PICC帶管患者出院健康指導(dǎo)

何為　吳麗麗　胡鳳霞

PICC（peripherauy inserted centralcatheter）經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管），是由外周靜脈穿刺插管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。因具有安全輸注刺激性藥物，保護血管，減輕患者痛苦，降低護理工作等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者靜脈化療[1]。但PICC置管后，由于留置時間長，可能會有局部感染、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥[2]，尤其是化療間歇期帶管出院的患者，經(jīng)常遇到家中護理不慎導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、置管脫落及血栓形成等問題。因此，及時、正確的對患者及家屬進行日常導(dǎo)管維護相關(guān)知識指導(dǎo)就顯得尤為重要。

1 做好心理護理，解除患者及家屬的疑慮

由于大部分患者較為依賴醫(yī)院，擔(dān)心出院后無法自行護理導(dǎo)管。出院前主管護士要詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長度，每天測量肘正中上10cm處臂圍，觀察穿刺處皮膚有無紅腫、滲液，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)及皮溫的變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時到就近的正規(guī)醫(yī)院維護或是直接與置管醫(yī)院聯(lián)系，尋求幫助。

2 導(dǎo)管的選用

選用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管入口與外界環(huán)境隔離，由于材質(zhì)透明，便于觀察導(dǎo)管穿刺點的狀況，又因固定牢靠，可防止導(dǎo)管移動而達(dá)到防止污染的目的。選用透氣性好的敷貼，可以形成阻擋外來細(xì)菌感染的屏障，若選擇不當(dāng)，透氣性差，濕氣蒸發(fā)不出來，可致局部潮濕，促使細(xì)菌生長。在應(yīng)用過程中，若患者出汗多，敷貼潮濕應(yīng)隨時更換。

3 防止污染

正壓接頭使用后，要注意防止污染，一般更換1次/w。由于正壓接頭的正壓作用機制，無需使用抗凝劑封管，既減少了感染率，又降低了堵管率。感染多由于無菌操作不嚴(yán)或換藥不及時等原因引起的，它的致死率為3%[2]，多數(shù)是由于插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起的。因此，無論置管操作過程還是置管后的導(dǎo)管護理，都必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。其次，應(yīng)定期換藥。此外，導(dǎo)管口細(xì)菌培養(yǎng)及更換肝素帽1次/w。還應(yīng)觀察體溫變化及局部有無紅、腫、滲液。如局部感染，可給予慶大霉素8萬單位加生理鹽水20ml濕敷。若患者出現(xiàn)突然高熱，臨床又查不出其他原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下前端0.5～1.0cm做細(xì)菌培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

4 預(yù)防堵管

導(dǎo)管堵塞是PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率最高的，主要由于沖管、封管方法不正確，使纖維蛋白和藥物的沉淀，或血液、脂類的瘀積造成管腔的狹窄或阻塞。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時沖管（2～3d/1次）和更換肝素帽（15d/次）。每日治療結(jié)束用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用10ml以上針筒將肝素鹽水3～5ml進行封管，濃度為1ml鹽水100U肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3ml時，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。另外，很關(guān)鍵的一點，脈沖式?jīng)_管完畢，分離注射器時，一定要觀察正壓接頭的活塞部分是否完全彈出處于正壓狀態(tài)，否則回血會使導(dǎo)管完全堵塞。

5 導(dǎo)管的固定

PICC導(dǎo)管一般換藥1次/w。更換貼膜時動作應(yīng)輕柔，應(yīng)從下向上撕去貼膜，以避免撕貼膜時將導(dǎo)管帶出。導(dǎo)管的固定很關(guān)鍵，一定要學(xué)會用蝶翼交叉的方法。術(shù)肢衣袖可改良，上拉鎖，以免穿脫上衣時將導(dǎo)管拔出，尤其是在睡眠時注意保護好導(dǎo)管，可套上彈力繃帶，防止意外情況的發(fā)生。

6 預(yù)防脫管

脫管主要是患者煩躁不安及固定不牢有關(guān)，而導(dǎo)管的移位主要與導(dǎo)管固定不妥、肢體活動過度和外力的牽拉及患者的體位有關(guān)[3]。預(yù)防的重點在于妥善固定導(dǎo)管留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈"S"形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時留有余地。同時，在更換敷料時應(yīng)注意向心端揭開敷料，每次更換時注意觀察導(dǎo)管的刻度，以判斷導(dǎo)管有無滑出。此外，還應(yīng)加強宣傳教育，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動，告知患者在家休養(yǎng)期間，留置的導(dǎo)管雖不影響日常輕體力活動，但也勿進行置管側(cè)肢體的劇烈運動如：做工、干農(nóng)活等負(fù)重活動，以防導(dǎo)管移位、脫出等情況發(fā)生。

7 防止導(dǎo)管的破裂或斷裂

導(dǎo)管的破裂或斷裂的發(fā)生與導(dǎo)管的質(zhì)量、針斜面內(nèi)緣鋒利度及穿刺技術(shù)有直接的關(guān)系。為了防止導(dǎo)管破裂或斷裂，推動導(dǎo)管時用專用的鑷子，鑷子不要夾的太緊，送管時不要倒拉導(dǎo)管，若證實導(dǎo)管破裂時，應(yīng)在保證無菌的條件下自破裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽或拔管；若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔褎t可用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開術(shù)，取出斷裂的導(dǎo)管。

8 穿刺部位的滲血、血腫

出血、血腫多見于置管24h內(nèi)，主要發(fā)生于穿刺部位活動過度和有出血傾向的患者。因此，置管者應(yīng)避免肢體過度活動。有出血傾向者應(yīng)壓迫穿刺點至少10min，若已發(fā)生滲血、血腫，可不拔管，局部更換敷料，壓迫止血即可[4]。同時，也應(yīng)掌握正確的穿刺技巧。

9 建立出院指導(dǎo)卡片

給每位出院患者一張出院指導(dǎo)卡片，上面記錄了置管期間護理的重點和主要的注意事項，還有置管醫(yī)院的聯(lián)系電話，以防止患者及家屬遺忘。

PICC置管為臨床輸液治療提供了一條安全、簡便的途徑，減少了因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，但PICC置管后，由于留置時間長（可以在患者血管內(nèi)保留長達(dá)1年），可能會有局部感染、導(dǎo)管漂移、導(dǎo)管破裂或斷裂等并發(fā)癥，尤其是化療間歇期帶管出院的患者，經(jīng)常遇到家中護理不慎導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、置管脫落及血栓形成等問題。因此，對PICC帶管患者出院的健康指導(dǎo)有效減輕了患者的痛苦，提高了治愈率。

參考文獻：

[1]催其亮，陳麗萍，林冰清，等.早產(chǎn)兒經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管91例次應(yīng)用分析[J].中國實用兒科雜志，2002，17（11）：133-134.

[2]Mazzola JR，Schott-baer D，Addy L，Clinical factor associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].Journal Intravenous Nursing，1999，22（1）：36-42.

[3]Racadio JM，Doellman DA，Johnson ND，et al.Pediatric peripherally in serted central catheters：complication rates related to cathetr tiplocxtion[J].

[4]Harter C，Ostendorf T，Bach A，Egerer G，er al.Peripherally in serted venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care cancer，2003，11（12）：790-794.

編輯/成森