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    鎖骨骨折、肩鎖關節(jié)脫位合并同側肩甲頸骨折的治療

    2015-03-20 01:56:19吳邦耀謝楊張鑫宏李長軍周續(xù)祥
    醫(yī)學信息 2015年7期
    關鍵詞:體部肩鎖肩胛骨

    吳邦耀 謝楊 張鑫宏 李長軍 周續(xù)祥

    鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位合并同側肩胛頸骨折通常被稱作浮肩損傷(flotaing shoulder injury,F(xiàn)SI),此種損傷造成肩關節(jié)上部懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex,SSSC)雙重結構破壞,是臨床上較少見的一種高能量損傷,以往對此類損傷報道較少,在診斷與治療上尚有爭議[1-3]。近年來,隨著社會的發(fā)展和交通事業(yè)的發(fā)達,人們活動的頻度和廣度日益增加,該類損傷有明顯增加的趨勢。我科自2003年3月~2014年5月收治23例浮肩損傷并行手術治療的患者,現(xiàn)將其臨床資料總結報告如下,并探討其手術治療策略和預防方法。

    1資料與方法

    1.1 一般資料 本組23例,男性18例,女性5例,年齡18~62歲,平均(27±2)歲。致傷原因:交通事故傷11例,高處墜落傷5例,重物砸傷3例,直接暴力擊打傷3例,摔傷1例。所有23例患者在術前均行前后位X線檢查和螺旋CT三維重建。損傷類型:肩胛頸骨折合并鎖骨中段骨折14例,合并鎖骨遠端骨折6例,合并肩鎖關節(jié)脫位3例;其中肩胛頸骨折又合并有肩胛岡骨折的8例,合并體部骨折4例,合并肩胛盂骨折3例。合并傷主要包括:血氣胸9例,肺挫裂傷6例,肋骨多發(fā)性骨折9例,顱腦損傷3例,腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷各1例。

    1.2方法 首先處理危及生命的合并損傷,待患者全身情況穩(wěn)定后,盡早對浮肩損傷進行手術治療。本組手術時間為傷后3~17d,平均8d。其中傷后1w內手術者5例,1~2w8例,2w以上3例。手術均采用氣管內插管全身麻醉,體位為可變式側臥位?;颊呓扰P位,先將體位向后旋轉,變?yōu)閭妊雠P位,鎖骨中段骨折行切開復位重建鋼板內固定術,鎖骨遠端骨折或肩鎖關節(jié)脫位行切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術。然后再將患者向前旋轉,變?yōu)榘敫┡P位,行肩胛骨(頸部、體部、肩胛岡及肩胛盂)骨折切開復位重建鋼板內固定術。肩胛頸骨折合并有體部及肩胛岡部骨折的手術采用傳統(tǒng)的Judet后方入路:切口起于肩峰后緣,沿肩胛岡走行至肩胛骨內緣弧形至肩胛下角,直視下切斷并向外翻轉三角肌后部纖維,顯露岡下肌和小圓肌間隙,采用鈍性分離原則,從外向內注意保護三邊孔,四邊孔內神經(jīng)、血管,顯露肩胛骨體部外緣、肩胛頸及盂緣后方骨折。對復雜的肩胛頸及盂部后緣骨折則在距肱骨大結節(jié)止點1cm處離斷岡下肌,將岡下肌翻向內側,同時橫行切開關節(jié)囊,縫線做好標記,將關節(jié)囊牽開,可充分暴露肩胛頸部及肩胛盂。從肩胛骨內緣和體部骨膜下剝離岡下肌亦可充分顯露肩胛體部時。此外,對于單純肩胛頸骨折或合并肩胛骨外緣骨折者,也可選用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形或直切口[4]。對術前有神經(jīng)癥狀的2例行探查發(fā)現(xiàn)均為骨折卡壓所致,予以松解。骨折盡可能解剖復位,如復位后斷端不穩(wěn)定,復位難以維持,可應用克氏針臨時固定,然后再選用解剖鋼板或重建鋼板牢固固定。術中用C臂透視,骨折復位固定滿意后關閉切口(圖1,圖2)。

    1.3術后處理 術后予以常規(guī)抗生素治療1w,患側予以三角巾或前臂吊帶固定2~3w后開始做擺臂鍛煉,隨后增加運動范圍,4w后逐漸增加輔助鍛煉,術后6~8w開始主動鍛煉。術后定期復查攝片,根據(jù)復查情況決定是否開始上肢負重。

    2結果

    23例患者有20例獲得隨訪,隨訪時間6~48個月,平均16.2個月。隨訪結果根據(jù)X片、CT和臨床檢查確定。所有病例骨折均獲得臨床愈合,合并的肩胛上神經(jīng)及腋神經(jīng)損傷癥狀亦在手術后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及理療等對癥治療后約在6個月左右完全恢復。根據(jù)Rowe[5]評價標準評估肩關節(jié)功能,按關節(jié)活動范圍、疼痛程度及局部肌力來確定療效,其中優(yōu)11例(68.75%),良3例(18.75%),可2例(6.25%),差2例(6.25%)。術后主要并發(fā)癥包括:肩關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎2例,肩關節(jié)不穩(wěn)1例,肩關節(jié)外展受限、肌力減弱1例,無鋼板螺釘松動、斷裂、復位丟失、骨延遲愈合或不愈合、傷口感染、再骨折以及醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

    3討論

    3.1浮肩損傷概念的演變 浮肩損傷的概念最早于1992年由瑞士的Herscovici[1]提出,其后經(jīng)歷了不斷的拓展和更新,從當初的單純的鎖骨、肩胛頸骨折到必須合并有肱骨上端骨折[6],從Goss[7]提出的SSSC兩部分同時斷裂到Williams[3]提出的必須合并有喙突肩韌帶和肩鎖關節(jié)損傷情況下才可形成浮肩損傷。目前,比較普遍接受的概念是:肩胛頸骨折合并同側鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位。

    3.2浮肩損傷的機制 肩甲頸是肩胛骨的薄弱之處,當外力作用導致肩胛頸骨折后肩胛盂與肩胛體部分離,此時如果再合并鎖骨骨折,那么鎖骨失去了對肩胛骨懸吊作用,肩胛盂以及其關聯(lián)的上肢與軀干分離,盂肱關節(jié)由于失去相應的懸吊和支撐便處于游離狀態(tài),形成漂浮肩。漂浮肩一旦形成,由于肩部肌肉不同方向力量作用和患肢重量形成不同力臂,多維力量可造成肩胛頸骨折遠端向前內下一位。這種三維方向移位,可使肩峰及盂肱關節(jié)周圍肌群的起止關系和力矩結構發(fā)生改變,肩關節(jié)動力平衡紊亂,肩袖失去外展作用,導致肩關節(jié)外展無力,肩峰下疼痛及"下垂肩"[8,9]。同時FSI可使肩胛盂傾斜、后張角度改變而導致肩關節(jié)不穩(wěn)定,甚至前脫位并繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,并引起骨折畸形愈合、肩峰撞擊癥、關節(jié)退行性變、肌疲勞及神經(jīng)血管損傷等一系列癥候群[10,11]。

    3.3浮肩損傷的臨床特點及初步評估 肩胛骨的解剖特點決定了浮肩損傷多為高能量損傷。由于肩胛骨被其表面的崗上肌、崗下肌、以及大、小圓肌等肌肉包繞形成較為厚實的保護肉墊,且肩胛骨邊緣部分明顯增厚,加之其在胸壁上活動度甚大,受傷后發(fā)生移位,可極大吸收外力所傳道的能量,從而緩沖了暴力強度。因此,F(xiàn)SI多為強大的暴力,同時這也是其往往導致嚴重軟組織損傷及其他伴發(fā)傷的原因。其臨床特點包括[14]:①高能量損傷;②骨折明顯移位且極不穩(wěn)定;③易有血管、神經(jīng)并發(fā)癥;④多發(fā)傷;⑤治療難度大,效果不理想;⑥關節(jié)功能康復困難;⑦易漏診、誤診。對FSI患者進行初步臨床評估時,應考慮可能伴有胸腹和神經(jīng)血管損傷,全面檢查縱膈和胸部情況,判斷是否存在肺挫傷、氣象、肩胸關節(jié)分離、肋骨骨折等,盡早發(fā)現(xiàn)并處理伴發(fā)傷。診斷單純FSI應慎重,一旦漏診伴發(fā)傷,可能會危及生命或肢體存活。在損傷初期進行救治時,要首先從意識狀態(tài)和Glasgow昏迷指數(shù)的評估著手,重視損傷機制的探尋,并常規(guī)進行充分的高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)測評。影像學檢查是確定肩部創(chuàng)傷治療方案的重要依據(jù)。為了獲得肩胛頸骨折的移位程度和盂極角(glenopolar angle,GPA)獲得成角畸形度數(shù),以及判斷關節(jié)盂骨折特點,一般要求行X線片與CT,因兩者各有優(yōu)勢,互為補充,要聯(lián)合運用,充分分析骨折類型,為制定治療方案提供準確依據(jù)。

    3.4浮肩損傷的治療策略 浮肩損傷一直以來都有保守治療和手術治療的爭論,從現(xiàn)有報道看,無論是保守還是手術治療均取得了良好的療效。目前,學者普遍認為穩(wěn)定型浮肩損傷多采用保守治療,而不穩(wěn)定型浮肩損傷多采用手術治療。本組資料可見,浮肩損傷的患者以青壯年居多(本組平均年齡27歲左右),患者大多都有早日康復重回工作崗位的要求,同時患者年輕,活動欲望強烈,對保守治療的依從性較差,而手術治療可早期進行功能鍛煉,防止出現(xiàn)凍結肩和肩關節(jié)不穩(wěn),因此為了最大限度的恢復患者關節(jié)功能,我們對此類傷員均采取了手術治療。在手術策略上,我們采用可變式側臥位雙固定,即先側仰臥位用重建鋼板或鎖骨鉤鋼板固定鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位;再往前翻轉變?yōu)閭雀┡P位行肩胛骨骨折的固定,在肩胛骨骨折手術入路上我們選擇了改良的Judet入路,即根據(jù)術前三維CT仔細分析骨折部位和類型,有針對性的選擇相應的入路,這樣既達到手術效果又減少了切口疤痕和創(chuàng)傷。

    參考文獻:

    [1]Herscovici D Jr, Fiennes AG, Allgower M, et al. The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapular neck fractures[J]. Bont Joint Surg Br, 1992, 74(3):362-364.

    [2]Egol KA, Connor PM, Karunakar MA, et al. The floating shoulder: clinical and functional results[J]. Bone Joint Surg Am, 2001,83(8):1188-1194.

    [3]Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, et al. The floating shoulder: a biomechanical basis for classification and management[J].Bone Joint Surg Am, 2001,83(8):1182 -1187.

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    [9]任學通,劉保健,張華,等.浮肩損傷[J].實用骨科雜志,2007,13(3):150-152.

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    [12]安洪.肩部損傷的幾個問題[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):161-163.

    編輯/孫杰

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