骨科高危壓瘡患者的護(hù)理管理

劉昌鳳　朱昌久

摘要：目的 總結(jié)骨科高危壓瘡患者的護(hù)理管理方法，降低預(yù)期性壓瘡的發(fā)生。方法 收集2013年1月～2014年1月骨科收治的壓瘡篩查為高?；颊?54例，給予動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，采取有效預(yù)防措施，認(rèn)真落實(shí)健康教育等護(hù)理管理方法。結(jié)果 1例患者發(fā)生預(yù)期性壓瘡，其余153例患者未發(fā)生壓瘡。結(jié)論 壓瘡發(fā)生是多種原因共同所致，及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者，有效落實(shí)預(yù)防措施，作好質(zhì)量監(jiān)控等護(hù)理管理方法可有效降低壓瘡的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：高危壓瘡；護(hù)理；管理

骨科患者因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長(zhǎng)期臥床成為壓瘡發(fā)生的高危人群。防治壓瘡是基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)，也是棘手的問題[1]。壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是臨床護(hù)理的重要組成部分，反映著護(hù)理質(zhì)量的成效，本文就骨科高危壓瘡患者的護(hù)理管理總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組收集了2013年1月～2014年1月在骨科住院申報(bào)高危壓瘡的患者154例，髖部骨折78例，胸腰椎骨折伴截癱35例，多發(fā)骨折30例，其中合并糖尿病54例，合并高血壓68例。男64例，女108例，年齡20～100歲，平均年齡86.88歲，平均住院天數(shù)25.19 d，Braden評(píng)分8～12分。

1.2方法 進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的探查并采取相應(yīng)措施是目前護(hù)理界正在采用的方法，常用的有Braden壓瘡評(píng)分法其評(píng)分內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動(dòng)、移動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6部分，總分為6～23分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，18分為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值。15～18分提示輕度危險(xiǎn)，13～14分提示中度危險(xiǎn)，10～12分提示高度危險(xiǎn)，9分以下提示極高度危險(xiǎn)。

1.2.1評(píng)估 隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，目前一致認(rèn)為積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。高危人群的擬定是根據(jù)英國(guó)皮膚及傷口護(hù)理中心和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問委員會(huì)提供的資料并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際共同擬定的[2]。

1.2.1.1入院評(píng)估 要求患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士務(wù)必在2 h內(nèi)將患者進(jìn)行入院評(píng)估，不僅進(jìn)行Braden評(píng)分，同時(shí)進(jìn)行其他護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總記錄在護(hù)理記錄上。

1.2.1.2住院期間評(píng)估 對(duì)于壓瘡高?；颊哓?zé)任護(hù)士班班交接，各班護(hù)士加強(qiáng)告知、指導(dǎo)、評(píng)估工作，了解患者及家屬對(duì)預(yù)防壓瘡相關(guān)知識(shí)的掌握情況及依從性。每周三對(duì)高?；颊哌M(jìn)行Braden評(píng)分，了解患者是否繼續(xù)高危。

1.2.1.3手術(shù)前后的評(píng)估 患者入手術(shù)室前當(dāng)班護(hù)士務(wù)必檢查患者受壓皮膚情況，記錄在護(hù)理記錄與《患者交接記錄單》上，同時(shí)與手術(shù)室人員交接，必要時(shí)與手術(shù)室負(fù)責(zé)的巡回護(hù)士交接?；颊呤中g(shù)完畢返回病房時(shí)，病房護(hù)士測(cè)量生命體征、觀察引流、切口敷料，同時(shí)必須檢查患者的受壓皮膚及骨突出處皮膚是否完整。

1.2.1.4轉(zhuǎn)科前后的評(píng)估 患者在轉(zhuǎn)科前當(dāng)班護(hù)士必須進(jìn)行病情總結(jié)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊哂伤妻D(zhuǎn)入時(shí)護(hù)士按新入院患者進(jìn)行檢查、評(píng)估、記錄。

1.2.1.5病情變化評(píng)估 當(dāng)患者發(fā)生病情不穩(wěn)定、需要搶救等情況時(shí)，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)觀察，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.2.2預(yù)防措施的落實(shí)

1.2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理 加強(qiáng)患者床單元的管理，床單保持清潔干燥，浸濕后及時(shí)更換，保持患者衣褲干燥清潔[3]。

1.2.2.2告知 患者在入院時(shí)護(hù)士根據(jù)評(píng)估情況與病情輕重，及時(shí)告知患者或家屬患者皮膚情況。壓瘡高危患者護(hù)士務(wù)必作好登記、上報(bào)、知情告知書的簽字以及健康教育評(píng)估單入院時(shí)的告知簽字。

1.2.2.3減壓 評(píng)分<12分患者可使用減壓敷料粘貼在骨突出處，可起到事半功倍的效果。在使用減壓敷貼時(shí)要避免敷貼卷邊或脫落，告訴患者及家屬受壓皮膚不得在床單上摩擦，避免使用座便器，避免潮濕而致高?；颊甙l(fā)生壓瘡。

1.2.2.4警示 對(duì)于評(píng)估達(dá)到高危的患者，床頭懸掛醒目的警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)告知患者及家屬患者是高危壓瘡患者，護(hù)士會(huì)及時(shí)給予更換體位，主動(dòng)活動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)交替進(jìn)行，護(hù)患共同努力預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.2.2.5交接班 骨科患者大都為臥床患者，皮膚是否完整作為骨科患者床旁交接班的重點(diǎn)內(nèi)容，每個(gè)班的護(hù)士務(wù)必認(rèn)真交接，交班護(hù)士也務(wù)必將患者是否高危及時(shí)告知下一班護(hù)士，讓每班護(hù)士對(duì)高?；颊叩那闆r都心中有數(shù)?？剖易灾屏俗o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呓唤拥怯洷?，進(jìn)行每班交接登記。

1.2.2.6記錄 護(hù)理記錄是護(hù)士臨床活動(dòng)真實(shí)依據(jù)，可為醫(yī)療護(hù)理提供最直接的客觀資料。護(hù)士必須認(rèn)真、客觀、公正、及時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄。對(duì)于骨科壓瘡高危患者護(hù)士及時(shí)記錄評(píng)估情況，動(dòng)態(tài)了解患者在住院期間皮膚發(fā)展變化情況。

1.2.3高危壓瘡持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 整個(gè)程序循環(huán)進(jìn)行，不斷改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3.1護(hù)士間質(zhì)控 責(zé)任護(hù)士在每日接班過程中發(fā)現(xiàn)患者有皮膚異常變化及時(shí)與交班者核實(shí)，是否有壓瘡發(fā)生的預(yù)警。及時(shí)檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，采取進(jìn)一步的預(yù)防措施，如加強(qiáng)翻身、減壓貼的使用、氣墊床的使用、重點(diǎn)交接班等。

1.2.3.2病區(qū)質(zhì)控 科室成立質(zhì)控小組，小組組長(zhǎng)是科室護(hù)士長(zhǎng)，成員由科室的帶教師資承擔(dān)。每月有計(jì)劃的進(jìn)行質(zhì)控項(xiàng)目檢查，壓瘡檢查是每月必完成的項(xiàng)目，通過結(jié)構(gòu)面、過程面、結(jié)果面進(jìn)行檢查壓瘡預(yù)防落實(shí)情況。尤其是過程面，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡預(yù)防、壓瘡處理等，要求患者入院有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)患者病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與患者實(shí)際病情相符，高風(fēng)險(xiǎn)患者有警示標(biāo)識(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)患者有預(yù)防措施，預(yù)防措施有效落實(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)，有監(jiān)管記錄，告知患者家屬壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)并記錄。

1.2.3.3片區(qū)質(zhì)控 片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)也根據(jù)《住院患者壓瘡管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，片區(qū)每季度至少檢查1次，讓各科室護(hù)士認(rèn)真落實(shí)，防止壓瘡的發(fā)生。

1.2.3.4護(hù)理部質(zhì)控 護(hù)理部派出質(zhì)控人員到各科室進(jìn)行護(hù)理部的質(zhì)控檢查。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)檢查落實(shí)情況，檢查的情況將直接影響科室的整個(gè)質(zhì)控分值。

2結(jié)果與討論

本組154例壓瘡高?；颊哂?例發(fā)生預(yù)期性壓瘡，該患者經(jīng)過使用壓瘡減壓敷貼，經(jīng)過動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)控，在3 d后痊愈。預(yù)見性護(hù)理是壓瘡預(yù)防的中重要一環(huán)，在對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，找出發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，針對(duì)患者的個(gè)體情況，選擇最優(yōu)方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在性壓瘡的部位，積極采取預(yù)防措施，把壓瘡消化在萌芽狀態(tài)；盡可能使患者感到舒適，避免痛苦，使壓瘡護(hù)理走向制度化、程序化、人性化、科學(xué)化。通過個(gè)人、科室、片區(qū)、護(hù)理部層層監(jiān)控，本組1例發(fā)生預(yù)期性壓瘡，科室通過討論分析，總結(jié)出工作中存在的不足，及時(shí)糾正后未再出現(xiàn)預(yù)期與非預(yù)期壓瘡。

3體會(huì)

壓瘡一直是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域最棘手的問題[7]。壓瘡的形成不但增加患者的痛苦，影響疾病的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其壓瘡高危患者一經(jīng)形成壓瘡將難以愈合，因此高危壓瘡的預(yù)防就成為骨科護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前我科對(duì)壓瘡防治工作已經(jīng)形成了從入院、手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的主動(dòng)評(píng)估、監(jiān)控、總結(jié)，同時(shí)根據(jù)患者病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施，嚴(yán)格進(jìn)行網(wǎng)上記錄監(jiān)控。科室護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)聽取合理化建議，采取及早發(fā)現(xiàn)、及早上報(bào)、及早預(yù)防，通過中期評(píng)估監(jiān)控，及時(shí)修正干預(yù)措施，避免護(hù)理人員僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷壓瘡危險(xiǎn)程度，通過動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)防壓瘡的發(fā)生，同時(shí)也提高了護(hù)理人員的責(zé)任心和對(duì)壓瘡高?；颊叩闹匾暢潭?，提高護(hù)理質(zhì)量，降低壓瘡的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭雪花.1例Ⅳ期壓瘡患者應(yīng)用中藥馬勃的護(hù)理[J].中國(guó)使用護(hù)理雜志，2008，24（9）：26-27.

[2]關(guān)彩玉，白少娃，陳敏，等.骨科壓瘡及壓瘡高?；颊叩淖o(hù)理管理[J].健康必讀，2013.12（12）：461.

[3]張淑珍，劉英青.骨科臥床患者壓瘡預(yù)防及壓瘡高危的護(hù)理管理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014，3（下）：1516-1517.

編輯/張燕