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    中醫(yī)藥治療宮腔粘連的研究進(jìn)展

    2015-03-21 00:31:21鄒會(huì)蓮
    黑龍江中醫(yī)藥 2015年4期
    關(guān)鍵詞:宮腔內(nèi)膜中藥

    鄒會(huì)蓮 王 晶 黃 芳 黃 麗

    (湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院·武漢 430000)

    宮腔粘連又稱為Asherman綜合征,多因人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等宮腔操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損[1],加之感染、放射等引起的炎性滲出使宮腔前后壁纖維組織生成[2],進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)甚或不孕等臨床癥狀[3],西醫(yī)對(duì)宮腔粘連的治療主要為宮腔鏡下粘連松解術(shù)[4],通過(guò)手術(shù)雖可恢復(fù)宮腔大致解剖形態(tài),但其臨床癥狀改善的效果并不顯著,且術(shù)后復(fù)發(fā)率高,傳統(tǒng)中醫(yī)在改善本病導(dǎo)致的月經(jīng)病和不孕癥方面具有一定優(yōu)勢(shì),現(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)宮腔粘連所致的月經(jīng)病和不孕癥的研究進(jìn)展綜述如下。

    1 中醫(yī)對(duì)“宮腔粘連”病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    中醫(yī)古籍中尚未記載“宮腔粘連”,根據(jù)其臨床癥狀多歸為“月經(jīng)病”、“不孕癥”等范疇,《素問(wèn)·上古天真論篇》曰“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng),二七則天癸至,任脈充,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”, 中醫(yī)認(rèn)為女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)多通過(guò)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”來(lái)調(diào)控,腎氣的盛衰與天癸的至竭直接關(guān)系著女子的月經(jīng)、妊娠?,F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為本病當(dāng)分為虛實(shí)兩端,虛則因?qū)m腔操作或產(chǎn)后損傷沖任,腎氣虧損,腎精匱乏,氣血不足,經(jīng)血無(wú)源或胞脈不養(yǎng);實(shí)則局部氣血運(yùn)行阻滯,邪毒淤血搏結(jié)胞宮,沖任阻滯,舊血不去無(wú)以生新,從而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等癥??锢^林教授[5]認(rèn)為宮腔粘連多因手術(shù)時(shí)胞脈受損,又損傷腎中精氣,沖任氣血虧虛,精血俱損,或血液停滯,血流不暢,淤血阻于胞宮,氣血運(yùn)行失暢,血海不能按時(shí)滿溢或胞宮、胞脈失于濡養(yǎng),故而出現(xiàn)經(jīng)少、閉經(jīng)甚或不孕等癥,本病以腎虛為本,血瘀為標(biāo),證屬本虛標(biāo)實(shí)之證。尤昭玲教授[6]認(rèn)為宮腔粘連從病因來(lái)看,多系金刃損傷,屬不內(nèi)外因,當(dāng)從“瘀”、“虛”、“結(jié)”這三個(gè)方面進(jìn)行分析,“瘀”為胞宮、胞脈受損,脈絡(luò)阻滯,氣滯血瘀,瘀久化熱;“虛”為后期疏于護(hù)理,氣血虧虛,邪毒內(nèi)侵,阻滯沖任,胞宮胞脈失榮,無(wú)以助膜長(zhǎng)養(yǎng);“結(jié)”為虛而蘊(yùn)結(jié),復(fù)而阻滯胞脈,經(jīng)血無(wú)以下。

    2 臨床治療

    2.1 辨證論治

    辨證論治是中醫(yī)診療疾病的精髓,因近年來(lái)宮腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用,宮腔粘連才逐漸被現(xiàn)代醫(yī)家所診斷和重視,因此,目前對(duì)其臨床證型劃分和治則均尚未統(tǒng)一。各醫(yī)家將傳統(tǒng)的中醫(yī)理論與自己的臨床診療經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,從不同的側(cè)重點(diǎn)對(duì)該病進(jìn)行論治。如王忠民[7]治療本病以“祛瘀”為主要治則,將本病分為6型以辨證施治,經(jīng)臨床證實(shí),取得了較好的成效,氣血瘀滯型治以舒達(dá)氣血、化瘀通經(jīng),多選用劉寄奴、青皮、橘皮、枳實(shí)、牛膝、降香等中藥進(jìn)行加減;沖任損傷型治以調(diào)補(bǔ)沖任、化瘀通經(jīng),多選用紫河車(chē)、鹿角霜、紫石英、雞血藤、菟絲子、枸杞子等中藥進(jìn)行加減;痰濕阻遏型治以化痰祛瘀、活血通經(jīng),方選制半夏、陳皮、象貝母、赤芍、澤蘭葉、茯苓等中藥加減;寒凝胞宮型治以溫經(jīng)散寒、化瘀通經(jīng),選用肉桂、桂枝、高良姜、香附、巴戟、淫羊藿等中藥進(jìn)行加減;濕熱困擾型治以清熱利濕、化瘀通經(jīng),多選用土茯苓、黃柏、白花蛇草、敗醬草、桑白皮、赤芍等中藥進(jìn)行加減;氣虛血瘀型治以益氣生新、化瘀通經(jīng),多選用紅參、黃芪、山藥、當(dāng)歸、丹參、桑椹子等中藥進(jìn)行加減。哈孝賢[8]將宮腔粘連根據(jù)不同的癥候表現(xiàn)分為4型進(jìn)行辨證論治:針對(duì)血瘀型患者,治療以活血化瘀通經(jīng)為法,方選桃紅四物湯加減;針對(duì)氣滯型患者,治療以疏肝活血通經(jīng)為法,方選四逆散合四物湯加減;針對(duì)腎虛型患者,治療以滋補(bǔ)肝腎、活血通經(jīng)為法,方選歸腎丸加減;針對(duì)血虛型患者,治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法,方選八珍湯加減。于倩[9]基于“經(jīng)水出諸腎”的理論,認(rèn)為人流術(shù)后所致的月經(jīng)過(guò)少當(dāng)從腎論治,根據(jù)臨床表現(xiàn)將人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少分為4型辨證論治,腎精虧虛者運(yùn)用歸腎丸加減以益腎填精;腎氣虛者運(yùn)用蓯蓉菟絲子丸以補(bǔ)益腎氣、補(bǔ)腎填精;腎陽(yáng)虛者運(yùn)用右歸丸以溫腎扶陽(yáng)、滋陰養(yǎng)血;腎陰虛者運(yùn)用左歸丸以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。

    2.2 中藥周期療法

    中藥周期療法是治療婦科疾病的特色,是基于腎主生殖的理論,針對(duì)整個(gè)月經(jīng)周期中腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧規(guī)律性變化的生理特點(diǎn),在月經(jīng)周期的不同階段選用不同的治則和方藥,以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮之間的平衡,從而達(dá)到調(diào)經(jīng)、助孕的目的。在臨床上運(yùn)用周期療法取得了較好的效果。楊樹(shù)花總結(jié)程涇教授[10]治療本病的經(jīng)驗(yàn)以“補(bǔ)腎調(diào)沖、活血化瘀”為基本治療原則,運(yùn)用自擬宮腔松粘湯并配合周期療法治療本病,自擬宮腔松粘湯的基本組成:當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、蜇蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、烏藥、紅藤、牛膝、制大黃、續(xù)斷、制香附、皂角刺、水蛭、菟絲子等。程教授通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段,隨月經(jīng)周期變化對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,在經(jīng)后期即月經(jīng)第5~13天加用熟地、枸杞子、白芍、龜板等中藥養(yǎng)血滋陰,共促卵泡生長(zhǎng);在排卵期即月經(jīng)第14~15天加用巴戟天、杜仲、制首烏等中藥溫腎助陽(yáng),以備種子育胎;在行經(jīng)期即月經(jīng)第1~5天加用澤蘭、川芎、丹參、香附、益母草等中藥因勢(shì)利導(dǎo),促進(jìn)經(jīng)血排出。徐萍[11]采用補(bǔ)腎活血調(diào)周的方法治療人流術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過(guò)少,收效良好,其中在月經(jīng)干凈后以補(bǔ)腎填精、行氣活血為主,選用自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯(菟絲子、枸杞子、覆盆子、紫河車(chē)、熟地、白芍等,連服10天);月經(jīng)后半期以補(bǔ)腎助陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)沖任為主,選用自擬促黃體湯(菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、補(bǔ)骨脂等,連服5天);行經(jīng)前1~3天以理氣活血、瀉精轉(zhuǎn)經(jīng)為主,選用自擬活血調(diào)經(jīng)湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、益母草、雞血藤、香附等,連服3天),經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期的治療后,其改善經(jīng)量、經(jīng)期及子宮內(nèi)膜厚度較運(yùn)用克齡蒙周期治療效果更顯著。汪詩(shī)琪總結(jié)尤昭玲教授[12]運(yùn)用宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合分期治療宮腔粘連所致不孕,按月經(jīng)周期分階段用藥:(1)行經(jīng)期清熱活血、逐瘀蕩胞,當(dāng)用內(nèi)炎方(自擬);(2)卵泡生長(zhǎng)期補(bǔ)腎助卵、溫經(jīng)暖胞,當(dāng)用尤氏助卵湯(自擬);(3)排卵期通過(guò)體溫和超聲檢測(cè),氤氳之時(shí)指導(dǎo)同房,胎成著床后服用著床煲(自擬)以補(bǔ)腎健脾、固元養(yǎng)胎。

    2.3 專方治療

    雖然辨證論治是治療本病的主要研究方向,但不少醫(yī)家在充分把握本病的病因病機(jī)的基礎(chǔ)上,積累了很多以補(bǔ)腎、活血為主的經(jīng)驗(yàn)方,經(jīng)臨床應(yīng)用,療效顯著。王雨蕊[13]認(rèn)為本病治則當(dāng)以滋腎養(yǎng)肝、調(diào)理沖任為主,佐以溫陽(yáng)活血化瘀,其前瞻性的統(tǒng)計(jì)了40例以滋水清肝飲為主方治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少的患者,根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行加減,通過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期的治療后,治愈26例,有效11例。丁吉麗[14]認(rèn)為本病總病機(jī)為瘀阻胞宮,并根據(jù)臨床癥狀分為血瘀氣滯型和血虛氣滯型,經(jīng)統(tǒng)計(jì)收治30例血瘀氣滯型患者給予桃紅四物湯合銀翹紅醬解毒湯以化瘀理氣、清熱通絡(luò),18例血虛氣滯型患者給予桃紅四物湯加黨參、黃芪、白術(shù)以益氣養(yǎng)血、理氣通絡(luò),經(jīng)2個(gè)療程治療后,兩組在癥狀改善和受孕方面總有效率達(dá)91.6%,治愈率70.8%,受孕率75%。江南等[15]對(duì)68例宮腔粘連的患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照研究,治療組32例采用滋腎理血湯(菟絲子、紫河車(chē)、鹿角膠、黨參、桃仁、紅花等)聯(lián)合宮腔鏡技術(shù),對(duì)照組36例采用西藥(戊酸雌二醇+醋酸甲羥孕酮)聯(lián)合宮腔鏡技術(shù),治療時(shí)間均為2個(gè)療程,以經(jīng)期、經(jīng)量、有無(wú)腹痛、宮腔結(jié)構(gòu)為療效判定標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示治療組痊愈9例,顯效13例,有效7例,總有效率93.70%。

    2.4 其他療法

    近年來(lái)不少醫(yī)家對(duì)中藥內(nèi)服以外其他療法論治本病做出了積極的研究和探討,并取得一定的成就。目前應(yīng)用較多的包括針刺、艾灸、耳穴壓豆、中藥外敷或?qū)m腔灌注、保留灌腸等。因這些方法無(wú)毒副反應(yīng)且經(jīng)濟(jì)安全,逐漸被患者所接受,且臨床多與中醫(yī)藥內(nèi)服治療相結(jié)合為主。如夏智[16]通過(guò)把握人流術(shù)后閉經(jīng)的病機(jī)后,在臨床上運(yùn)用針灸天樞、血海、關(guān)元、三陰交等穴位,同時(shí)內(nèi)服自擬補(bǔ)腎活血通經(jīng)湯,他通過(guò)給予針灸聯(lián)合中藥與西醫(yī)人工周期對(duì)照,經(jīng)治療3月后,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組,且血清雌孕激素水平的變化較對(duì)照組更顯著。汪妙芬[17]采用針灸配合中藥口服治療人流術(shù)后月經(jīng)過(guò)少患者40例,他根據(jù)臨床癥狀將患者分為腎虛型、血虛型、血寒型、血瘀型,針對(duì)不同證型進(jìn)行施治,同時(shí)設(shè)40例患者單純口服中藥作為對(duì)照,結(jié)果總有效率治療組為92.5%,對(duì)照組為70.0%。楊永琴[6]在總結(jié)尤昭玲教授治療宮腔粘連時(shí)指出,尤教授認(rèn)為耳與臟腑經(jīng)絡(luò)密切相關(guān),各臟腑在耳廓均有對(duì)應(yīng)的反應(yīng)區(qū),在臨床上常用王不留行子貼于相應(yīng)耳穴輔助治療本病。易師[5]總結(jié)匡教授治療宮腔粘連經(jīng)驗(yàn),匡教授在內(nèi)服中藥的同時(shí)常采用蒲公英、雞血藤、土茯苓等活血化瘀中藥進(jìn)行保留灌腸,必要時(shí)予以千年健、羌活、紅花、獨(dú)活等中藥蒸敷下腹部改善盆腔微循環(huán),促進(jìn)粘連分離。丁雅潔[18]對(duì)30例中度宮腔粘連的患者行宮腔鏡下粘連分離術(shù),并向?qū)m腔注入丹參注射液,經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期后,宮腔結(jié)構(gòu)及子宮內(nèi)膜形態(tài)的恢復(fù)均優(yōu)于向?qū)m腔灌注生理鹽水,并考慮丹參注射液可能通過(guò)升高子宮內(nèi)膜中整合素avβ3的表達(dá),降低PDGF、TIMP-1的表達(dá)來(lái)防治本病。

    3 實(shí)驗(yàn)研究

    相關(guān)研究表明[19],宮腔粘連所致的子宮內(nèi)膜病理?yè)p傷是影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素,目前宮腔粘連的發(fā)病機(jī)制、病理演變?nèi)蕴幱诓粩嗟奶接戨A段。中醫(yī)對(duì)宮腔粘連的實(shí)驗(yàn)研究集中在觀察補(bǔ)腎、活血類(lèi)中藥改善宮腔的結(jié)構(gòu)和子宮內(nèi)膜的形態(tài)等方面。陳學(xué)忠[20]認(rèn)為活血化瘀的中藥可通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性、抑制成纖維細(xì)胞的增生、促進(jìn)膠原分解和吸收來(lái)消退內(nèi)膜炎癥并促進(jìn)正常內(nèi)膜的再生與修復(fù)。他利用苯酚膠漿制作大鼠宮腔粘連模型,分批于造模術(shù)后第1天和第14天行補(bǔ)腎活血化瘀的中藥灌胃,分別在特定時(shí)間取材以觀察子宮內(nèi)膜的修復(fù)及宮腔通暢情況,結(jié)果顯示中藥灌胃組療效明顯優(yōu)于空白對(duì)照組。高慧[21]研究發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)腎活瘀立法的盆炎康膠囊,可顯著改善子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連大鼠模型的宮腔壁結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜充血水腫,降低上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的數(shù)量,且通過(guò)檢測(cè)免疫球蛋白、T細(xì)胞、血漿粘度和血小板聚集等指標(biāo)推測(cè)盆炎康膠囊對(duì)子宮內(nèi)膜炎及炎性粘連具有抗炎、抗粘連、增強(qiáng)免疫力、改善局部微循環(huán)的功能。胡莎等[22]研究不同劑量婦康口服液對(duì)宮腔粘連模型大鼠的影響,結(jié)果顯示高劑量組可明顯改善宮腔內(nèi)形態(tài),且子宮內(nèi)膜中TGF-β1、PAI-1蛋白表達(dá)少,MMP-9蛋白表達(dá)高于造模對(duì)照組,推測(cè)作用機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)宮內(nèi)膜TGF-β1、PAI-1和MMP-9的表達(dá),進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的生成和降解以預(yù)防本病。

    4 結(jié)語(yǔ)

    隨著中醫(yī)對(duì)IUA的深入認(rèn)識(shí),中醫(yī)藥在治療本病上取得了令人鼓舞的成果,除了對(duì)傳統(tǒng)方劑傳承運(yùn)用外,還根據(jù)女性的生殖生理特點(diǎn)創(chuàng)新了辨證論治和中藥周期療法,更有針灸、保留灌腸、下腹部外敷的臨床運(yùn)用,豐富了IUA的治療。因其毒副作用小且經(jīng)濟(jì)安全,中醫(yī)藥治療本病越來(lái)越被患者所接受,但在臨床和實(shí)驗(yàn)研究上仍有需要完善之處,總結(jié)如下:1)臨床研究多缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)定,大多數(shù)研究觀察時(shí)間短,樣本少,設(shè)計(jì)不嚴(yán)密,降低了療效的可信度;2)綜上可發(fā)現(xiàn)治療本病多為自擬處方,多由主觀判斷其用藥劑量,缺乏量化指標(biāo),且需要自行煎制,不便于服用及攜帶;3)大多數(shù)研究集中本病癥狀的改善和預(yù)后,對(duì)其作用機(jī)制研究和探討較缺乏。為了使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)走出國(guó)門(mén)造福更多患者,在今后的研究道路上需要規(guī)范科研設(shè)計(jì),建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大樣本量,對(duì)中藥制劑制定量化指標(biāo),研制出更多方便有效的中成藥,在隨證遣方的同時(shí)深入探索作用機(jī)制,使其療效更具說(shuō)服力。參考文獻(xiàn)

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