銀屑病性關節(jié)炎的超聲研究進展

向 茜 邱 邐

銀屑病性關節(jié)炎的超聲研究進展

向 茜 邱 邐*

銀屑病性關節(jié)炎與銀屑病密切相關，可導致嚴重的關節(jié)損害，具體表現(xiàn)為肌腱末端病、滑膜炎和關節(jié)積液、骨侵蝕、腱鞘炎、指炎、指甲病變等。上述病變具有特異的超聲表現(xiàn)，超聲對其診斷具有重要指導意義。超聲檢查結果與MRI具有很好的一致性，可以早期、實時、動態(tài)觀察目標部位，在銀屑病性關節(jié)炎等累及小關節(jié)的病變中較X線、CT、MRI有優(yōu)勢。綜述近年來超聲在該領域的應用及其研究進展。

銀屑病性關節(jié)炎；二維超聲；彩色多普勒；診斷；風濕性疾病

銀屑病性關節(jié)炎（psoriatic arthritis,PsA）屬于脊柱關節(jié)?。╯pondyloarthropathies，SpA）的一種類型，同屬于 SpA的還包括強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）、活動性關節(jié)炎、炎性腸病相關性關節(jié)炎以及未分化SpA。PsA是血清學陰性的SpA，具有類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的部分特征[1]，它與銀屑病密切相關，至少有1/3的銀屑病病人伴有該病[2]，通常出現(xiàn)于銀屑病皮膚改變的同時或者之后。PsA曾被認為是一種較溫和的風濕性疾病，不會引起嚴重的臨床損害，然而近年來多項臨床研究表明PsA可引起嚴重的關節(jié)損害，甚至致殘。PsA可同時影響外周關節(jié)和中軸關節(jié)[3-4]，典型表現(xiàn)為關節(jié)及周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙。該病可發(fā)生于任何年齡階段，無性別差異，也有人認為男性發(fā)病率高于女性[5]，但脊柱受累者以男性較多。目前該病發(fā)病機制尚不明確，Tan等[1]研究表明，PsA主要病理特征為肌腱末端病，另外兩種特征即滑膜炎和骨炎。后來有研究發(fā)現(xiàn)后兩種病理特征都可能與肌腱末端病有很大關系，肌腱末端病可能是該病的起始點，故受到很多研究者的關注[6]。肌腱末端病改變也可出現(xiàn)在沒有關節(jié)受累的銀屑病病人中[4]。與其他SpA不同的是，由于PsA和RA都傾向為小關節(jié)滑膜炎，很難僅從臨床特征上將其鑒別。因此，迫切需要一種可靠的影像技術來準確評估關節(jié)及周圍組織損害，達到鑒別、監(jiān)測疾病，明確疾病程度，評價治療效果的目的。特別是在缺少典型臨床表現(xiàn)的早期PsA，影像表現(xiàn)起到的輔助診斷作用更為重要。

近年來，超聲在多個領域中的應用已取得快速發(fā)展，在類風濕性疾病的診斷及療效監(jiān)測中作用尤為顯著[7]。本文綜述超聲在PsA中的研究進展，并與其他成像方法進行比較。

1 PsA的超聲研究

超聲用于關節(jié)疾病評估已有多年歷史，可用于檢測多種疾病表現(xiàn)，如肌腱末端病、滑膜炎和關節(jié)積液、骨侵蝕、腱鞘炎、指炎等[8]。除了二維超聲，近年來彩色多普勒超聲及超聲造影、三維超聲等新的超聲技術也不斷應用于PsA的診斷。多普勒超聲可用于評估炎性條件下可能出現(xiàn)的組織血管化等改變[4]。在評估腱鞘炎以及PsA其他特異性表現(xiàn)如肌腱末端病方面同樣具有重要作用[9]。多普勒超聲與灰階超聲造影聯(lián)合運用，更能增加充血（炎癥間接征象）的檢測敏感性[10]。和常規(guī)超聲相比，三維超聲成像立體，可更加直觀地觀察病變部位，毗鄰關系更清楚明了[3-4]。然而，超聲的陽性發(fā)現(xiàn)特異性不高，陽性征象同樣可出現(xiàn)于骨關節(jié)炎和RA病人中。因此將其與組織病理學聯(lián)合判斷尤為重要[8]。

超聲和MRI的陰性結果一致率高于陽性結果一致率[11]。有文獻[12]報道 MRI在評估跖趾關節(jié)（metatarso-phalangeal joint，MTP）時比二維超聲更敏感[12]；而另一研究表明，多普勒超聲和MRI在診斷MTP、掌指關節(jié)（metacarpophalangeal joint，MCP）及近端指間關節(jié)（proximal interphalangeal joint，PIP）關節(jié)炎性改變時敏感性相當，而診斷遠端指間關節(jié)（distal interphalangeal joint，DIP）炎癥時比MRI更敏感[11]。Solivetti等[10]研究表明超聲造影與MRI一致率為100%。相比于其他影像檢查方法，超聲具有易被接受、安全、無創(chuàng)、價格低、多部位實時評估、重復性好、可行性高、檢測時間相對較短，可對關節(jié)進行動態(tài)及靜態(tài)的評估等優(yōu)點[8]。

1.1 關節(jié)病變

1.1.1 中軸關節(jié)病變 目前關于超聲評估PsA病人脊椎疾病的研究較少，PsA累及中軸關節(jié)者可有骶髂關節(jié)炎或脊柱炎。PsA中經常出現(xiàn)骶髂關節(jié)炎，雖然超聲只能看到關節(jié)表面以及周圍軟組織結構，且受病人體型和超聲設備本身影響較大，但在診斷活動性骶髂關節(jié)炎或者引導皮質激素注射方面有很大作用。Klauser等[13]曾使用微泡超聲造影診斷活動性骶髂關節(jié)炎，其敏感度為94%，特異度為86%。

1.1.2 外周關節(jié)疾病 超聲在檢測PsA外周關節(jié)病變應用中較為廣泛，能夠檢測關節(jié)滑膜炎以及積液，尤其在區(qū)分肌腱和韌帶異常方面作用很大。PsA外周關節(jié)的超聲表現(xiàn)包括關節(jié)腔內無回聲區(qū)增寬、滑膜增厚，在兩個垂直界面上檢查到關節(jié)內骨表面不連續(xù)等[14]，可分別提示關節(jié)腔積液、滑膜炎或滑膜增生、骨質侵蝕。Fournie等[15]發(fā)現(xiàn)，雖然關節(jié)滑膜、腱鞘在PsA和RA中均可累及，但關節(jié)腔外病變幾乎只出現(xiàn)于PsA病人中，包括肌腱末端病、軟組織增厚，指甲基底部的多普勒信號增多(提示銀屑病累及甲周)等。超聲檢測骨質損傷的敏感性高，但因其只能顯示骨皮質表面異常結構而不能穿透骨組織而存在局限性[17]。以MCP及顳下頜關節(jié)受累為例簡述如下。

1.1.2.1 MCP MCP的超聲表現(xiàn)為關節(jié)間隙增寬，滑膜積液及增生，伸肌腱腱鞘炎（peritenon extensor tendon inflammation，PTI），關節(jié)內或肌腱周圍血流信號增多等。Gutierrez等[12]最新研究顯示，從20例病人的82個MCP關節(jié)超聲表現(xiàn)來看，65.8%的MCP關節(jié)有PTI表現(xiàn)（P=0.001），有PTI表現(xiàn)的MCP關節(jié)中有92.5%關節(jié)可探及能量多普勒信號，即認為PTI是PsA更具特征性的表現(xiàn)。另一小樣本研究顯示，關節(jié)間隙增寬、滑膜積液及增生在PsA與RA中無差異，而PTI則常出現(xiàn)于PsA病人中，超聲中MCP關節(jié)出現(xiàn)的PTI可作為PsA與RA重要的鑒別要點[18]，同樣證實了上一觀點。

1.1.2.2 顳下頜關節(jié)疾病 超聲能夠檢測顳下頜關節(jié)不同的病變，可視作RA和PsA中顳下頜關節(jié)受累的重要診斷工具。顳下頜關節(jié)受累時超聲表現(xiàn)為關節(jié)盤向前移位，呈低回聲；髁狀突的改變；關節(jié)積液呈低回聲；關節(jié)囊增厚；多數(shù)情況下關節(jié)間隙增寬呈低回聲，少數(shù)情況下緊鄰關節(jié)腔可觀察到假囊性聲像圖；但超聲未能很好顯示關節(jié)盤形態(tài)學變化[19]。

1.2 肌腱及肌腱末端病變 肌腱末端病，也稱為附著點炎，是PsA的主要特征性表現(xiàn)之一，可出現(xiàn)疼痛或無臨床表現(xiàn)，它可先于其他臨床表現(xiàn)發(fā)生[6]，也可出現(xiàn)在沒有關節(jié)受累的銀屑病病人中[21]。肌腱末端是韌帶、肌腱、關節(jié)囊附著于骨的位置，是了解所有骨相關病理特征的關鍵。肌腱末端病可發(fā)生于小關節(jié)，可形成腱末端骨刺，最終可導致關節(jié)強直，PsA中的腱末端骨刺通常較粗短，并且傾向于非對稱分布。肌腱末端病也可發(fā)生在較大的外周關節(jié)，經常出現(xiàn)在跟腱和跖腱膜[1]，超聲表現(xiàn)為肌腱末端增厚，可見片狀弱回聲區(qū)，附著處出現(xiàn)腱末端骨刺、嵌入性骨侵蝕，可伴發(fā)滑囊炎[4]。跟腱是最易發(fā)生肌腱末端病的位置，其次是近端髕腱末端、遠端髕腱末端和跖腱膜末端[20]。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌腱末端受累頻率也較高。近期一項多中心研究顯示，能量多普勒的使用有助于確定活動性炎癥及肌腱末端病，肌骨超聲在檢測不同位置的不同類型肌腱末端病具有極重要的作用[22]。

在PsA早期，盡管骨形態(tài)還未發(fā)生改變，但肌腱末端及相鄰的組織結構已出現(xiàn)一定程度的結構形態(tài)改變。超聲表現(xiàn)為腱末端增厚，回聲降低，伴或不伴有滑囊炎和血流信號分布。疾病晚期，附著處可出現(xiàn)骨質侵蝕。肌腱末端病出現(xiàn)腱末端骨刺時可產生聲影，一定程度上影響了相鄰骨侵蝕改變的檢查[14]。

1.3 指炎及腱鞘炎 指炎是PsA非常典型的表現(xiàn)，是疾病嚴重程度的重要標志。指炎是手指或腳趾的彌漫性腫脹，伴或不伴明顯疼痛，可以是PsA發(fā)病數(shù)月至數(shù)年的唯一臨床表現(xiàn)，常提示疾病進展。急性指炎很有可能出現(xiàn)骨侵蝕改變[6]。有16%～48%的PsA病人有指炎的表現(xiàn)，可在多種PsA表型中出現(xiàn)[3]。相比于手指，指炎更常單獨出現(xiàn)在腳趾，也可同時出現(xiàn)于手指和腳趾[6]，其發(fā)病機制尚不清楚。Olivieri等[22]研究表明，指炎潛在的病因多數(shù)是腱鞘炎以及腱鞘周圍軟組織水腫、肌腱末端病，較少是由于滑膜炎引起。另外，早年有研究顯示指炎伴有中到重度的屈肌腱腱鞘炎，不伴有腱鞘周圍水腫。后來大量研究表明腱鞘周圍炎和水腫以及屈肌腱鞘炎同樣發(fā)生于指炎病人中。在臨床上表現(xiàn)為彌漫性腫脹的指炎中，超聲表現(xiàn)出“偽腱鞘炎”現(xiàn)象，同時出現(xiàn)軟組織彌漫性增厚即可診斷PsA指炎[1]。

指炎可出現(xiàn)于多種疾病中，包括反應性關節(jié)炎、未分化PsA、細菌性屈肌腱鞘炎，以及多關節(jié)痛風、肉瘤樣病、兒童鐮狀細胞貧血等。但是指炎提示PsA特異性仍較高，接近95%[6]。

超聲在指炎的評估中具有重要價值，超聲檢查具體表現(xiàn)為皮下軟組織彌漫性水腫，屈肌腱鞘炎以及相鄰關節(jié)的滑膜炎[14]。但目前在確定軟組織受累和滑膜炎方面爭議較大。有研究顯示，銀屑病指炎病人中有84%超聲表現(xiàn)為滑膜外改變（包括指墊或整個手指的皮下軟組織增厚），其中有60%同時具有滑膜炎改變[15]。

1.4 指甲病變 超聲在檢查指甲疾病中有很大的優(yōu)勢。指甲包括指墊和甲床，銀屑病甲床常增厚至2.5 mm以上[9]。正常指甲超聲影像表現(xiàn)為3層結構，兩層強回聲銳緣加上中間線狀無回聲區(qū)。指甲病變在銀屑病中很常見，具體表現(xiàn)包括強回聲銳緣消失（彎曲或增厚），中間線狀無回聲局部或完全消失，甲床不同程度增厚[9]，血流信號明顯增多[14]等。有研究者對PsA中DIP關節(jié)伸肌肌腱末端病與甲床的關系進行了研究，未得出準確結論[4]。也有研究者傾向于PsA中指甲病變先于DIP關節(jié)損傷發(fā)生[23]。PsA中的指甲病變與遠端指間關節(jié)肌腱末端病密切相關，指甲和肌腱末端在功能上具有整體性。將臨床和影像結果結合，系統(tǒng)性肌腱末端病與銀屑病甲病有潛在的聯(lián)系。已有研究證實了亞臨床肌腱末端病與指甲病變特異相關，指甲受累的范圍與肌腱末端病嚴重程度評分呈正相關[24]。

2 超聲與其他影像方法的比較

2.1 與X線檢查的比較 X線表現(xiàn)可反映由疾病引起的關節(jié)累積損害，但不能發(fā)現(xiàn)炎性改變。傳統(tǒng)的X線對早期骶髂關節(jié)炎、早期肌腱末端病不敏感，但是可以發(fā)現(xiàn)晚期骶髂關節(jié)炎的骨侵蝕等改變[22]。PsA的典型X線表現(xiàn)為關節(jié)侵蝕、關節(jié)腔狹窄、骨質增生包括關節(jié)周圍骨膜炎，骨炎包括筆套樣改變、肢端溶骨癥、關節(jié)強直、骨刺形成以及脊柱炎。超聲對于早期關節(jié)病變的診斷優(yōu)于X線，可表現(xiàn)為關節(jié)積液、滑膜炎、肌腱末端病等，對于尚無臨床癥狀的部分銀屑病病人也可發(fā)現(xiàn)上述病變，有助于臨床上對于亞臨床銀屑病性關節(jié)炎的診斷。

2.2 與CT、MRI的比較 CT在評估骨髓疾病中有很大作用，但在外周關節(jié)病變的評估中作用卻不大。曾有人指出CT與MRI在評估骶髂關節(jié)侵蝕改變時的精確度相當，但CT在檢查滑膜炎時具有局限性[9]。Freeeston等[18]認為MRI是評估炎性關節(jié)疾病最敏感的影像方法。在診斷PsA等中軸關節(jié)疾病中，MRI相比于傳統(tǒng)X線在檢測骨水腫方面占有優(yōu)勢[1]，具體表現(xiàn)為短時間反轉恢復序列（short time inversion recovery，STIR）成像、脂肪飽和的T2加權成像以及對比增強后T1加權成像中呈高信號。有研究者指出MRI骨水腫是PsA關節(jié)結構改變的“先驅”[25]，可能是PsA的早期影像特征。肌腱和韌帶炎癥在MRI上表現(xiàn)為相關肌腱水腫，T2加權呈高信號。肌腱末端病在STIR影像上也呈高信號[3]。骨侵蝕改變在MRI中表現(xiàn)為骨表面連續(xù)性中斷，即使MRI中很明顯的骨侵蝕性改變在傳統(tǒng)的X線下也很少被發(fā)現(xiàn)。

CT和MRI只能識別形態(tài)學上的改變，在RA和PsA都出現(xiàn)骨侵蝕的表現(xiàn)時難以鑒別。同時，CT和MRI有其局限性，對小關節(jié)病變顯示不如超聲，只能在同一時間檢查一個部位，價格較超聲昂貴，且MRI檢查時間較超聲長，在PsA這樣的多關節(jié)疾病中的應用受到了一定程度的限制[4]。

3 小結

超聲檢查在包括PsA在內的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病診斷中發(fā)揮著越來越重要的作用。關節(jié)、肌腱、腱鞘、指甲等部位的病變在行超聲檢查時都可有特異表現(xiàn)，同時具有易被病人接受、安全、無創(chuàng)、價格低、多部位實時評估、重復性好、可行性高、檢測時間相對較短，可對關節(jié)進行動態(tài)及靜態(tài)的評估等優(yōu)點。多普勒超聲、超聲造影以及三維超聲正逐步應用于PsA的診斷中。但目前還需大量的研究來確定超聲在診斷、監(jiān)測以及預測疾病方面的潛在價值。

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（收稿2014－07－15）

Advances of ultrasound in psoriatic arthritis

XIANG Xi,QIU Li.Department of Ultrasound,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China

Psoriatic arthritis,closely associated with psoriasis,can result in severe damage of joints.It is characterized by enthesis,synovitis,joint effusion,bone erosion,tenosynovitis,dactylitis,nail lesions and so on.These lesions have specific sonographic manifestations.Ultrasound is an important toll in diagnosis of psoriatic arthritis.A good consistency can be reached by ultrasound and MRI,and the former has a superiority to X-rays,CT and MRI especially in small joints such as psoriatic arthritis by making a real-time and dynamic observation of target sites in early stage of disease.In recent years,applications and sonographic researches in this field have made significant progress.In this article we reviewed the advances of ultrasound in psoriatic arthritis.

Psoriatic arthritis;Two-dimensional Ultrasound;Color Doppler Ultrasound;Diagnostic;Rheumatic disease

10.3874/j.issn.1674-1897.2015.01.Z0112

610041成都，四川大學華西醫(yī)院超聲科

邱邐，E-mail:13881809859@163.com

*審校者

國家自然科學基金（81271585）