頸椎間盤突出癥的治療現(xiàn)狀及進展

高世磊 王佳 李躍飛

(長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 吉林長春 130000)

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation，CDH)是臨床較常見的疾病之一，發(fā)病率較高，嚴重影響人們的工作和生活。主要原因是由于纖維環(huán)、頸椎間盤髓核、軟骨板，特別是頸椎髓核發(fā)生退行性病變，再加上外界因素的作用，從而使頸椎椎間盤纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核組織從破裂處突出或脫出到椎管內(nèi)，壓迫相鄰的脊神經(jīng)根、硬膜囊或者脊髓，進而引起頸肩部疼痛、酸脹、活動受限，上肢麻木疼痛、四肢無力，或者眩暈、頭痛，胸悶、心悸，走路不穩(wěn)，有踩棉花的感覺及排尿困難等癥狀和體征，嚴重時可引起高位截癱甚至危及生命。近年來，隨著祖國傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學對此病的不斷認知和深入研究，CDH的治療也越來越呈現(xiàn)出多樣化和規(guī)范化的趨勢?，F(xiàn)將近些年頸椎間盤突出癥的治療現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 保守治療

頸椎間盤突出癥的保守治療方法包括藥物、推拿理筋手法、牽引、針灸及綜合療法。

1.1 藥物治療 藥物治療是椎間盤突出癥保守治療的一種有效方法。何興能等[1]采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療的方法，急性期采用甘露醇、地塞米松脫水消腫，3～5 d后運用牽引、推拿等多種方法，輔以中藥荊芥、羌活、獨活、伸筋草等外敷理療，有效率達93%。對于急性期的患者，秦標[2]給予長春西汀、川芎嗪、西比靈、復(fù)方血栓通膠囊、法莫替丁等藥物，同時配合中藥封包外敷，急性期癥明顯改善狀。但張亞峰等[3]認為，目前中藥內(nèi)治法在治療頸椎間盤突出癥方面缺少具體的分型及辨證論治，并且存在對照組研究缺失等情況，可信度較低。

1.2 推拿理筋手法 推拿理筋手法可使部分患者較快緩解癥狀。朱干等[4]將132例頸椎間盤突出癥患者分別采用手法推拿配合頸牽治療和電腦中頻配合頸牽治療，前者總有效率達84.85%，明顯高于后者，表明手法推拿治療頸椎間盤突出癥有良好效果。金鑫等[5]運用頸部推拿、拔伸牽引、短杠桿微調(diào)復(fù)位等推拿手法治療頸椎間盤突出癥，經(jīng)20 d治療，總有效率達91%。推拿理筋手法治療主要是在頸部用點壓、拿捏、彈撥、滾法等舒筋活血，然后采用頸椎扳法給予施治。需要注意的是，扳法若使用不當有一定的風險，故宜慎用，脊髓型頸椎病禁用，以免發(fā)生危險。

1.3 牽引治療 通常用枕頜帶牽引法?；颊呷∽换蚺P位牽引，頭部略向前傾，牽引重量可逐漸增大到6～8 kg，每次牽引30 min，每日1次或隔日1次。牽引主要有以下特點:①改善或恢復(fù)頸椎正常生理曲度，擴大椎間隙，使椎間盤內(nèi)壓下降或形成負壓，進而使突出的頸椎間盤部分回納;②減輕或消除突出的頸椎間盤對脊髓、神經(jīng)根、血管及植物神經(jīng)的壓迫刺激，改善其功能，從而使癥狀、體征得到改善或消失;③緩解頸部肌肉痙攣，從而緩解疼痛;④對于中度或重度中央型，應(yīng)當慎用牽引療法，以免加重病情;⑤必須合理控制牽引的力度和牽引時間[6]。

1.4 針刺和灸法治療 在眾多治療CDH的方法當中，針灸以其標本兼治、療效明顯、經(jīng)濟、簡便、無毒副作用等優(yōu)點，在臨床上為較多患者所接受。董翠華[7]對頸椎間盤突出患者使用針灸治療，有效率達80.95%。王增聚等[8]對16例患者椎體臨近穴位進行艾灸，以有熱感或有熱傳導(dǎo)者為良，30 d為1個療程，結(jié)果顯示5例治愈，7例顯效，3例有明顯減輕。

1.5 綜合保守治療 宋紅梅等[9]按Cochrane系統(tǒng)評價方法，檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，納入保守療法治療頸椎間盤突出癥的隨機及半隨機對照試驗，通過Meta分析評價當前國內(nèi)保守療法對頸椎間盤突出癥的治療療效與安全性，結(jié)果顯示:推拿聯(lián)合電針優(yōu)于電針療法;推拿聯(lián)合牽引優(yōu)于牽引療法;電針聯(lián)合推拿治療優(yōu)于推拿療法;穴位注射聯(lián)合推拿治療優(yōu)于針刺加推拿治療;牽引聯(lián)合中頻治療優(yōu)于超短波聯(lián)合中頻治療。但未得到明確證據(jù)證明藥物聯(lián)合常規(guī)療法優(yōu)于單純常規(guī)療法，中藥透入療法聯(lián)合頸椎牽引療法優(yōu)于西藥聯(lián)合頸椎牽引。

2 手術(shù)治療

輕型頸椎間盤突出癥通過保守治療，如藥物、推拿、牽引、針灸等能有效減輕患者的癥狀。但是當保守治療無效時，尤其是對病情較重者，如中央型突出致使脊髓壓迫癥狀明顯且經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳者，采取頸椎開放手術(shù)療法往往可獲得滿意療效。目前治療CDH較為人們所認可的手術(shù)方法主要有頸前路減壓術(shù)、頸后路椎板成形椎管擴大術(shù)、人工頸椎間盤置換術(shù)等。近年來不少文獻報道，中央型頸椎間盤突出癥多選擇頸前路手術(shù);對于側(cè)方型突出者，采用頸前路或頸后路手術(shù)均可獲得較為滿意的療效[10－11]。

2.1 前路減壓植骨融合術(shù) 1954年首次提出的頸椎前路手術(shù)被稱為治療單節(jié)段頸椎間盤突出的金標準，主要適用于頸髓受損以前方壓迫為主的情況，被越來越多的骨科醫(yī)生所采用。其優(yōu)點主要有并發(fā)癥少、入路簡單、減壓直接徹底;若手術(shù)后療效不佳，可再次進行后路手術(shù)而不用擔心多次手術(shù)造成頸椎不穩(wěn)定[12]。蔡奮忠等[13]認為，前路手術(shù)可以直接清除致壓物，符合頸椎間盤突出的病理生理特點，減壓廣泛、徹底，有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。目前許多臨床研究及生物力學研究也發(fā)現(xiàn)了前路減壓植骨融合術(shù)的諸多不足，主要體現(xiàn)以下幾個方面:減壓融合可使頸椎活動度降低，術(shù)后患者常出現(xiàn)頸部僵硬感;近端融合造成頸椎活動度降低，容易累及鄰近節(jié)段;植骨不愈合、脫落、假關(guān)節(jié)形成[14]。

2.2 后路椎板成形椎管擴大術(shù) 頸后路頸椎管擴大成形術(shù)適用于壓迫因素來自后方以及壓迫雖來自前方但受累平面過多的脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化和發(fā)育性頸椎管狹窄等類型頸椎病造成的頸椎管狹窄。其原理是在頸后路進行單開門及雙開門椎板擴大成形術(shù)進行充分減壓，達到前方間接減壓的目的[15]。其主要優(yōu)點:可保留后柱且損傷較小，符合脊柱生理結(jié)構(gòu);對頸椎侵襲度低、安全可靠、操作相對簡單[16]。后路減壓的優(yōu)勢在于手術(shù)能涉及頸椎的所有韌帶，可以切除損毀的椎間盤，解除關(guān)節(jié)突絞索[17]。

2.3 人工頸椎間盤置換 20世紀50年代，人們開始設(shè)計并制造主要針對腰椎間盤置換術(shù)的椎間盤假體，用于恢復(fù)椎間盤的黏彈性并試圖保留其活動度。1964年Reitz等[18]對32例頸椎間盤突出癥患者進行球型人工椎間盤置換手術(shù)，這是最早關(guān)于頸椎間盤置換的報道。隨著科技的不斷進步，多種人工頸椎間盤假體開始應(yīng)用于臨床當中。人工頸椎間盤置換作為治療CDH的最先進的方法之一，也逐漸成為研究的熱點。廖宏喜等[19]通過對11例接受人工間盤置換術(shù)治療的患者進行隨訪，優(yōu)良率為90.9%。任先軍等[20]行單節(jié)段置換12例，雙節(jié)段置換2例，術(shù)后攝頸椎動態(tài)X線片觀察假體穩(wěn)定性及活動度，所有患者神經(jīng)功能均有明顯改善，無松動和脫落現(xiàn)象，術(shù)后置換節(jié)段活動度平均為6.4°，有效率為100%。總的來說，人工頸椎間盤置換作為一種新型技術(shù)在頸椎退行性疾病較早期的治療中取得了不錯的效果。但也存在著以下幾個問題:人工置換假體可能會導(dǎo)致頸椎整體固有穩(wěn)定性遭到破壞，形成假體松動;對手術(shù)操作及假體材料提出了更高的要求;作為新興技術(shù)，其遠期效果有待進一步觀察。

3 微創(chuàng)治療

各項微創(chuàng)治療技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者痛苦小、恢復(fù)時間短、操作方法簡單、安全性高、療效好等優(yōu)點，越來越多地為被大家所推崇。目前較為大家所認可的微創(chuàng)技術(shù)大概有以下幾種:經(jīng)皮頸椎間盤激光減壓術(shù)(percutaneous lasercervical disc decompression，PLDD)、全內(nèi)窺鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù)(PCD)、經(jīng)皮穿刺盤內(nèi)注射臭氧消融術(shù)、頸椎間盤射頻靶點熱凝術(shù)等。

3.1 PLDD 王濤等[21]對32例PLDD術(shù)后患者進行隨訪，按Macnab療效評定標準評定，優(yōu)18例，良10例，可4例，差0例，有效率達87.5%。付昌馬等[22]使用ND:YAG激光治療頸椎間盤突出癥10例，在C臂透視下將激光光纖沿穿刺針插入椎間盤髓核中進行汽化，優(yōu)良率為90%。PLDD主要有以下幾點優(yōu)點:安全性高;操作簡單;并發(fā)癥少;恢復(fù)快，患者痛苦小，住院時間短;不影響頸椎穩(wěn)定性，且療效可靠。但就目前情況來看，PLDD技術(shù)仍有一定局限性，禁忌證:椎間盤脫出游離;突出椎間盤韌帶內(nèi)有鈣化、椎間隙嚴重狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎管狹窄等;椎體不穩(wěn);嚴重的脊柱受壓合并神經(jīng)癥狀者;體弱者合并嚴重肝腎功能疾病及出血傾向等。

3.2 全內(nèi)窺鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù) 90年代中后期，隨著腰椎間盤內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展，顯微內(nèi)窺鏡下頸椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)在臨床上也得到了成功的應(yīng)用。目前開展的顯微內(nèi)窺鏡下頸椎微創(chuàng)手術(shù)仍處于開始階段，其術(shù)式主要包括頸椎前路手術(shù)和后路手術(shù)。Ruetten等[23]對103例行全內(nèi)窺鏡下前路頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)治療的患者進行隨訪，術(shù)后85.9%患者不再出現(xiàn)手臂疼痛，10.1%患者偶然出現(xiàn)疼痛癥狀，其結(jié)果與開放性頸前路減壓及融合手術(shù)無明顯差異。王文等[24]對37例頸椎間盤突出癥患者在C形臂X線機引導(dǎo)下行全內(nèi)窺鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)，分別在術(shù)前、術(shù)后8個月時應(yīng)用日本整形外科協(xié)會(JOA)進行評估，上肢運動功能及感覺障礙得到顯著緩解。全內(nèi)窺鏡下頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)具有切口小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，但適應(yīng)證較窄，相對禁忌證多，有待于進一步研究和發(fā)展。

3.3 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(shù) 張力等[25]采用經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切吸術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者38例，上肢放射性疼痛、麻木及下肢無力癥狀術(shù)后即刻緩解16例，2周逐漸緩解18例，3個月緩解3例，6個月仍無改善1例。該結(jié)果表明，經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核切吸術(shù)是治療頸椎間盤突出癥的一種有效方法。

3.4 其他 鄧治強等[26]在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺盤內(nèi)注射臭氧消融治療頸椎間盤突出癥48例，優(yōu)良率達95.2%。姚秀高等[27]將頸椎間盤突出癥患者在CT或C臂引導(dǎo)下于頸前氣管鞘和血管鞘之間穿刺到椎間隙靶點，再用神經(jīng)射頻儀將溫度升高到80～92℃對靶點加熱，VAS評分明顯改善，優(yōu)良率達80%以上。

4 存在問題及展望

在眾多頸椎間盤突出癥的治療方法中，保守治療作為一種傳統(tǒng)方法，在其適應(yīng)證范圍內(nèi)，適當采用藥物、推拿理筋手法、牽引治療、針灸等都能起到一定的療效。但是這些保守方法往往僅能減輕或消除頸椎間盤突出癥的癥狀和體征，不能起到根治的作用。開放手術(shù)療法對于病情較重者，如中央型突出致使脊髓壓迫癥狀明顯且經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳者，往往可獲得滿意療效。ACDF以及后路椎板成形椎管擴大術(shù)目前已經(jīng)非常成熟，被較大多數(shù)醫(yī)師所認可和掌握。但是，減壓融合造成頸椎活動度降低，累及鄰近節(jié)段退變，植骨不愈合、脫落、假關(guān)節(jié)形成等問題有待于進一步研究和突破。現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢是手術(shù)的有限化和微創(chuàng)化，脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)已經(jīng)成為當今脊柱外科的研究熱點。但這些研究缺乏大樣本及術(shù)后隨訪，隨著設(shè)備、器械的更新和醫(yī)生技術(shù)的不斷熟練，手術(shù)指征可能會不斷擴大?？偟膩碚f，盡管每種治療技術(shù)都取得了不錯的效果，但各自都存在局限性。如何進一步發(fā)揮微創(chuàng)治療技術(shù)的優(yōu)勢，更大程度地提高療效，亟待進一步的探索。

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