鉤端螺旋體病導致彌漫性肺泡出血16例臨床分析

王沁泉，葛德貴，王磊磊，楊 俊

彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，是由多種病因引起的肺泡毛細血管受損導致的臨床綜合征，以咳嗽、咯血、呼吸困難和放射學彌漫性肺浸潤影為特征，鉤端螺旋體病(鉤體病)是其原因之一。該病起病急，進展快，病情兇險，加之患者常至普內科、急診科或呼吸科就診，由于相關科室醫(yī)務人員對該病認識和經驗不足，常易誤診誤治，造成嚴重后果。為提高該病的診治水平，筆者對本院2002年9月－2013年9月收治的16 例由鉤體病導致的DAH 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點，以利早期診治，改善愈后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16 例患者，其中男12 例，女4 例;年齡16～55 歲，平均年齡41 歲。職業(yè):農民14 例，學生2 例。入院時間:8月4 例，9月10 例，10月2 例。既往史:1 例有慢性乙型病毒性肝炎，其余均身體健康。

1.2 臨床特點 本組16 例中10 例發(fā)熱第3 天、6 例發(fā)熱第4天因出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難急診入院。入院時表現(xiàn):發(fā)熱16 例;咳嗽16 例，多為間斷輕咳;咯血16 例，量多少不一，色鮮紅或暗紅，多含血凝塊;呼吸困難16 例，雙肺濕啰音11 例;酸痛乏力9 例;低血壓7 例;呼吸大于28 次/min 9 例;淺表淋巴結腫大5 例;結膜充血5 例;腓腸肌壓痛3 例。

1.3 DAH 診斷標準(1)突然發(fā)生的咳嗽、咯血、呼吸困難。(2)影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的班片狀浸潤影。(3)既往身體健康，除外其他原因導致的咯血。(4)伴或不伴貧血。

1.4 鉤體病診斷標準(1)流行病學資料。(2)臨床表現(xiàn)。(3)血清學依據(jù)MAT＞1:400。3 條均具備為確定診斷，具備前2 條為臨床診斷。

1.5 實驗室檢查 血常規(guī):Hb＜110 g/l 10 例，wbc＞10 ×10/l 9 例，中性粒細胞比例＞70% 16 例，血小板＜100 ×10/L 10例，血生化:包括氨基轉移酶，膽紅素，尿素，肌酐，肌酸激酶，乳酸脫氫酶等大多數(shù)患者輕中度升高。鉤體顯凝試驗(MAT):2002年鉤體病暴發(fā)流行時的8 例患者均抽取血標本送安徽省疾控中心進行了該項檢查，結果如下:起病3～5 d，檢查4 人次，均陰性，效價＜1:50;起病7～15 d 檢查8 人次，均為陽性，黃疸出血群7 份，犬群1 份，血清滴度1:400(++)4 份，1:800(+ +)1 份，1:1600(+ +)2 份，1:12800(++)1 份［1］。

1.6 影像學檢查 入院時15 例進行了胸片，9 例進行了胸部CT 檢查，均表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的點片狀浸潤陰影，邊緣模糊，下肺野重于上肺野，周邊重于中央。16 例治療3～5 d 復查胸片或CT，病灶大部分吸收。

1.7 治療方法 臨床診斷后立即給予治療，先用糖皮質激素后再予抗菌治療。(1)對癥治療:應用地塞米松10 mg 靜注q6 h，療程3～5 d。(2)抗菌治療:應用小劑量青霉素20 萬U靜滴q 8 h，療程7～10 d。(3)常規(guī)給予吸氧，控制補液量及補液速度，所有患者均未使用止血藥。(4)重癥患者常出現(xiàn)血壓偏低，但均未應用升壓藥及垂體后葉素。(5)有1 例50 歲女患者，入院時P 110 次/min，R 48 次/min，BP 90/50 mmHg，皮膚紫紺，端坐呼吸，常規(guī)給予上述措施治療后癥狀加重，肺部浸潤影增加，在嚴密監(jiān)護下，我們加用酚妥拉明10 mg 加入250 ml 液體中靜滴，患者癥狀逐漸減輕，住院11 d 痊愈出院。

1.8 治療結果 本組16 例患者全部治愈，除1 例合并慢性乙型肝炎的患者住院20 d 外，其余住院7～12 d，平均9 d。在用藥3～5 d 后，癥狀明顯減輕，咯血逐漸減少到停止，呼吸及循環(huán)等生命體征趨于平穩(wěn)，復查胸片及CT 大部分病灶吸收。

2 討論

鉤體病呈世界范圍流行，是引起DAH 的重要原因之一［2］。由鉤體病引起的DAH 起病急，進展快，病情兇險。如對該病認識不足，則常誤診誤治導致患者死亡。本縣該病確診前有幾例患者均死亡足以證明這一點。郭學榮等亦報告過類似病例［3］。因此，能認識該病的臨床特點，做到及早正確診治則可以明顯改善愈后。2002年我縣肺出血型鉤體病暴發(fā)流行后，我們進行總結，發(fā)現(xiàn)由鉤體病引起的DAH 有以下特點:(1)患者大多為青壯年農民，男性多于女性，既往大多體健，均為急性發(fā)病。(2)發(fā)病有明顯季節(jié)性，均發(fā)生于8～11月秋收季節(jié)。(3)均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，發(fā)熱3～4 d 后咳嗽咯血呼吸困難。(4)如細心留意，大部分患者能發(fā)現(xiàn)鉤體病感染中毒期的臨床表現(xiàn)。三癥狀“寒熱、酸痛、一身乏”，三體征“結膜充血、腓腸肌壓痛、淋巴結腫大”。(5)影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的點片狀密度增高影，邊緣模糊，下野多于上野，外周多于中央。(6)大多白細胞總數(shù)升高，核左移，輕度貧血，血小板減少。根據(jù)上述特點，我們對2003－2013年的8 例散發(fā)病例均及時做出了正確的臨床診斷，全部治愈。我們認為:(1)臨床上遇到DAH 患者時，如有以上特點均應考慮到鉤體病可能，即使該地區(qū)既往無肺出血型鉤體病發(fā)生。因為鉤體病呈世界范圍流行，氣候環(huán)境不斷變化，野鼠等傳染源亦可遷徙從而導致新疫源地產生。(2)一旦懷疑DAH 由鉤體病引起，就應該及時給予針對性治療。因為及早診治與延誤診治愈后迥異。血培養(yǎng)及鉤體MAT 無助于早期診斷。DNA 探針雜交及PCR 法檢測鉤體病目前尚不成熟，在當下我國農村絕大多數(shù)醫(yī)院均不具備條件。(3)不應在急性期為完善診斷對這類患者進行肺功能檢查、支氣管鏡檢查、肺泡灌洗檢查以免延誤治療，加重病情。由于鉤端螺旋體對青霉素高度敏感，首次大量使用會使病情加重，所以全部患者采用先應用糖皮質激素后應用小劑量青霉素的治療方案。本組有1 例危重患者使用了酚妥拉明進行治療，使用酚妥拉明是基于以下設想:肺循環(huán)有低壓低阻高容的特點，如果能適當降低體循環(huán)與肺循環(huán)的壓力差，應能減少肺部血流灌注，從而減少肺泡毛細血管滲出。本例取得了轉危為安的效果。

總之，鉤體病是DAH 的重要原因之一，有鉤體病導致的DAH 有其臨床特征，把握這些特征，及時正確診治能明顯改善愈后。

［1］顧黎莉，孫淮波，何 蘭，等.安徽省淮河流域首次暴發(fā)肺出血型鉤端螺旋體病分析［J］.中國人獸共患病雜志，2004，20(3):260-261.

［2］李蘭娟，任 紅，主編.傳染病學［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:253-258.

［3］郭學榮，王博偉，周亦武，等.肺彌漫性出血型鉤端螺旋體病猝死2 例［J］.法醫(yī)學雜志，2004，20(2):126-127.