換血療法治療重度有機(jī)磷中毒相關(guān)性低血壓的防治及護(hù)理

黃秀榮　吳燕　楊蕾

摘要：目的 探討換血療法治療重度有機(jī)磷中毒相關(guān)低血壓的療效與護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)我院收治的重度有機(jī)磷中毒患者16例進(jìn)行換血治療，對(duì)出現(xiàn)相關(guān)性低血壓的患者進(jìn)行防治與有效護(hù)理。結(jié)果 患者均順利接受治療。結(jié)論 換血治療已經(jīng)成為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要治療手段，其操作簡單，對(duì)儀器設(shè)備的要求不高，但在治療中應(yīng)警惕低血壓的發(fā)生，采取有效的防治與護(hù)理手段非常重要，能夠保證患者順利完成治療。

關(guān)鍵詞：重度有機(jī)磷中毒；低血壓；防治；護(hù)理

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可造成患者機(jī)體多器官功能損害，病死率極高。換血治療已經(jīng)成為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用的一種有效的治療方法，但換血治療容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓，甚至偶有心臟停博等危險(xiǎn)[1]?，F(xiàn)將換血治療重度有機(jī)磷中毒時(shí)相關(guān)性低血壓的防治及護(hù)理闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2010年～2014年為16例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行換血治療，均為口服農(nóng)藥中毒，中毒時(shí)間為3～21h，中毒劑量為50～500ml，男6例，女10例，年齡18～69歲，平均（37.2±9.5）歲，其中敵敵畏中毒5例，樂果中毒4例，甲胺磷中毒7例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 16例患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[2]重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有毒蕈堿（M）、煙堿（N）樣癥狀外，膽堿酯酶活力30%以下。

1.3方法 在患者身體兩側(cè)或同側(cè)上下肢體各建立一條血管通路，首先在一條通路上輸入聚明膠肽或羥乙基淀粉等其他代血漿，此為輸入通道；將一用肝素鹽水排氣后的輸血管連接另一血管通路，此為放出通道，在放血通道上連接一個(gè)三通，用于換血過程中放出血液通路上持續(xù)泵注肝素液，起到全程抗凝作用。每次放血總量為400～600ml，放血結(jié)束后遵醫(yī)囑輸入血漿200～400ml及同型紅細(xì)胞4～6U，換血總量依患者病情遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2 低血壓的相關(guān)影響因素

2.1輸入通道與放出通道速度未保持同步 換血治療有全自動(dòng)操作和手動(dòng)操作兩種，有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)全自動(dòng)換血通路系統(tǒng)銜接不熟練，未能正確使用全自動(dòng)換血系統(tǒng)，或由于輸液泵或注射泵的缺乏而使用手動(dòng)操作換血，但由于臨床工作量大，醫(yī)護(hù)人員為縮短換血時(shí)間，放出通道的抽血速度未與輸入通道的輸液速度同步，往往導(dǎo)致放血過快，引起血壓的大幅度下降。

2.2有機(jī)磷農(nóng)藥中毒對(duì)心肌的影響 由于中毒后乙酰膽堿大量蓄積，導(dǎo)致患者低氧血癥，氧自由基大量產(chǎn)生，心肌細(xì)胞氧供不足，發(fā)生代謝障礙，導(dǎo)致心肌間質(zhì)充血水腫、心肌斷裂及橫紋肌溶解等。在換血過程中，一旦有影響有效循環(huán)不穩(wěn)定的因素，導(dǎo)致血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.3室溫過低和保暖不良 由于重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情變化快，常入住于重癥監(jiān)護(hù)病房，病房內(nèi)溫度適宜維持在（24±1.5）℃；而且換血過程中由于管路較多等因素，患者身體因會(huì)暴露以及大量換血，易使患者體溫降低而導(dǎo)致患者血管痙攣，不僅影響換血速度，而且會(huì)導(dǎo)致患者血壓的假性升高，影響換血過程中血壓的穩(wěn)定的正確監(jiān)測。

3 低血壓的防治及護(hù)理

3.1先輸后放原則 放血前先確認(rèn)輸入通道通暢并已開始輸入聚明膠肽等代血漿液體，嚴(yán)格掌握患者治療的禁忌癥，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者禁止行換血治療，并根據(jù)患者血壓情況調(diào)整換血速度，起始速度控制在150～200ml/h，每隔10min監(jiān)測患者血壓變化，有條件的進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，以實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血壓變化，最大放血速度控制在400ml/h，以保證患者血壓穩(wěn)定。

3.2正確建立和銜接全自動(dòng)換血治療系統(tǒng)是保證換血順利進(jìn)行的關(guān)鍵 確保血壓的穩(wěn)定，能讓血液換出率達(dá)到最大化的同時(shí)，將換血治療對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響降至最低。

3.3保持患者體溫的穩(wěn)定 室溫的調(diào)節(jié)及患者的保暖同等重要，醫(yī)護(hù)人員工作的繁忙及對(duì)患者頻繁操作會(huì)忽略對(duì)患者的保暖。護(hù)理人員必須具有高度責(zé)任心，靈敏的觀察力，從細(xì)微之處觀察、感知患者反應(yīng)。

3.4認(rèn)真填寫換血記錄表 包括輸入速度和放血速度和總量、血壓、血氧飽和度、尿量和尿流率為觀察重點(diǎn)。準(zhǔn)確設(shè)置監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)導(dǎo)致儀器報(bào)警的影響因素，對(duì)可疑情況做好準(zhǔn)確判斷，確保換血過程的順利進(jìn)行。

4 討論

換血治療已經(jīng)成為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要治療手段，其操作簡單，對(duì)儀器設(shè)備的要求不高，在廣大基層醫(yī)院均可以開展應(yīng)用，為確保換血治療過程的順利且安全進(jìn)行，嚴(yán)密的病情觀察護(hù)理仍需要臨床護(hù)理工作者給予高度關(guān)注。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ronco C.Recent evolution of renel replacement therapy in the critically ill patient[J].Crit Care，2006，10（1）：123.

[2]譚建新，關(guān)永東，丁學(xué)華.血清淀粉酶在急診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情評(píng)估中的意義[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，13（3）：207-208.

編輯/成森