外傷性心臟破裂13例救治體會(huì)

呂 韜

外傷性心臟破裂傷型復(fù)雜，傷道多樣，傷勢(shì)嚴(yán)重，心臟外傷病情危重，發(fā)展迅速，病死率高，近年來(lái)其發(fā)生率有增加趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院近年來(lái)收治的13 例外傷性心臟破裂患者資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本資料13 例患者，男10 例，女3 例。其中銳器刺傷7 例，交通事故4 例。心臟介入治療刺破右心房2 例。發(fā)生外傷到入院治療時(shí)間為1～6 h，受傷部位均在左側(cè)鎖骨中線第3～5 肋間，其中傷及右心房4 例，右心室6 例，左心室2 例。合并各種胸外傷5 例，肝臟損傷胰腺損傷2 例。術(shù)前均進(jìn)行切口探查，9 例血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定者結(jié)合心包穿刺，心臟彩超等檢查后明確診斷。4 例血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者未做任何輔助檢查一邊緊急搶救緊急手術(shù)治療。

1.2 方法 穿透性心臟傷最常見(jiàn)的部位是右心室，約占所有心臟外傷的47%。依次為左心室、右心房和左心房。所以常規(guī)選用左胸前外側(cè)切口第4 或第5 肋間迅速進(jìn)胸，打開(kāi)心包，初步減壓并迅速找到心臟裂口，壓迫裂口控制出血，使用帶墊片縫線縫合心肌，如在開(kāi)胸前患者心臟已經(jīng)停止跳動(dòng)，則應(yīng)快速?gòu)氐状蜷_(kāi)心包，先以中園針七號(hào)線迅速縫合心臟切口然后給予徒手行心臟擠壓，等到心臟復(fù)跳、血壓略有提升，休克初步糾正后再進(jìn)一步對(duì)切口的縫合處理。

心臟裂口處理:縫合切口時(shí)不用普通絲線直接縫合，以免造成撕脫致裂口擴(kuò)大，應(yīng)盡量使用帶墊片縫線縫合心肌，或使用心包剪成小塊自制成墊片。裂口位于心房者用4－0 普理林線間斷縫合;位于心室者則可用4－0 普理林線帶氈片縫合。左心室的壓力較高，間斷縫合則容易造成心肌的撕裂，最好采用帶心包墊片雙層荷包縫合。裂口靠近冠狀動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意對(duì)冠狀動(dòng)脈的保護(hù)，將縫針可從冠狀動(dòng)脈下潛行穿過(guò)心肌裂口縫合結(jié)扎。必要時(shí)可采用心包補(bǔ)片或滌綸片進(jìn)行褥式縫合，當(dāng)心臟傷口較大時(shí)，可采用手指壓迫暫時(shí)止血，用4－0普理林線在傷口周?chē)p一荷包收緊，使裂口縮小或關(guān)閉，然后用帶蒂的心包或肌肉填補(bǔ)，再作二期縫合，必要時(shí)在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)。心臟破裂修補(bǔ)成功后應(yīng)仔細(xì)探查心臟表面有無(wú)震顫，判明有無(wú)結(jié)構(gòu)損傷，有條件者可以進(jìn)行術(shù)中超聲檢查進(jìn)一步檢查傷情。在仔細(xì)檢查心臟表面有無(wú)活動(dòng)性出血后，用溫生理鹽水沖洗心包腔，左側(cè)放置一根胸腔閉式引流管。合并有胸腹部傷者，胸、腹部應(yīng)分別放置引流。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均70 min。失血量800～3 000 ml，平均1 600 ml。本組13 例患者，10 例治愈，出院后隨訪無(wú)后遺癥的發(fā)生，3 例病例死亡，其中1 例右心室破裂，術(shù)前多次出現(xiàn)心跳暫停，緊急復(fù)蘇后復(fù)跳。心臟破裂修補(bǔ)后心臟復(fù)蘇未能成功;1 例就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯Beck 三聯(lián)征，忽略了心臟創(chuàng)傷的診斷，患者在檢查途中大出血，搶救無(wú)效死亡;1 例患者球囊擴(kuò)張失敗的患者，因其本身存在心律失常，嚴(yán)重心衰等多種并發(fā)癥，雖緊急開(kāi)胸修補(bǔ)切口，但術(shù)中心臟驟停，積極搶救無(wú)效死亡。

3 體會(huì)

外傷性心臟破裂病情危重，變化迅速，預(yù)后效果不佳。及時(shí)作出正確的判斷，緊急剖胸探查止血，解除心包填塞癥狀才是搶救成功的關(guān)鍵。首先快速，準(zhǔn)確，及時(shí)的明確診斷是重中之重。可以從下面幾個(gè)方面考慮:(1)心前區(qū)傷口，體檢探查時(shí)探入心包腔并有大量血液涌出可以判斷，心臟外傷的程度取決于心臟損傷的部位和裂口的大小，以及心包填塞程度，采用心包穿刺，心包超聲檢查，胸部CT 等檢查能夠準(zhǔn)確，及時(shí)的明確診斷。(2)大多數(shù)心臟破裂患者在體檢時(shí)表現(xiàn)為休克和“Beck 三聯(lián)征”但少數(shù)亞臨床型則因心包和胸腔積血不多，病人循環(huán)和呼吸功能暫時(shí)處于相對(duì)正常的狀態(tài)。所以體檢時(shí)要格外注意。(3)對(duì)于病情垂危，診斷明確的患者，應(yīng)果斷放棄輔助檢查，迅速開(kāi)胸探查，控制心臟內(nèi)出血。切勿因抱有僥幸心理觀察病情，耽誤最佳搶救時(shí)機(jī)。(4)對(duì)于可疑心臟損傷的心前區(qū)損傷的患者也應(yīng)該放寬手術(shù)指征。

心臟損傷患者病情來(lái)勢(shì)兇兇，失血量多。救治成功的關(guān)鍵是爭(zhēng)分奪秒盡早開(kāi)胸探查并控制出血，解除心臟壓塞;直接手術(shù)，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)，造成不良后果。快速建立靜脈通道輸血輸液，緊急插管建立呼吸循環(huán)，合理使用升壓藥物，在手術(shù)中，腎上腺素的使用也有一定禁忌，心跳沒(méi)有完全停止的患者應(yīng)盡量避免使用，因心跳過(guò)快亦會(huì)導(dǎo)致失血速度加快，并造成縫合切口的困難。對(duì)于交通事故外傷的患者，除心臟外傷外大多合并全身多處臟器的損傷，在手術(shù)中應(yīng)多注意探查，及時(shí)同期處理。對(duì)于心臟介入患者搶救成功后同期處理心臟其他部位的原發(fā)病變，避免二次手術(shù)。

綜上所述，外傷性心臟破裂病情兇險(xiǎn)，出血量大，極有可能造成心律失常及血液動(dòng)力學(xué)改變，容易導(dǎo)致室顫的發(fā)生。術(shù)前積極配合麻醉師中心靜脈置管同時(shí)作好心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，這樣不僅能指導(dǎo)血管活性藥物的使用，而且能給術(shù)者提供更多的血液動(dòng)力學(xué)資料，保障靜脈通路的快速通暢，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)于交通事故外傷的患者，除有心臟外傷外大多合并全身多處臟器的損傷，在手術(shù)中應(yīng)多注意探查，及時(shí)同期處理。對(duì)于心臟介入患者搶救成功后同期處理心臟其他部位的原發(fā)病變，避免二次手術(shù)。

［1］顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:1037.

［2］閻興治，李正倫.心臟刀刺傷遲發(fā)性出血［J］.中華胸心血管外科雜志，1996，12(5):269.

［3］殷桂林，王榮平，胡建才，等.心臟破裂傷的急救［J］.中華胸心血管外科雜志，2007，23(2):104-106.