新生兒鎖骨骨折20例臨床分析

肖 梅，朱啟江

新生兒鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷中最常見的一種。鎖骨全長位于皮下，在陰道分娩中容易受外力作用而發(fā)生骨折，骨折后癥狀輕微或無癥狀容易漏診，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率2.1%［1］。國外報(bào)道為9‰～18‰［2］。鎖骨骨折的發(fā)生與眾多因素有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為分娩時(shí)難以預(yù)測和預(yù)防。2007年1月－2012年1月我科共發(fā)生20 例新生兒鎖骨骨折，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月－2012年1月我院分娩新生兒1804 例，其中陰道分娩1 425 例，發(fā)生新生兒鎖骨骨折20 例，發(fā)生率1.14%。發(fā)現(xiàn)骨折最短時(shí)間為1 d，最早出現(xiàn)的癥狀是骨折的鎖骨因出血而輪廓不清楚、增厚、不平，觸診時(shí)新生兒啼哭;多數(shù)在出生后2～3 d 癥狀明顯出現(xiàn)骨嚓音甚至鎖骨周圍皮下淤血，攝X 線片而確診。院內(nèi)確診率90%，2008年有2例因骨痂形成而補(bǔ)充診斷。

1.2 母親情況 母親年齡24～33 歲，平均年齡27.8 歲。經(jīng)產(chǎn)婦1 例，初產(chǎn)婦19 例。孕周37～41 周。身高1.5～1.55 m 4 例，1.61～1.65 m 10 例，166～1.70 m 4 例。骨盆測量均在正常范圍，骨盆傾斜度較大6 例占30%。合并糖尿病1 例，風(fēng)疹病毒抗體陽性1 例。

1.3 產(chǎn)時(shí)情況 產(chǎn)程進(jìn)展順利14 例占70%，難產(chǎn)6 例。總產(chǎn)程最長508 min，最短295 min。第二產(chǎn)程最長84 min，最短10 min。

1.4 新生兒情況 均為足月兒，順產(chǎn)18 例，產(chǎn)鉗2 例。體重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，3 501～4 000 g 7 例，4 001～4 400 g5 例。Apgar 評(píng)分10 分18 例，8 分2 例。男嬰11 例，女嬰9 例。

2 結(jié)果

2.1 骨折情況 所有骨折均經(jīng)X 線片確診。均發(fā)生在娩肩時(shí)，18 例為前肩、單側(cè)、完全骨折，2 例為青枝骨折，均發(fā)生在鎖骨中外1/3，左側(cè)11 例，右側(cè)9 例。合并頭顱血腫7 例占35%。

2.2 骨折原因 創(chuàng)傷性骨折與外力有關(guān)。新生兒鎖骨骨折與前肩娩出過程中鎖骨受到外力作用而導(dǎo)致骨折有關(guān)。外力主要為產(chǎn)力和助產(chǎn)力，內(nèi)因是產(chǎn)母骨盆傾斜度過大或出口平面相對(duì)狹窄或胎兒復(fù)合先露，導(dǎo)致胎兒雙肩難以從骨盆出口平面最大的前后徑或斜徑上娩出，與恥骨聯(lián)合或恥骨降支撞擊而骨折。本文20 例中有6 例產(chǎn)母骨盆傾斜度過大，2 例頭手復(fù)合先露;產(chǎn)母用力過快2 例，娩肩前聽到響聲;產(chǎn)母用力過猛胎兒娩出過快2 例;助產(chǎn)者用力不當(dāng)8 例，其中4 例過早抬后肩，2 例外旋轉(zhuǎn)不夠充分，2 例加腹壓。

3 討論

3.1 鎖骨骨折原因分析 新生兒骨骼未成熟、質(zhì)軟、幼嫩、易折，產(chǎn)中任何暴力及不適當(dāng)?shù)臄D壓、牽拉均會(huì)導(dǎo)致骨折。鎖骨是唯一連接軀干和上肢的一根管狀骨，內(nèi)側(cè)2/3 向前凸并有胸鎖乳突肌和部分胸大肌的附著點(diǎn)，外1/3 向外凸，有斜方肌和三角肌附著點(diǎn)。在中、外1/3 交界處周徑最窄因此此處容易導(dǎo)致骨折［2］。正常情況下，當(dāng)胎頭仰伸后，胎兒雙肩正位于骨盆中骨盆橫徑上，雙肩必須旋轉(zhuǎn)至骨盆出口平面的前后徑或斜徑上才能順利娩出，前肩充分娩出即鎖骨全長已經(jīng)從恥骨弓下滑出后才能助娩后肩，否則鎖骨在通過出口平面時(shí)就會(huì)受到外力作用而發(fā)生骨折。

3.1.1 鎖骨被恥骨聯(lián)合阻擋 從骨折發(fā)生時(shí)間分析，有2 例在娩肩前就聽到響聲，實(shí)質(zhì)是助產(chǎn)者和產(chǎn)婦沒有協(xié)調(diào)好，胎頭娩出后助產(chǎn)者正在清理新生兒呼吸道分泌物，還沒有助娩前肩，此時(shí)產(chǎn)婦用力過猛或有腹壓，新生兒鎖骨被暴力撞向恥骨聯(lián)合而骨折。有2 例是胎兒娩出過快，后肩先娩出，前肩的鎖骨與恥骨聯(lián)合撞擊而骨折，此種骨折應(yīng)當(dāng)可以避免。

3.1.2 鎖骨被恥骨降支阻擋 當(dāng)產(chǎn)母骨盆出口平面相對(duì)狹窄，恥骨弓角度偏窄時(shí)，雖然助產(chǎn)者已經(jīng)按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，參照物胎兒耳朵已經(jīng)旋轉(zhuǎn)至恥骨聯(lián)合下方，實(shí)際受骨盆的限制，雙肩并沒有轉(zhuǎn)至前后徑或斜徑上，仍然位于出口平面橫徑上，導(dǎo)致新生兒的肩部自出口平面橫形娩出，鎖骨被恥骨降支阻擋而骨折。此種情況需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，正確處理可能避免，如充分外旋轉(zhuǎn)，邊旋轉(zhuǎn)邊尋找適當(dāng)突破點(diǎn)或助產(chǎn)者用手將胎肩撥至較大經(jīng)線上娩出。

3.1.3 鎖骨與第一肋骨撞擊 當(dāng)前肩在恥骨聯(lián)合下娩出后，鎖骨的肩峰正位于恥骨聯(lián)合的下方，助產(chǎn)者過早抬后肩使鎖骨不得不彎曲而和第一肋骨撞擊而骨折。此種骨折也應(yīng)當(dāng)可以避免。

3.2 骨折相關(guān)因素 陸琳等［3］提出，正常分娩中新生兒鎖骨骨折與胎兒體重、孕婦骨盆大小、頭圍腹圍比、胎位及產(chǎn)程異常有關(guān)。實(shí)際于上對(duì)巨大兒的重視使得體重大于4 000 g 新生兒中鎖骨骨折的發(fā)生率并不高于正常體重的新生兒。本組資料顯示，各階段體重新生兒均有發(fā)生骨折的可能性，故任何體重的新生兒都不能忽略。新生兒頭部多數(shù)需要在骨縫處重疊以順利通過產(chǎn)道，本組資料中提示鎖骨骨折中有35%伴有頭顱血腫，提示在新生兒出生后的體檢中時(shí)發(fā)現(xiàn)骨膜下血腫要仔細(xì)觸診同側(cè)鎖骨，以免漏診。

3.3 新生兒鎖骨骨折的早期診斷 充分認(rèn)識(shí)到鎖骨骨折在陰道分娩的新生兒中有一定發(fā)生率，對(duì)每一位新生兒進(jìn)行認(rèn)真體檢是早期診斷鎖骨骨折的關(guān)鍵，尤其是骨折后沒有明顯移位者，臨床表現(xiàn)不明顯，如能每日對(duì)新生兒雙側(cè)鎖骨進(jìn)行比對(duì)性觸診，可發(fā)現(xiàn)健側(cè)鎖骨輪廓清楚，病側(cè)因骨折處出血而導(dǎo)致鎖骨增厚，輪廓不清楚或有隆起，有壓痛及或骨嚓音，患側(cè)上肢假性癱瘓。值得注意的是骨嚓音常在2～3 d 后出現(xiàn)，因此每日對(duì)所有新生兒雙側(cè)鎖骨比對(duì)性觸診才可避免漏診。鄭彤云等［4］認(rèn)為常規(guī)鎖骨觸診檢查是提高兒鎖骨骨折檢出率最簡單、有效且經(jīng)濟(jì)易行的方法，漏診率由14.29%下降至0%。X-ray 可以確診并分型。林啟發(fā)等［5］利用高頻超聲對(duì)存在鎖骨骨折高危因素或臨床檢查懷疑鎖骨骨折的新生兒進(jìn)行篩查，鎖骨骨折表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、低回聲區(qū)或無回聲區(qū)等異常聲像圖，具有可靠、無X 線損害的優(yōu)點(diǎn)，并可在骨折愈合過程中動(dòng)態(tài)觀察、療效評(píng)估。

3.4 新生兒鎖骨骨折的預(yù)防 按分娩機(jī)轉(zhuǎn)正確娩出新生兒肩部，合理利用產(chǎn)力是預(yù)防新生兒鎖骨骨折的關(guān)鍵。首先，應(yīng)當(dāng)按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)先娩出前肩再娩出后肩，必要時(shí)接產(chǎn)者可適當(dāng)堵后肩讓前肩先娩出;前肩充分娩出后再娩出后肩。其次，常規(guī)外旋轉(zhuǎn)、產(chǎn)婦用力后一陣宮縮為未能娩出肩部者，除外宮縮乏力因素，多為雙肩周徑仍位于出口平面橫徑上即骨盆因素限制了外旋轉(zhuǎn)，此時(shí)接產(chǎn)者急躁而使用暴力、加腹壓，容易導(dǎo)致新生兒鎖骨骨折，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫等。此時(shí)旋轉(zhuǎn)法接生可以順利娩出胎兒并有效預(yù)防新生兒產(chǎn)傷，屈大腿法、壓前肩法、旋轉(zhuǎn)胎背法等處理肩難產(chǎn)的方法同樣適用。另外接產(chǎn)者應(yīng)以自己的技術(shù)和服務(wù)取得產(chǎn)婦的信任和配合，直到產(chǎn)婦正確用力，有張有弛，胎頭娩出清理呼吸道后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力協(xié)助肩部娩出，盡量不用外力，避免產(chǎn)婦用蠻力娩出新生兒。

本資料顯示，在我院發(fā)生的鎖骨骨折中，50%新生兒體重超過4 000 g。75%新生兒體重超過3 750 g。因此巨大兒無疑容易出現(xiàn)產(chǎn)傷。但新生兒體重在2 000～3 000 g 鎖骨骨折明顯增多［6］，本組20 例鎖骨骨折新生兒中體重2 600～3 000 g 2 例，3 001～3 500 g 6 例，因此將新生兒體重控制在正常范圍也是預(yù)防減少鎖骨骨折的一個(gè)重要方面。

產(chǎn)傷性鎖骨骨折通常預(yù)后良好，甚少導(dǎo)致神經(jīng)、肺部損傷，無癥狀骨折可以不進(jìn)行任何處理，在生長發(fā)育中畸形可以糾正。骨折有一定移位者，仰臥睡眠時(shí)患肩下墊軟墊以防患骨過度下垂，如骨折有疼痛或假性癱瘓最好固定2 周［7］。我們體會(huì)患側(cè)上肢限制活動(dòng)2～3 周即可，可用安全別針將患側(cè)袖口固定在前襟，使上臂緊貼軀體，屈肘90 度即可。本資料20 例患兒隨訪1～5年，均完全愈合，未見功能障礙等并發(fā)癥，預(yù)后良好。

［1］林惠云，鄭鳳英，石樹忠，等.新生兒鎖骨骨折分析和探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1991，26(1):113.

［2］F.Gary Cunningham，MD，主編.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)［M］.第20 版.西安:世界圖書出版西安公司，2001:1049.

［3］陸 琳，劉文蓮，李妮娜，等.正常分娩中新生兒鎖骨骨折的相關(guān)因素分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，28(11):2162-2163.

［4］鄭彤云，陳 楓，李淑群.新生兒常規(guī)鎖骨觸診的臨床意義［J］.中外健康文摘，2010，7(1):92.

［5］林啟發(fā)，朱曉瑜，葉素芳，等.高頻超聲在新生兒鎖骨骨折中的診斷價(jià)值探討［J］.臨床小兒外科雜志，2012，11(6):412-414.

［6］曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:903.

［7］吉士俊，潘少川，王繼堂.小兒骨科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)出版社，1999:501.