慢性萎縮性胃炎證候?qū)W聚類研究

王彥剛 李 立 李佃貴

(河北省中醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 石家莊 050017)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是一種消化系統(tǒng)的常見病。1978年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為胃癌的癌前狀態(tài)。有關(guān)CAG研究日益受到廣泛重視。中醫(yī)證候?qū)W是中醫(yī)理論體系中的精髓，證候是疾病某一發(fā)展階段病因、病理、病位、病勢的綜合表現(xiàn)，辨證是中醫(yī)學(xué)所獨(dú)特的認(rèn)識(shí)疾病、診斷治療疾病的途徑和方法［1］。因此，我們應(yīng)用系統(tǒng)聚類的研究方法，分析較大樣本CAG病例的臨床表現(xiàn)，旨在較為規(guī)范地探討CAG證候?qū)W特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2000年“全國慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見”［2］、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2003年重慶“慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案”(草案)［3］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［4］、《中醫(yī)消化病診療指南》［5］制訂。

1.1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)［4］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》［6］、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語:證候部分》［7］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［8］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②自愿配合診斷檢查研究者;③年齡18～69歲的門診或住院患者;④2周內(nèi)未服用過一切胃藥。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲或＞69歲者;②凡內(nèi)窺鏡證實(shí)合并消化道潰瘍;③病理診斷疑有癌變及有外科情況者;④合并有糖尿病、心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者;⑤妊娠、哺乳期婦女;⑥合并有抑郁癥、焦慮癥等精神病變者。

1.2 一般資料 選擇2006－09—2008－12河北省中醫(yī)院消化科住院及門診CAG患者。通過為患者填寫《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)臨床證候調(diào)查報(bào)告表》，共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者371例，男性占 45.8%(170/371)，年齡 22～69歲，平均(46.41 ±11.55)歲;女性占54.2%(201/371)，年齡18～69歲，平均(47.01 ±12.12)歲;其中輕度萎縮124例，中度萎縮208例，重度萎縮39例;伴腸上皮化生97例，伴異型增生36例。全部371例患者資料，經(jīng)過全部指標(biāo)的陽性排序，剔除陽性率＜10%的指標(biāo)，個(gè)別陽性率低但在臨床上有診斷意義的指標(biāo)予以保留，最后進(jìn)入聚類分析的共56個(gè)指標(biāo)。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)CAG臨床表現(xiàn)設(shè)計(jì)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)臨床證候調(diào)查報(bào)告表》，內(nèi)容包括填寫姓名、性別、年齡、職業(yè)、居住地等一般情況，含癥狀、舌象、脈象等四診資料。將主要癥狀依據(jù)半定量標(biāo)準(zhǔn)分為無、輕、中、重4級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3 分，舌象及脈象依據(jù)有無，分為有者計(jì)為1分、無者計(jì)為0分2級(jí)，共計(jì)56項(xiàng)。由專門人員按照設(shè)計(jì)的表格要求，錄入癥狀，將其得分作為相應(yīng)變量得分，并作詳細(xì)記錄，同時(shí)將資料信息輸入Excel表，每份資料均經(jīng)核查程序檢查核對(duì)，臨床調(diào)查完成后將Excel文件轉(zhuǎn)換為SAS數(shù)據(jù)文件，采用SAS 8.0軟件對(duì)現(xiàn)場病例的資料信息進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)371例CAG患者與中醫(yī)證候相關(guān)的56個(gè)變量中的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，建立矩陣，根據(jù)所得矩陣，使用SAS 8.0軟件進(jìn)行變量聚類分析。

2 結(jié)果

根據(jù)SAS軟件對(duì)包括中醫(yī)癥狀、體征、舌象和脈象在內(nèi)的56個(gè)變量進(jìn)行3～6類的聚類分析結(jié)果及各指標(biāo)的權(quán)重，并結(jié)合專家意見和以往的臨床經(jīng)驗(yàn)［9－10］，初步認(rèn)為CAG患者聚5類較為適宜，分別將這5類證候命名為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足。

聚類分析所得出的相關(guān)系數(shù)平方(R2)，是指與同類變量之間的相關(guān)程度，同類內(nèi)R2越大越應(yīng)該劃分在同一類中去［11］，因此我們可以將R2作為證候指標(biāo)的權(quán)重來看，某一具體指標(biāo)(癥狀、體征或舌脈象)的權(quán)重越大，則其對(duì)所對(duì)應(yīng)的證候診斷的貢獻(xiàn)度就越大。聚類分析所得的類際相關(guān)的絕對(duì)值越小，表示分類越好［10］，本研究所得的類際相關(guān)值均較小。

根據(jù)聚類分析的結(jié)果及各指標(biāo)的權(quán)重，初步確定CAG患者濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足的主癥、次癥如下。

2.1 濁毒內(nèi)蘊(yùn)證 主癥:身體困重，口黏膩，畏寒肢冷，胃脘隱痛，舌紅，苔黃，苔厚，苔膩，脈細(xì)，脈滑。次癥:胸悶，脅脹痛，口臭，口中有味，大便黏膩不爽，舌黯，脈沉，脈緩。

2.2 肝胃不和證 主癥:胃脘脹滿，噯氣，脈弦。次癥:嘈雜，泛酸，急躁易怒，飲食減少，情志抑郁，口苦，神倦，噯腐吞酸，苔白。

2.3 胃絡(luò)瘀阻證 主癥:胃脘刺痛，痛有定處，痛處拒按，面色黯滯，脈澀。次癥:惡心，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄。

2.4 脾胃虛弱證 主癥:胃脘痞滿，氣短，便溏，舌有齒痕。次癥:面色萎黃，腹痛欲瀉、瀉后痛減，乏力，喜太息，舌淡，脈弱。

2.5 胃陰不足證 主癥:胃脘脹痛，苔少或無，舌少津，舌有裂紋，大便干，脈數(shù)。次癥:口干，失眠，脈遲。

3 討論

CAG是西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)無此病名記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，多數(shù)醫(yī)家將其歸屬于胃脘痛、痞滿、胃痞、嘈雜等病癥范疇。臨床多出現(xiàn)胃脘疼痛、脹滿、痞悶、噯氣、燒心、泛酸、納呆等一系列癥狀。

聚類分析屬于探索性統(tǒng)計(jì)分析方法［12］，是將隨機(jī)現(xiàn)象歸類的一種多元統(tǒng)計(jì)分析方法，可用于中醫(yī)證候在分類面貌尚不清楚的條件下進(jìn)行探索性分類。其原理是根據(jù)指標(biāo)間相似程度的大小，將性質(zhì)相近的歸在同一類，而將性質(zhì)相差較大的歸在不同類［11］。本研究采用變量聚類法，將CAG的臨床癥狀進(jìn)行歸類，用現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法規(guī)范了其臨床證候，為臨床辨證提供了客觀依據(jù)。

我們把全部56項(xiàng)臨床表現(xiàn)作為變量，應(yīng)用SAS軟件進(jìn)行變量聚類，系統(tǒng)根據(jù)各癥狀之間的相關(guān)性，把癥狀逐步聚類。之后，根據(jù)中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，在適當(dāng)?shù)牟课唤厝?，形成?duì)56項(xiàng)臨床表現(xiàn)的分組。將371例CAG患者分為5類，并將其分別歸為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、胃絡(luò)瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足5個(gè)中醫(yī)證候類型。

第1類所聚證候:胸悶，胃脘隱痛，脅脹痛，口臭，口中有味，口黏膩，大便黏膩不爽，身體困重，畏寒肢冷，舌紅，舌黯，苔黃，苔厚，苔膩，脈滑，脈沉，脈細(xì)，脈緩等，結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)、以往發(fā)表的文獻(xiàn)［9－10］和臨床，考慮此類表現(xiàn)與濁毒內(nèi)蘊(yùn)證相符。其中，在聚類過程中，也出現(xiàn)畏寒肢冷，似與病機(jī)不一致的現(xiàn)象。我們分析，認(rèn)為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，阻礙陽氣，陽氣不能敷布，肢體失于溫煦，可出現(xiàn)畏寒肢冷證候表現(xiàn);另外，濁邪為濕邪所化，故為陰邪，易傷陽氣，陽氣不能溫煦肢體，故見此癥，正如葉天士所說“濕盛則陽微”。而畏寒肢冷這一癥狀，在本證型中的貢獻(xiàn)率較高，在本次聚類分析中所占的權(quán)重為0.621 9，在臨床上該癥狀確實(shí)很常見，因此通過聚類分析，可以提示我們?cè)谂R床辨證時(shí)應(yīng)引起重視，避免為假象所迷惑而發(fā)生失誤。

第2類所聚證候:胃脘脹滿，泛酸，情志抑郁，急躁易怒，飲食減少，噯氣，噯腐吞酸，嘈雜，口苦，神倦，苔白，脈弦。結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)和臨床，考慮此證型為肝胃不和，其中又包含肝胃郁熱證。當(dāng)今社會(huì)競爭壓力增大，精神多處于緊張狀態(tài)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)分析，多會(huì)累及于肝，肝失疏泄，克犯脾胃，脾失健運(yùn)，胃失通降，故出現(xiàn)上述一系列癥、舌、脈表現(xiàn)，正如葉天士所云“肝為起病之源，胃為傳病之所”。而肝胃不和，氣機(jī)不暢，氣郁日久化熱，可以出現(xiàn)口苦、嘈雜、泛酸等肝胃郁熱之象。

第3類所聚證候:痛有定處，胃脘刺痛，痛處拒按，面色黯滯，惡心，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈澀。結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)和臨床，考慮此類證候與胃絡(luò)瘀阻證相吻合。CAG患者常常病程較長，病情纏綿，因此往往雖起于肝氣，又多久病入絡(luò)，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀阻，因而出現(xiàn)上述癥狀。從本研究樣本來看，胃絡(luò)瘀阻也是CAG常見證型之一。

第4類所聚證候:喜太息，胃脘痞滿，腹痛欲瀉、瀉后痛減，便溏，乏力，氣短，面色萎黃，舌淡，舌有齒痕，脈弱。結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)和臨床，考慮此證型為脾胃虛弱證，其中又包含腹痛欲瀉、瀉后痛減等肝郁脾虛證表現(xiàn)，表明了肝與脾之間的緊密聯(lián)系。

第5類所聚證候:胃脘脹痛，口干，大便干，失眠，苔少或無，舌少津，脈數(shù)，舌有裂紋，脈遲。結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識(shí)和臨床，考慮此證型為胃陰不足證。在聚類過程中，也出現(xiàn)脈遲與病機(jī)不一致的現(xiàn)象，分析其原因，或是病機(jī)復(fù)雜證有兼雜夾的原因。

由樹狀圖所示，如果根據(jù)較晚截取分類，可以分為4類，即肝胃不和與濁毒內(nèi)蘊(yùn)相兼，其余3類獨(dú)立，這一結(jié)果與臨證時(shí)所見，大多相符。再晚截取，可分為虛實(shí)2類證候，即實(shí)證包含濁毒內(nèi)蘊(yùn)、肝胃不和、胃絡(luò)瘀阻，而虛證包含脾胃虛弱、胃陰不足。由此可見，雖然本研究調(diào)查對(duì)象只有371例CAG患者，病例數(shù)偏少，必然影響了一些變量表達(dá)和證候歸納的精確性，但CAG的聚類分析結(jié)果與中醫(yī)臨床辨證還是基本吻合的。

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