急性主動脈綜合征研究進(jìn)展

葛永彬

1998年Vilacosta等［1］首次提出急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）的概念。2001年他們將AAS正式定義為主動脈夾層（aortic dissection，AD）、主動脈壁間血腫（intramural haematoma，IMH）和穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍（penetrating atheroscleroticulcer，PAU）［2］。AAS起病急、死亡率高，易被漏診和誤診，近年來備受關(guān)注［3］。

1 流行病學(xué)

牛津血管病研究顯示，AD在自然人群中的發(fā)病率約為每年6/10萬，男性多于女性［4］。冠狀動脈造影導(dǎo)致的AD發(fā)病率＜0.4‰；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療導(dǎo)致的AD發(fā)病率約1‰［5－6］，亦有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮冠狀動脈介入治療導(dǎo)致的AD發(fā)病率高達(dá)7.5‰［7］。IMH 發(fā)病率約占 AAS的10%～25%，發(fā)病部位依次為升主動脈（30%）、主動脈弓（10%）、降主動脈（60%～70%）。PAU僅占AAS的2%～7%，絕大多數(shù)病變位于降主動脈（＞90%），較少發(fā)生在主動脈弓或腹主動脈，極少累及升主動脈。

2 病理生理學(xué)和分型

AAS初始時內(nèi)膜發(fā)生潰瘍或撕裂，主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈中膜或主動脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂而在中膜出血，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，使主動脈擴(kuò)張和破裂。

AD常累及升主動脈近端和左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端降主動脈［8］。根據(jù)主動脈受累范圍和內(nèi)膜破裂口位置，目前有DeBakey和Stanford兩種分型。DeBakeyⅠ型破口位于升主動脈，累及主動脈弓或更遠(yuǎn)；Ⅱ型局限于升主動脈；Ⅲ型起自降主動脈并常向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕有逆行累及主動脈弓。Stanford A型病變累及升主動脈，伴或不伴降主動脈病變（相當(dāng)于DeBakeyⅠ和Ⅱ型）；B型累及降主動脈（相當(dāng)于DeBakeyⅢ型）。按內(nèi)膜撕裂形式又可分為5型，即1型：經(jīng)典AD，包含真腔和假腔；2型：IMH；3型：主動脈壁膨脹導(dǎo)致的微小AD；4型：PAU；5型：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性 AD［9］。

3 危險(xiǎn)因素

AD的危險(xiǎn)因素包括：（1）主動脈壁壓力增高：高血壓，尤其是中、重度高血壓和繼發(fā)性高血壓（如嗜鉻細(xì)胞瘤），吸食可卡因、舉重、遭受外傷或車禍引起突發(fā)扭轉(zhuǎn)或減速導(dǎo)致的損傷［10－11］；（2）主動脈中膜異常：遺傳性疾病如馬凡綜合征、家族性胸主動脈瘤、炎癥性血管炎如大動脈炎和巨細(xì)胞性動脈炎；（3）妊娠、多囊腎等［11－15］。IMH 進(jìn)展預(yù)測因子包括：頑固性高血壓、經(jīng)積極治療后仍有胸痛癥狀、主動脈內(nèi)徑≥50 mm，主動脈壁厚度＞11 mm等［16－18］。PAU 的危險(xiǎn)因素包括：高齡、吸煙、男性、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病、腹主動脈瘤等［19－20］。

4 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

疼痛是AAS最典型的臨床癥狀，常表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛或背痛，呈撕裂或刀割樣，部分患者可出現(xiàn)腹痛或腰痛以及四肢脈搏異常［21］。10%～15%的患者伴有主動脈瓣反流、心包填塞、繼發(fā)性心肌缺血甚至心肌梗死；少見咯血、呼吸困難等肺部癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞、急性偏癱；部分患者可發(fā)生胰腺炎或急性腎功能異常；腸系膜動脈缺血的發(fā)生率＜5%，可表現(xiàn)為腹痛［22］。

5 診斷

結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合診斷AAS。

5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

D－二聚體（D－dimer，DD）膠乳凝集法（陰性＜0.5 mg/L）對 AD 的敏感性達(dá) 100%，特異性為67%［23］。在AD發(fā)生1 h時，DD即迅速升高，具有很高的鑒別診斷價值［24］。C－反應(yīng)蛋白（CRP）在 AD發(fā)病后即升高，尤其在伴有低氧血癥、胸腔積液的患者中升高更為明顯，CRP可作為危險(xiǎn)程度評估的參考指標(biāo)［25－26］。主動脈內(nèi)壁損傷可導(dǎo)致生物標(biāo)志物釋放入血，平滑肌肌球蛋白重鏈（smooth muscle myosin heavy chain，smMHC）、基質(zhì)金屬蛋白酶－8（matrix metalloproteinase－8，MMP－8）、可溶性彈性蛋白片段（soluble elastin fragments，sELAF）和腱糖蛋白C（tenascin－C，TN－C）均可提供診斷線索，但目前尚在實(shí)驗(yàn)階段，未進(jìn)入臨床實(shí)踐［27－30］。

5.2 影像學(xué)檢查

目前臨床上常用的篩查手段有經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、計(jì)算機(jī)X線斷層成像（computed tomography，CT）和核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）［31］。

TTE對升主動脈病變的敏感性為59%～83%，特異性為63%～93%，對主動脈遠(yuǎn)端病變的敏感性約為70%，對心臟并發(fā)癥如主動脈瓣關(guān)閉不全、心包填塞等診斷亦有參考價值。TTE對IMH的敏感性＜40%。

CT平掃可發(fā)現(xiàn)主動脈管腔擴(kuò)張，鈣化內(nèi)膜向腔內(nèi)移位，當(dāng)移位超過5 mm有診斷意義。CT平掃還可顯示心包積液、胸腔積液或縱隔血腫等一些間接征象，但不具有特異性。增強(qiáng)CT可清晰顯示內(nèi)膜片將主動脈管腔分為真腔和假腔，較好地顯示夾層，還可判斷假腔內(nèi)是否存在血栓及分支血管受累，其準(zhǔn)確性高達(dá)87%～94%。目前門急診主要采用多層螺旋CT，尤其是64層CT心電門控技術(shù)可以消除心臟搏動偽影，具有高時間、空間分辨率，敏感性、特異性及陰性預(yù)測率均接近100%，已成為AD的一線影像學(xué)檢查手段。CT診斷IMH的影像學(xué)特征主要表現(xiàn)為增厚的新月形或環(huán)形主動脈壁內(nèi)高密度影，其敏感度高達(dá)100%，可作為首選的診斷方法［32］。

MRI診斷AD的敏感性和特異性均為98%，自旋回波黑血序列（spin－echo black－blood sequences）可以清晰顯示內(nèi)膜片，并通過管腔內(nèi)信號特征鑒別真腔和假腔，還可檢測心包積液、主動脈瓣反流、頸動脈夾層等并發(fā)癥。MRI能較好地識別IMH病理學(xué)改變，并有助于評估血腫消退或進(jìn)展。然而，MRI有一定局限性，其成像時間長，不適合病情危重的急診患者以及置入起搏器、金屬異物（鈦合金除外）的患者［33－34］。

6 治療原則

AAS的治療目標(biāo)是預(yù)防夾層進(jìn)展和致死性并發(fā)癥。若病變累及升主動脈（A型病變），可考慮外科手術(shù)。若累及降主動脈（B型病變），除外夾層迅速擴(kuò)展、疼痛難以控制、主要器官或肢體灌注不良等，原則上先予以藥物治療。藥物治療以緩解疼痛、降低左室心肌收縮力和血流對主動脈壁的剪切力為主，首要目標(biāo)是控制收縮壓到正常低限值（100～120 mmHg）和控制心率（＜60次/min）。

6.1 AD

A型AD患者建議行急診手術(shù)治療，主要針對升主動脈內(nèi)膜撕裂處的血管置換和主動脈根部及主動脈瓣的修補(bǔ)。針對IRAD注冊登記的936例A型AD患者（年齡最大80歲）的研究結(jié)果顯示，手術(shù)干預(yù)的患者院內(nèi)死亡率明顯低于藥物治療患者［35］。目前主動脈弓部病變處理仍存在較大爭議，外科手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)可能是今后治療方向之一。

非復(fù)雜B型AD以藥物治療為主，首選β受體阻滯劑。復(fù)雜B型AD推薦行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVER）［36］。這類患者的病變復(fù)雜性表現(xiàn)在：經(jīng)積極內(nèi)科治療后仍存在反復(fù)或持續(xù)性疼痛，積極降壓治療后血壓仍難以控制，重要臟器或肢體缺血，有主動脈破裂征象（血胸、進(jìn)行性主動脈直徑和縱隔血腫增大）。外科手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，屬于次選治療方法，目前大多已被血管內(nèi)介入治療技術(shù)替代。

6.2 IMH和PAU

IMH和PAU的治療目的是防止主動脈破裂和進(jìn)展為AD，處理原則同AD。A型IMH手術(shù)指征包括：24 h內(nèi)新發(fā)病變，伴有心包積液、腹主動脈血腫和大動脈瘤等。而對于主動脈直徑＜50 mm、IMH厚度＜11 mm的高齡A型IMH患者，目前主張藥物治療和影像學(xué)（CT或MRI）密切監(jiān)測。若PAU病變直徑＞20 mm、深度＞10 mm，應(yīng)盡早行干預(yù)治療。

7 預(yù)后

未經(jīng)治療的AD患者預(yù)后極差，院外死亡率達(dá)25%，發(fā)病48 h內(nèi)每小時病死率可增加1.4%，死亡率高達(dá)68%。經(jīng)手術(shù)干預(yù)的AD患者術(shù)后1個月內(nèi)死亡率可從90%降至30%。A型AD患者最初48 h內(nèi)死亡率為50%，圍手術(shù)期死亡率為25%，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為18%；B型AD患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為25%～50%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括脊髓缺血 （6.8%）、卒 中 （9%）、腸 系 膜 缺 血 或 栓 塞（4.9%）、急性腎功能衰竭（19%）；接受 TEVAR 治療的患者30 d內(nèi)死亡率僅為8%，卒中和脊髓缺血發(fā)生率分別為8%和2%［37］。

有研究顯示，IMH患者的5年存活率為43%～90%，A型IMH出現(xiàn)癥狀者前8 d內(nèi)30%～40%可進(jìn)展為AD，B型IMH院內(nèi)死亡率＜10%。

PAU預(yù)后復(fù)雜，可演變?yōu)榧傩詣用}瘤、IMH，甚至AD、主動脈破裂。

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