經(jīng)顱磁刺激配合作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響

楊東梅　尚清　馮超

摘要：目的 探討經(jīng)顱磁刺激（TMS）對(duì)腦癱患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法 選取2013年4月～10月在本院住院康復(fù)治療的腦性癱瘓患兒61例，采用經(jīng)顱磁刺激配合作業(yè)療法進(jìn)行治療，并以精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 61例患兒經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，52例分值上升，占85.3%。40例患兒經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療后，37例分值上升（92.5%）。23例患兒經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療，分值均上升。均值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)顱磁刺激配合作業(yè)療法對(duì)腦性癱瘓患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能確有明顯效果。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱磁刺激；作業(yè)療法；精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常。我國(guó)腦性癱瘓患病率已達(dá)4‰[1]。目前，腦癱已成為繼脊髓灰質(zhì)炎基本控制后造成兒童肢體殘疾的主要疾病之一[2]，給家庭、社會(huì)帶來(lái)極大的、長(zhǎng)期的負(fù)擔(dān)。目前，國(guó)內(nèi)外治療該病主要是物理治療、小兒推拿、針灸、穴位注射及手術(shù)治療等，越來(lái)越多的患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù)。但是筆者也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，就是往往腦性癱瘓患兒在粗大運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)步明顯的情況下，會(huì)遺留或多或少的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙；另外，該病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，針灸、穴位注射有較大痛苦，家長(zhǎng)依從性較差，長(zhǎng)期住院治療很多家長(zhǎng)沒(méi)有時(shí)間能堅(jiān)持。腦性癱瘓合并癲癇患兒很多，但常規(guī)的脈沖電治療雖然沒(méi)有痛苦卻有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能，故被臨床列為禁忌癥。經(jīng)顱磁刺激技術(shù)的誕生，為腦性癱瘓的治療提供了一個(gè)新的選擇，不但癲癇的患兒可以選擇，尤其對(duì)該類患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能差及智力落后有良好療效[3]。從2012年我院引進(jìn)了TMS治療儀用于腦癱的治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取門診治療中僅愿意進(jìn)行TMS結(jié)合作業(yè)療法治療的患兒61例，診斷均符合2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦癱定義[4]。男39例，女22例；年齡4～59個(gè)月，平均（18.25±11.08）月；其中6個(gè)月以內(nèi)5例，6～12個(gè)月15例，13～24個(gè)月26例，25～36個(gè)月12例，大于36個(gè)月3例，3歲以內(nèi)患兒占95.01%。腦癱分型：痙攣型四肢癱33例，雙癱19例，偏癱8例，不隨意運(yùn)動(dòng)型1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～59個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在TMS治療禁忌癥；②全身及顱內(nèi)出血性疾病的急性期；③顱骨缺損金屬材料修補(bǔ)、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)膠質(zhì)瘤；④入院查心點(diǎn)圖，肝腎功能異常者；⑤依從性差，不能按規(guī)定實(shí)施治療措施；⑥同時(shí)進(jìn)行其他治療有可能影響本研究結(jié)果；⑦未定期隨診。

1.2方法

1.2.1 TMS治療儀（北京華星康泰科技發(fā)展有限公司），磁場(chǎng)強(qiáng)度：1～7mT弱檔，30min/次，F(xiàn)1～F6自動(dòng)循環(huán)變頻，1次/d，6次/w，30d為1療程。

1.2.2作業(yè)療法 根據(jù)每個(gè)患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育年齡分別有針對(duì)性地制定訓(xùn)練計(jì)劃，主要包括促通性刺激、視覺(jué)追蹤、手的抓握和放松、伸手、認(rèn)知理解、手眼協(xié)調(diào)、雙手中線控制、手指單獨(dú)及協(xié)調(diào)活動(dòng)、手部操作活動(dòng)等。1次/d，5次/w。

1.3療效評(píng)定 采用腦性癱瘓患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表[5]（FMFM），該量表分5個(gè)區(qū)，共有45個(gè)項(xiàng)目，包括A區(qū)視覺(jué)追蹤（7項(xiàng)），B區(qū)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力（8項(xiàng)），C區(qū)抓握能力（8項(xiàng)），D區(qū)操作能力（10項(xiàng)），E區(qū)手眼協(xié)調(diào)能力（12項(xiàng)）。采用0、1、2、3四級(jí)評(píng)分法，原始分滿分為135分，通過(guò)查表可以得出具體等距特征的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值，得分范圍在0～100之間。以精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值作為療效判定指標(biāo)。

評(píng)估由指定的治療師和醫(yī)師進(jìn)行，環(huán)境安靜、獨(dú)立，時(shí)間約為30min。每個(gè)患兒均在治療前評(píng)估1次，每個(gè)療程結(jié)束評(píng)估1次，評(píng)估時(shí)間間隔為1個(gè)月左右。一共進(jìn)行3個(gè)療程的觀察。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果以x±s表示，對(duì)治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析。

2結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，而且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，臨床療效也越來(lái)越明顯。從FMFM治療前后的評(píng)估結(jié)果來(lái)看，精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值也逐漸提高。61例患兒經(jīng)過(guò)1個(gè)療程治療后，52例分值上升，占85.3%；下降9例，占14.7%。40例患兒經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療后，31例分值上升，占77.5%；下降8例，占20.0%；無(wú)變化1例，占2.5%。23例患兒經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療，19例分值上升，占82.6%；下降3例，占13.0%；無(wú)變化1例，占4.4%。均值經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3討論

腦性癱瘓是指一組運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群，這種導(dǎo)致活動(dòng)受限的癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進(jìn)行性損傷而引起的，腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙主要表現(xiàn)在大運(yùn)動(dòng)障礙、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙，而后者與智力的發(fā)育緊密相關(guān)，大部分的患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力得到改善后，智力也會(huì)得到提高。

有研究表明，經(jīng)顱磁刺激是利用時(shí)變磁場(chǎng)作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的生物刺激技術(shù)。這種技術(shù)具有安全、穿透力強(qiáng)、無(wú)痛苦、易被患兒接受，依從性好等優(yōu)點(diǎn)，甚至對(duì)于以往電療屬于禁忌的癲癇患兒也可以進(jìn)行。TMS與以往電療方法不同，它可以通過(guò)交變電磁直接達(dá)到腦內(nèi)較深層組織，加快血液循環(huán)，加快腦細(xì)胞代謝，增加受損腦細(xì)胞的修復(fù)性[6]。另外，TMS可通過(guò)促使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[7]促進(jìn)神經(jīng)再生與功能重建[8]。對(duì)腦癱患兒的研究發(fā)現(xiàn)，TMS能顯著增加其腦氧合和腦組織灌注[9]，促進(jìn)受損腦細(xì)胞的修復(fù)，調(diào)動(dòng)處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞進(jìn)行功能的代償，為患兒的肢體功能、智力反應(yīng)等的康復(fù)打好基礎(chǔ)。

近年來(lái)，廣大從事康復(fù)醫(yī)學(xué)的同行也越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)到，腦癱患兒的康復(fù)，不僅僅是粗大運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能同樣不容忽視，因?yàn)榫?xì)運(yùn)動(dòng)功能與患兒的智力、語(yǔ)言發(fā)育緊密相關(guān)，所謂"心靈手巧"，精細(xì)動(dòng)作得不到康復(fù)的患兒在日后的生活中很難有智力、語(yǔ)言的正常發(fā)育，也就不可能真正的回歸社會(huì)，融入社會(huì)，進(jìn)行正常的生活，這也正是在康復(fù)界發(fā)生的一大變化，不單單的有粗大運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，比如：會(huì)坐，會(huì)獨(dú)走等，而是逐步有了更高層次的要求，需要幫助患兒通過(guò)精細(xì)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，提高雙手能動(dòng)性，可以從事日常十指精細(xì)工作。與此同時(shí)，伴隨患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力的提高，智力、語(yǔ)言的發(fā)育均會(huì)受到良性的刺激，智力水平提高后反過(guò)來(lái)又會(huì)對(duì)患兒的進(jìn)一步全面康復(fù)起到輔助作用，使患兒更懂得如何去配合康復(fù)技師做訓(xùn)練，如何為適應(yīng)日常自理生活能力做準(zhǔn)備，如此，達(dá)到一個(gè)良性循環(huán)，大大提高患兒的康復(fù)療效。本研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)的物理治療、按摩、針灸、藥物治療等基礎(chǔ)上，加以TMS輔助治療會(huì)使患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力更加明顯的改善，而且不痛苦，易于接受，依從性好，安全無(wú)副作用，甚至癲癇患兒也可應(yīng)用，這一點(diǎn)是幾乎所有目前應(yīng)用于臨床的電治療所受限的，甚至是禁忌的，值得推廣。為今后中醫(yī)特色疾病診治的臨床路徑也可提供參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳四文，鄧吉華，汪受傳.小兒腦性癱瘓的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)，2002，17（4）：241-243.

[2]汪志國(guó)，邱洪斌，魯向鋒，等.腦性癱瘓病因?qū)W的研究進(jìn)展[J].疾病控制雜志，2004，8（1）：52-53.

[3]金研，冉平，陳樹立.經(jīng)顱磁刺激結(jié)合穴位注射早期治療智力低下幼兒療效觀察，2011，17（12）：1167-1169.

[4]中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（5）：309.

[5]史惟，李惠，王素娟，等.用Rasch分析法初步制定腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，27（5）：289-293.

[6]張玉瓊，丁建英.經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦性癱瘓患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（6）：515-517.

[7]Müller MB， Toschi N， Kresse AE， et al.Long-term repetitive transcranial magnetic stimulation increase the expression of brain-derived neurotrophic factor and cholecystokinin mRNA， but not neuropeptide tyrosine mRNA in specific areas of rat brain [J].Neuropsychopharmacology，2000，23：205-215.

[8]劉傳玉，梅元武，張小喬.經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦缺血大鼠功能恢復(fù)和健側(cè)突觸結(jié)構(gòu)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27：707-709.

編輯/申磊