睪丸扭轉(zhuǎn)診治相關(guān)因素分析(附23例報(bào)告)

李 存，趙 輝，齊 犇，孟凡勛

睪丸扭轉(zhuǎn)(testicular torsion，TT)亦稱精索扭轉(zhuǎn)，由于睪丸沿精索縱軸旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸血流中止而發(fā)生的陰囊急癥。是泌尿外科常見急癥之一，約占陰囊疾病的25%～35%?？砂l(fā)生于任何年齡，每年18 歲以下男性發(fā)病率約為3.8/10 萬［1］。由于觀念等因素，患者常害羞于或不能確切的表達(dá)自己的病癥，從而延誤診療時(shí)機(jī)。睪丸對缺血極其敏感，一旦發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)造成血運(yùn)障礙，6 h 左右將產(chǎn)生不可逆的功能損害，因此早期確定診斷并正確處理是避免失睪或睪丸功能降低的關(guān)鍵。本院對2008年1月－2013年1月診治的23 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23 例，年齡1.5～24 歲，平均年齡12.5歲。發(fā)病至到我院就診時(shí)間2 h～17 d。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)17 例，右側(cè)6 例。運(yùn)動后發(fā)病13 例，洗澡時(shí)發(fā)病3 例，睡眠或晨起時(shí)發(fā)病4 例，1 例無明顯誘因發(fā)病?；紓?cè)睪丸均有不同程度觸痛、腫脹，平臥時(shí)較立位疼痛加重。陰囊皮膚發(fā)紅、青紫，睪丸呈橫位上移，21 例患者陰囊抬高試驗(yàn)(Prehis test)陽性。22例提睪反射消失，所有病例均行彩超確診。CDFI 檢查示:睪丸扭轉(zhuǎn)小于6 h 患者5 例，睪丸內(nèi)血流信號輕度增強(qiáng)或減弱，符合急性睪丸炎性改變，并發(fā)有睪丸鞘膜積液;睪丸扭轉(zhuǎn)6～24 h 患者7 例，睪丸血流信號減弱;睪丸扭轉(zhuǎn)超過24 h 者11例，3 例顯示血流信號減弱，8 例提示無血流信號。動脈阻力指數(shù)(RI)增高。

1.2 手術(shù)方法 本組23 例患者中21 例急診行手術(shù)探查治療。硬膜外麻醉12 例，靜脈全麻9 例。精索局部麻醉后行手法復(fù)位2 例。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)21 例患者均為睪丸鞘膜內(nèi)型扭轉(zhuǎn)，睪丸扭轉(zhuǎn)在180～720 度之間。術(shù)中先行患側(cè)睪丸復(fù)位，并用溫鹽水紗布濕敷20～30 min，根據(jù)Arda 三級評分標(biāo)準(zhǔn)［2］決定睪丸保留與否:切開睪丸髓質(zhì)，觀察創(chuàng)面動脈血滲出時(shí)間。Ⅰ級:動脈滲血立即出現(xiàn);Ⅱ級:動脈滲血10 min 內(nèi)出現(xiàn);Ⅲ級:動脈滲血10 min 內(nèi)不出現(xiàn)。Ⅰ級及Ⅱ級扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位固定予以保留，Ⅲ級扭轉(zhuǎn)睪丸不保留?；紓?cè)睪丸復(fù)位后將睪丸與陰囊內(nèi)層鞘膜間斷縫合固定，防止再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)。健側(cè)亦作固定。2 例6 h 之內(nèi)就診的患者癥狀比較輕微，在肌注杜冷丁，0.5%利多卡因50～200 mg 做精索局部封閉麻醉，將扭轉(zhuǎn)睪丸行手法復(fù)位。由于睪丸多由外側(cè)向中線的方向扭轉(zhuǎn)，應(yīng)根據(jù)左右睪丸選擇不同的復(fù)位方向。手法復(fù)位成功后，睪丸腫痛明顯減輕或者消失，復(fù)查彩超，睪丸血流恢復(fù)。不做陰囊手術(shù)探查。

2 結(jié)果

本組患者均行陰囊彩超檢查，彩超確診23 例，睪丸抬高試驗(yàn)(Prehis test)陽性22 例。21 例行陰囊探查，均為鞘膜內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)。順時(shí)針或逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)角度達(dá)180°～720°。7 例行患側(cè)睪丸復(fù)位固定術(shù)，健側(cè)行睪丸固定式，14 例因患側(cè)睪丸壞死行睪丸切除術(shù)，對側(cè)睪丸固定式。病理結(jié)果顯示:睪丸出血性梗死、變性壞死，其內(nèi)組織結(jié)構(gòu)不清。2 例睪丸扭轉(zhuǎn)手法復(fù)位成功，患者疼痛消失，彩超示睪丸血流恢復(fù)，住院觀察3 d 后出院，隨訪1～4年，3 例復(fù)位睪丸萎縮、變軟。隨訪獲得＞18 歲的3 例患者精液標(biāo)本，行精液分析，異常者2 份。主要是精子數(shù)量減少、死精子、畸形精子增多，均為保留扭轉(zhuǎn)睪丸病例。

3 討論

TT 屬于陰囊急癥。以突發(fā)性患側(cè)陰囊劇痛為典型臨床表現(xiàn)。任何年齡均可發(fā)病，由于非?？婆R床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，常誤診、誤治，造成患者的睪丸缺血、壞死、萎縮，失睪丸率高達(dá)50%～60%［3］。解剖上將睪丸扭轉(zhuǎn)主要分為:鞘膜內(nèi)型、鞘膜外型。鞘膜內(nèi)型臨床常見，本組手術(shù)結(jié)果全部為鞘膜內(nèi)型睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)常有的癥狀體征有患側(cè)陰囊紅腫、惡心、嘔吐，觸痛明顯，睪丸橫位，睪丸硬結(jié)，提睪肌反射減弱或消失，有報(bào)道認(rèn)為患側(cè)提睪肌反射消失是臨床最可靠的體征，靈敏度達(dá)99%［4］。本組病例中有21 例提睪反射消失。

因方便快捷、靈敏度高，彩色多普勒超聲檢查被公認(rèn)是睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法?？伸`敏檢測出血管血流信號及睪丸及其附件的解剖結(jié)構(gòu)，睪丸精索部分或完全扭轉(zhuǎn)，均會出現(xiàn)“漩渦”或“蝸牛殼”征，對診斷睪丸扭轉(zhuǎn)有重要的臨床意義。Waldert 等［5］指出彩色多普勒超聲對于睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷靈敏度為96.8%，特異度達(dá)97.9%。彩超的結(jié)果，主要由彩超醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)決定，需要結(jié)合臨床評估。本組23 例彩色多普勒(CDFI)均顯示睪丸無血流或者血流減少。放射性核素锝99 顯像檢查，顯示患側(cè)睪丸為放射性積聚的“冷結(jié)節(jié)”，準(zhǔn)確度較高，曾被認(rèn)為是睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對人體有放射性損傷，并且費(fèi)時(shí)，因此臨床相對較少應(yīng)用。對于診斷較困難患者，陰囊穿刺檢查亦是一種方法，抽出暗紅色血性液體，對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷有幫助。有學(xué)者制定綜合癥狀、評分系統(tǒng)，認(rèn)為能診斷80%陰囊急癥患者是否患有睪丸扭轉(zhuǎn)［6］。報(bào)道稱磁共振檢查睪丸扭轉(zhuǎn)也有很高的準(zhǔn)確率，敏感性及特異性分別為93%、100%［7］。

睪丸扭轉(zhuǎn)手法復(fù)位治療操作簡便、快速、無損傷，失敗也不影響外科進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)治療。但是手法復(fù)位有一定的盲目性，睪丸扭轉(zhuǎn)在6 h 之內(nèi)并且扭轉(zhuǎn)睪丸腫脹不嚴(yán)重患者，可行手法復(fù)位，復(fù)查彩超確定復(fù)位成功或者在CDFI 監(jiān)視下復(fù)位。本組2 例手法復(fù)位成功。睪丸扭轉(zhuǎn)手法復(fù)位后必需密切觀察隨訪，觀察患者睪丸疼痛情況，復(fù)查彩超，在隨訪期內(nèi)本組2 例手法復(fù)位睪丸未再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

睪丸扭轉(zhuǎn)可引起男性不育。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長血－睪屏障被破壞，引起自身免疫反應(yīng)從而影響健側(cè)睪丸功能。并且睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，健側(cè)睪丸生精細(xì)胞由于缺血再灌注損傷亦可引起凋亡。張文剛等［8］通過回顧性的研究睪丸扭轉(zhuǎn)72 例的治療結(jié)局及轉(zhuǎn)歸后認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間＞12 h 的患者，術(shù)中睪丸被判定存活，保留的睪丸仍不可能地避免喪失正常的功能，患側(cè)睪丸萎縮率高，且保留患側(cè)睪丸會損害健側(cè)睪丸生精功能，精液異常率高。建議成年、有生育要求的病患，切除患側(cè)睪丸為宜。朱再生等［9］認(rèn)為對于年齡≤13～14 歲的患兒不應(yīng)做預(yù)防性睪丸切除，除非睪丸已發(fā)生壞死。即使發(fā)生患側(cè)睪丸萎縮，因睪丸生殖細(xì)胞尚未完全發(fā)育，很少因自身免疫反應(yīng)而影響健側(cè)睪丸功能。本研究大于18 歲患者保留睪丸3例，隨訪期內(nèi)精液分析檢查，2 例行精子密度減少，畸形精子數(shù)量增加，1 例精液檢查正常。

睪丸扭轉(zhuǎn)及復(fù)位術(shù)后對睪丸生精功能具有一定的影響。研究發(fā)現(xiàn)維生素C 清除經(jīng)自由基和阻斷細(xì)胞膜上的脂質(zhì)氧化反應(yīng)，起到抗氧化作用，從而保護(hù)睪丸的生精功能［10］。臨床對于是否保留尚未完全壞死的睪丸及如何使用藥物保護(hù)睪丸的生精功能等均需要進(jìn)一步的研究探討。本組術(shù)后常規(guī)予以補(bǔ)充維生素C 治療。

扭轉(zhuǎn)睪丸保留與否，本研究根據(jù)Arda 的“三級評分系統(tǒng)”［2］:Ⅰ級及Ⅱ級扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位固定予以保留，Ⅲ級扭轉(zhuǎn)睪丸不保留。大多數(shù)學(xué)者［11］認(rèn)為，睪丸解剖變異多雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，應(yīng)預(yù)防性行健側(cè)睪丸固定術(shù)。然而另外一部分學(xué)者則認(rèn)為，預(yù)防性健側(cè)睪丸固定術(shù)對血睪屏障有一定損害，并且行固定術(shù)后的睪丸仍存在扭轉(zhuǎn)的可能［12］。本組21 例手術(shù)患者均做健側(cè)固定術(shù)。本組23 例，隨訪23 例，隨訪期內(nèi)均未再次發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間的延長、睪丸扭轉(zhuǎn)角度的增大，睪丸切除率明顯增加。綜合研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)在發(fā)病5～6 h 內(nèi)手術(shù)治療，80%～100%的患者可挽救睪丸，而12 h 后則下降到20%左右，睪丸扭轉(zhuǎn)大于24 h 保留睪丸率下降至低于10%［13］。因此早期睪丸復(fù)位對保留患者睪丸功能有重要的意義，對于確診或高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)者均需要急診陰囊探查術(shù)。

綜上所述，睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科陰囊急癥之一，一線醫(yī)師詳細(xì)體檢，并輔以相關(guān)的影像學(xué)檢查，早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)手術(shù)治療是保護(hù)睪丸功能的關(guān)鍵。

［1］Zhao LC，Lautz TB，Meeks JJ，et a1.Pediatric testicular torsion epidemiology using a national database:incidence，risk of orchiectomy and possible measures toward improving the quality of care［J］.J Urol，2011，186(5):2009-2013.

［2］Arda IS，Ozyaylali I.Testicular tissue bleeding as an indicator of gonadal salvageability in testicular torsion surgery［J］.BJU Int，2001，87(1):89-92.

［3］Taguchil K1，Yasui T，Naiki T，et a1.Unilateral testicular seminoma with simultaneous contralateral torsion:a case report［J］.J Med Case Rep，2012，6:199.

［4］Trojian TH1，Lishnak TS，Heiman D.Epididymitis and orchitis:an overview［J］.Am Fam Physician，2009，79(7):583-587.

［5］Waldert M1，Klatte T，Schmidbauer J，et a1.Color Doppler sonography reliably identifies testicular torsion in boys［J］.Urology，2010，75(5):1170-1174.

［6］Barbosa JA1，Tiseo BC，Barayan GA，Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children［J］.J Urol，2013，189(5):1859-1864.

［7］Terai A1，Yoshimura K，Ichioka K，et a1.Dynamic contrast-enhanced subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion［J］.Urology，2006，67(6):1278-1282.

［8］張文剛，孫方滸，洪 濤，等.睪丸扭轉(zhuǎn)72 例的治療結(jié)局及轉(zhuǎn)歸［J］.中國男科學(xué)雜志，2013，27(5):60-62.

［9］朱再生，吳海嘯，周一波，等。睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)后隨訪分析［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(5):427-429.

［10］Azizollahi S，Babaei H，Derakhshanfar A，et a1.Effects of co-administration of dopamine and vitamin C on ischaemia-reperfusion injury after experimental testicular torsion-detorsion in rats［J］.Andrologia，2011，43(2):100-105.

［11］陳昭典，韋思明，蔡松良.睪丸扭轉(zhuǎn)診治體會［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(7):479-481.

［12］Mor Y1，Pinthus JH，Nadu A，et a1.Testicular fixation following torsion of the spermatic cord—does it guarantee prevention of recurrent torsion events［J］.J Urol，2006，175(1):171-173.

［13］Ringdahl E，Teague L.Testicular torsion［J］.Am Fam Physician，2006，74(10):1739-1743.