染和處理深部組織損傷的有效措施。清創(chuàng)后盡可能選擇無張力閉合傷口軟組織缺損，這樣可最大限度保留指骨長(zhǎng)度;手指末端缺損較小可選用V-Y皮瓣覆蓋創(chuàng)面，手指指被指腹缺損面積較大，則可選取交腹皮瓣進(jìn)行修復(fù)，手掌手背或腕部大面積皮膚缺損可采取采用交腹皮瓣，尺動(dòng)脈穿支皮瓣、鼻煙窩皮瓣、髂腹股溝皮瓣等。皮膚撕脫傷脫套傷，采取皮膚修薄后原位縫合覆蓋VSD材料負(fù)壓吸引暫時(shí)閉合創(chuàng)面;創(chuàng)面條件不好，可將軟組織聚攏縫合后，覆蓋VSD材料，刺激肉芽生長(zhǎng)，后期擴(kuò)創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面情況，再行皮瓣或植皮等閉合創(chuàng)面。感染的創(chuàng)面可經(jīng)再次或多次擴(kuò)創(chuàng)，將壞死的骨質(zhì)肌腱去除，最終行植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查X線查看內(nèi)固定位置，抬高患肢利于消腫，及時(shí)足量應(yīng)用抗生素，活血藥物等，積極處理疼痛腫脹等并發(fā)癥，常規(guī)換藥，術(shù)后24～48 h拔出引流條，對(duì)于感染的創(chuàng)面，反復(fù)多次擴(kuò)創(chuàng)換藥，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換敏感的抗生素，控制感染后選取合適的手術(shù)方法進(jìn)一步治療。

2 結(jié)果

2.1 患者治療轉(zhuǎn)歸 本次回顧性分析研究中，66例患者共有58例患者經(jīng)一次或多次手術(shù)最終創(chuàng)面閉合后出院，8例患者在創(chuàng)面愈合前由于個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步手術(shù)出院。

其中29例植皮患者26例植皮成活可，1例患者植皮后創(chuàng)面少量滲出，骨質(zhì)外露，行交腹皮瓣修復(fù)術(shù)，斷蒂后創(chuàng)面閉合，2例患者植皮后部分壞死，由于個(gè)人原因未進(jìn)一步治療。

22例皮瓣修復(fù)術(shù)后患者18例皮瓣血運(yùn)好，無紅腫及明顯滲出，完好覆蓋創(chuàng)面;1例患者行尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣部分壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)植皮后植皮成活可，創(chuàng)面得以閉合;1例剔骨皮瓣者皮瓣周圍滲出較多，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)縫合后傷口閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后周圍滲出較多，取出死骨后創(chuàng)面閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后皮瓣顏色暗，滲出多，血運(yùn)差，皮溫低，經(jīng)殘端修整后傷口愈合。3例患者經(jīng)截肢后創(chuàng)面愈合，其截肢平面分別為:腕關(guān)節(jié)、前臂中下段、股骨遠(yuǎn)端。上述所有患者均有開放性傷口。

2.2 并發(fā)癥 由于是機(jī)器傷，因此極易造成感染;創(chuàng)傷復(fù)雜，導(dǎo)致大多患者肢體或指體缺損，給自身生活造成巨大影響，生活質(zhì)量極大下降;住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，給患者造成心理上的障礙。

3 討論

手是結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜的部位，在人們的日常工作和生活中發(fā)揮著及其重要的作用，和外界接觸越頻繁，手外傷的風(fēng)險(xiǎn)也越高。手受傷后就診時(shí)間的長(zhǎng)短直接影響手術(shù)效果的好壞，應(yīng)盡快治療。通過對(duì)患者受傷情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，設(shè)備操作條件以及相關(guān)安全防護(hù)措施不全面是導(dǎo)致農(nóng)機(jī)致開放性手外傷主要原因?；颊叨辔唇?jīng)受相關(guān)機(jī)械操作培訓(xùn)，過程中違反操作規(guī)定及章程，或是患者在選擇購買機(jī)器過程中，貪圖便宜和方便，未選擇經(jīng)過相關(guān)質(zhì)監(jiān)部門檢驗(yàn)達(dá)標(biāo)的產(chǎn)品進(jìn)而造成受傷事故。部分機(jī)械在使用年份較長(zhǎng)，維修以及保養(yǎng)情況較差，或是患者在維修保養(yǎng)過程未使用正規(guī)零配件也是患者在使用過程中發(fā)生機(jī)械故障進(jìn)而導(dǎo)致事故的間接原因。

職業(yè)傷害的發(fā)生與人的因素、工作地點(diǎn)、生產(chǎn)設(shè)備、工作性質(zhì)及安全管理系統(tǒng)等物理和社會(huì)因素有關(guān)。而且這些因素的影響強(qiáng)度因時(shí)間和企業(yè)的類型不同而有很大差異［1］。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)機(jī)操作人員，特別是年輕人的安全防護(hù)教育，進(jìn)行機(jī)器性能、結(jié)構(gòu)和操作規(guī)程的專業(yè)培訓(xùn)。定期搞好機(jī)器檢測(cè)及維修，保證機(jī)器的重要零部件的完好。啟動(dòng)后，若檢修必須熄火。操作機(jī)器時(shí)要擠緊衣袖褲腿，戴好口罩。作物把一旦卷進(jìn)機(jī)器，不能用力拉拽，否則會(huì)軋傷手臂，更不能坐在機(jī)器上或用腳拖踹機(jī)器。機(jī)器需要調(diào)整或排除故障時(shí)，都必須要停機(jī)。增加機(jī)器防護(hù)裝置，確保安全。夜間工作時(shí)應(yīng)有照明和信號(hào)提醒措施。工作時(shí)注意勞逸結(jié)合，連續(xù)工作切不宜時(shí)間過長(zhǎng)，切不能過度疲勞，且工作前不應(yīng)飲酒，國(guó)內(nèi)外作者認(rèn)為飲酒是職業(yè)傷害的重要因素之一［2，3］。

對(duì)于玉米收割機(jī)致手外傷嚴(yán)重者最主要的是覆蓋創(chuàng)面，為后期的功能修復(fù)做準(zhǔn)備。選擇植皮或皮瓣要根據(jù)創(chuàng)面的情況。創(chuàng)面小無骨質(zhì)肌腱外露者可行皮片移植覆蓋創(chuàng)面。但如果創(chuàng)面部位經(jīng)常摩擦，盡量選擇皮瓣。創(chuàng)面大、深層組織外露者必須行皮瓣覆蓋。本研究中22例患者經(jīng)皮瓣修復(fù)后覆蓋創(chuàng)面。為交腹皮瓣，髂腹股溝皮瓣，鼻煙窩皮瓣，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣，剔骨皮瓣，大腿轉(zhuǎn)移皮瓣等。3例患者受傷嚴(yán)重，感染嚴(yán)重，經(jīng)截肢后創(chuàng)面愈合，其截肢平面分別為:腕關(guān)節(jié)、前臂中下段、股骨遠(yuǎn)端。交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣均為帶蒂皮瓣，需二次斷蒂，鼻煙窩皮瓣，尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣一次手術(shù)便可覆蓋創(chuàng)面，較交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣較少了手術(shù)次數(shù)，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者負(fù)擔(dān)。但皮瓣的選擇要根據(jù)創(chuàng)面的位置，在多種皮瓣可供選擇的時(shí)候盡量選擇創(chuàng)傷小、安全程度高的一種。

由于機(jī)械擠壓傷、絞傷致使組織挫滅嚴(yán)重，失活組織分辨不清，清創(chuàng)不徹底，是造成開放性手外傷術(shù)后感染的主要原因。創(chuàng)緣皮膚張力大，局部血運(yùn)差也是造成感染的原因之一［4］。玉米收割機(jī)本身機(jī)器上有機(jī)油，污染重，受傷時(shí)手部沾染大量機(jī)油、秸稈、玉米粒等污染物，這些都是造成術(shù)后感染的重要原因。開放性傷口在空氣中暴露的時(shí)間越長(zhǎng)，受到感染機(jī)會(huì)也越大，同時(shí)受傷組織局部結(jié)構(gòu)破壞，抗感染能力大大降低，因此傷后時(shí)間與術(shù)后感染有顯著的關(guān)系。有報(bào)道指出手術(shù)持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，術(shù)后感染率愈高。手術(shù)部位長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，可使創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量增多，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間牽拉使傷口組織損傷加重，造成局部抵抗力下降，再有手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，可能造成出血越多，麻醉時(shí)間也相應(yīng)越長(zhǎng)，致使機(jī)體抵抗力下降，感染機(jī)會(huì)大大增加。抗菌素使用種類與感染有關(guān)，種類越多，感染率越高，因此要嚴(yán)格合理的應(yīng)用抗生素，絕不能過分依賴抗生素，更不能濫用抗生素［5］。

綜上所述，玉米收割機(jī)致手外傷是由于操作不當(dāng)，未按操作規(guī)程引起，創(chuàng)傷大，傷情復(fù)雜，污染嚴(yán)重，手術(shù)次數(shù)多，住院時(shí)間長(zhǎng)，致殘率高，給患者的經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，承擔(dān)著巨大的精神壓力，應(yīng)引起全社會(huì)的關(guān)注;在急診處理中，嚴(yán)格按照手外傷的處理原則進(jìn)行清創(chuàng)處理，有針對(duì)性的采取多次擴(kuò)創(chuàng)、VSD覆蓋及皮片和皮瓣移植的方法，最大限度保留的外形及手的功能;徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法;生產(chǎn)廠家要加強(qiáng)機(jī)器防護(hù)裝置。加強(qiáng)對(duì)玉米收割機(jī)操作人員，特別是年輕人的安全防護(hù)教育，進(jìn)行機(jī)器性能、結(jié)構(gòu)和操作規(guī)程的專業(yè)培訓(xùn)。搞好機(jī)器檢測(cè)及維修，保證機(jī)器的重要零部件的完好。工作時(shí)注意勞逸結(jié)合，連續(xù)工作切不宜時(shí)間過長(zhǎng)，切不能過度疲勞。開展醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣講，以提高人民群眾對(duì)自身安全的重視程度，減少事故的發(fā)生。

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R 619.5

A

1002－7386(2015)21－3245－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.014

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科

呂莉，050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院;

E-mail:budinglvli@163.com

2015－05－21)