趙玉庸教授治療慢性泌尿系感染驗(yàn)案3則

董紹英 魏華娟 潘 莉 丁英鈞 王月華

(河北省石家莊市中醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050051)

趙玉庸，河北中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家，首屆河北省名中醫(yī)，臨證50余載，擅長(zhǎng)治療原發(fā)、繼發(fā)性腎臟疾病，慢性腎衰竭、急慢性泌尿系感染等。泌尿系感染是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，可發(fā)生于所有人群，多見(jiàn)于女性，是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的泌尿系炎癥，多種病原體如細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體及某些病毒等，以細(xì)菌感染為多見(jiàn)，臨床以尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征為主癥，亦可兼見(jiàn)腰痛、下腹痛、發(fā)熱等。本病屬中醫(yī)學(xué)淋證、腰痛等范疇。《諸病源候論》將淋證分為7種，而以“諸淋統(tǒng)稱(chēng)”。《備急千金要方》提出“五淋”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床一般把淋證分為氣淋、血淋、熱淋、石淋、膏淋、勞淋6種。茲將趙老師應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎、清熱利濕、活血通絡(luò)法治療慢性泌尿系感染驗(yàn)案3則介紹如下。

1 二仙湯加減治療陰陽(yáng)兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之熱淋

王某，女，48歲。2010－02－26初診。患者6年前出現(xiàn)尿頻、尿道口不適，口服抗菌藥物，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。尿常規(guī):白細(xì)胞(WBC)(+++)，尿細(xì)菌培養(yǎng):菌落計(jì)數(shù)＞105/mL。刻診:尿頻，尿道口不適，偶有尿急、尿熱、尿痛，小腹冷痛有堵塞感，煩熱汗出，畏寒，納可，眠欠安，舌黯紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:泌尿系感染。中醫(yī)診斷:熱淋。證屬陰陽(yáng)兩虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜溫腎陽(yáng)，滋腎陰，佐以清利濕熱。方用二仙湯加減。藥物組成:仙茅10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天 10 g，知母 6 g，黃柏6 g，石韋15 g，蒲公英15 g，萹蓄 15 g，冬葵子 15 g，柴胡 10 g，沉香 6 g，烏藥 10 g，炒枳殼 10 g，琥珀(分沖)3 g，海螵蛸30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2010－03－05二診，患者尿熱消失，仍覺(jué)尿頻，尿道口不適，小腹墜脹，偶有尿急、尿痛，納可，眠欠安，大便偏稀，舌黯紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。藥初見(jiàn)效，初診方加減，藥物組成:仙茅10 g，淫羊藿 10 g，當(dāng)歸 10 g，巴戟天 10 g，知母6 g，黃柏6 g，石韋15 g，蒲公英15 g，車(chē)前草15 g，馬齒莧15 g，炒山藥15 g，海螵蛸30 g，肉桂6 g，柴胡10 g，烏藥10 g。日1劑，服7劑。2010－03－12三診，患者自覺(jué)尿頻，小腹墜脹，尿道口不適，午后低熱，體溫在37.2℃左右，咽部輕度充血，納寐可，舌質(zhì)黯，苔根黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。藥已見(jiàn)效，二診方加減，藥物組成:知母6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸 10 g，石韋 15 g，蒲公英 15 g，魚(yú)腥草15 g，車(chē)前草15 g，滑石10 g，柴胡10 g，烏藥6 g，琥珀(分沖)3 g，炒薏苡仁15 g，炒黃芩10 g，金銀花15 g，沉香6 g。日1劑，服7劑。2010－04－02四診，患者小腹墜脹，尿頻，余無(wú)明顯不適，納寐可，舌黯紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。尿常規(guī):隱血(BLD)(±)，WBC(－)。藥已中的，三診方加減，藥物組成:仙茅 10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸10 g，巴戟天10 g，知母6 g，黃柏6 g，石韋15 g，蒲公英15 g，萹蓄15 g，柴胡 10 g，烏藥 10 g，沉香 6 g，琥珀(分沖)3 g，海螵蛸30 g，黃芪12 g。日1劑，服14劑?；颊唠S訪(fǎng)2個(gè)月病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:淋證以小便頻數(shù)淋瀝、短澀刺痛、小腹墜脹拘急引痛為特征，其病機(jī)正如巢元方《諸病源候論》所述“由腎虛而膀胱熱故也”，故腎虛為本、膀胱濕熱為標(biāo)的病機(jī)認(rèn)識(shí)成為現(xiàn)代臨床治療的主要依據(jù)。本例屬于陰陽(yáng)兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之熱淋，患者年近5旬，時(shí)值圍絕經(jīng)期，腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦，則見(jiàn)小腹冷痛、畏寒;腎陰虧虛，虛火上擾，則煩熱汗出，舌紅苔黃;腎主水液，若關(guān)門(mén)不利，郁而化熱，下移膀胱，則見(jiàn)尿頻急熱痛。趙老師應(yīng)用二仙湯加減溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎陰，瀉腎火，調(diào)沖任。二仙湯方中仙茅、淫羊藿、巴戟天溫腎陽(yáng)，補(bǔ)腎精;知母、黃柏滋腎陰，瀉腎火;當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血，調(diào)理沖任;同時(shí)配伍石韋、蒲公英、萹蓄、冬葵子、炒薏苡仁清利濕熱;小腹脹痛加柴胡、沉香、烏藥、炒枳殼理氣止痛;尿道口灼痛加琥珀活血散瘀，利水通淋，海螵蛸制酸止痛;若膀胱口纖維化可加鱉甲、生龍骨、生牡蠣、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)。趙老師臨床應(yīng)用二仙湯加減治療反復(fù)發(fā)作的證屬陰陽(yáng)兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之熱淋，取得較理想的療效，患者的臨床癥狀得以控制，復(fù)發(fā)率明顯降低。

2 益腎通淋湯加減治療脾腎虧虛、濕熱下注之血淋

劉某，女，83歲。2009－07－11初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，服用抗生素類(lèi)藥物治療癥狀減輕，但反復(fù)發(fā)作?？淘\:腰痠乏力，尿急、尿頻、尿熱，納寐可，大便偏干、量少，舌黯紅，苔薄黃，脈弦細(xì)滑。既往糖尿病病史4年。尿常規(guī):尿蛋白(PRO)(++)，WBC(++)。鏡檢:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)56.5個(gè)/HP(高倍鏡視野)，WBC 19.8個(gè)/HP。西醫(yī)診斷:泌尿系感染。中醫(yī)診斷:血淋;消渴。證屬脾腎虧虛，濕熱下注，絡(luò)脈瘀阻。治宜健脾補(bǔ)腎，清熱利濕，活血通絡(luò)。方用益腎通淋湯加減。藥物組成:黃芪 15 g，茯苓 15 g，焦白術(shù) 10 g，炒山藥15 g，黃精 15 g，龜版(先煎)15 g，石韋15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，蟬蛻10 g，紅花15 g，馬齒莧15 g，倒扣草15 g，土茯苓15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2009－07－19二診，患者尿急、尿頻減輕，仍覺(jué)腰痠乏力，尿熱，納可，眠安，大便可，舌黯紅，苔薄黃少津，脈弦細(xì)。尿常規(guī):WBC(－)。鏡檢:RBC 30.7 個(gè)/HP，WBC 3.6 個(gè)/HP。藥初見(jiàn)效，初診方去蒲公英、白花蛇舌草、馬齒莧、紅花、倒扣草，加白茅根 15 g、海螵蛸 15 g、小薊15 g、茜草15 g、地榆12 g。日1劑，服7劑。2009－09－04三診，患者腰痠乏力減輕，自覺(jué)口干，自汗，偶有尿熱，納寐可，便溏，日行4～5次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。尿常規(guī):尿蛋白(±)，BLD(±)。藥已見(jiàn)效，二診方加減，藥物組成:炒山藥15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，焦白術(shù) 10 g，龜版(先煎)15 g，黃精 15 g，麥門(mén)冬12 g，浮小麥30 g，石斛 15 g，竹葉 10g，山茱萸 12 g，芡實(shí) 15 g，烏藥 10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。日1劑，服7劑?；颊?周后隨訪(fǎng)，已無(wú)明顯不適，遂停藥，隨訪(fǎng)6個(gè)月病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:本例患者年逾八十，病情反復(fù)，遷延不愈，癥見(jiàn)肉眼血尿，屬中醫(yī)學(xué)血淋范疇，病久傷及脾腎，脾腎虧虛，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，聚久化熱，濕熱下注膀胱，熱盛傷絡(luò)，破血妄行而致血尿;加之久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而行，故外溢脈外，屬正虛邪戀，虛實(shí)夾雜之證。趙老師認(rèn)為，血尿者當(dāng)先清后止，久病者結(jié)合祛瘀，對(duì)于年老體虛或反復(fù)發(fā)作者，以扶正而不戀邪、祛邪而不傷正為原則，祛邪與扶正并用，應(yīng)用益腎通淋湯加減以健脾補(bǔ)腎，活血通絡(luò)，清熱利濕。方中黃芪、茯苓、焦白術(shù)益氣健脾，炒山藥、黃精、龜版補(bǔ)腎固本，丹參、紅花、蟬蛻活血通絡(luò)，石韋、蒲公英、白花蛇舌草、馬齒莧、倒扣草、土茯苓清熱解毒，利濕通淋，使?jié)駸嶂皬男”愣觯酌└?、海螵蛸、小薊、茜草、地榆等清熱涼血止血，其中方中黃芪的用量不宜過(guò)大，避免其性溫生熱的弊端。

泌尿系感染反復(fù)發(fā)作的根本原因是正氣不足，抗邪無(wú)力，應(yīng)用補(bǔ)益中氣之藥提高患者機(jī)體抗病能力和免疫功能?，F(xiàn)代藥理研究表明，在益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上加清熱解毒、活血化瘀中藥，既能增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力，改變病變部位的血液循環(huán)，又能清除余邪，促進(jìn)纖維組織吸收和腎臟病變的修復(fù)，可防止泌尿系感染的反復(fù)發(fā)作，預(yù)防腎功能的進(jìn)一步損傷［1］。本例病程日久，反復(fù)發(fā)作，盡管有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為濕熱的證候，但不可忽視其正虛，若一味苦寒清熱，邪祛而正傷，甚者正傷而邪未祛，故治療要兩者兼顧，扶正祛邪并用。

3 知柏地黃湯加減治療腎陰不足、濕熱留戀之勞淋

張某，女，70歲。2008－09－16初診?；颊?0年前曾患泌尿系感染，近2年來(lái)反復(fù)發(fā)作，尿培養(yǎng)以大腸桿菌為多。1周前因勞累誘發(fā)尿頻、尿急、尿痛，小便后尿道灼熱、拘急、疼痛加重，夜間尤甚，小便色黃、淋瀝不盡，口干夜甚，喜飲，唇黯，腰膝痠軟，乏力，納可，寐差，大便偏干，日行1次，舌質(zhì)黯紅，少苔，脈沉細(xì)。尿常規(guī):BLD(++)，尿蛋白(±)，鏡檢:RBC 6.8 個(gè)/HP，WBC 12.5個(gè)/HP。西醫(yī)診斷:泌尿系感染。中醫(yī)診斷:勞淋。證屬腎陰不足，濕熱留戀。治宜養(yǎng)陰清熱，利水通淋。方用知柏地黃湯加減。藥物組成:知母 12 g，黃柏6 g，生地黃 15 g，牡丹皮 12 g，澤瀉6 g，麥門(mén)冬 15 g，枸杞子 15 g，百合 12 g，白茅根 15 g，竹葉 6 g，萹蓄 10 g，瞿麥 10 g，蒲公英10 g，石韋10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服7劑。2008－09－25二診，患者小便灼熱、疼痛及淋瀝不盡均有減輕，但尿后仍有尿道不適感，腰膝痠軟，納可，眠欠安，大便可，唇黯，舌質(zhì)黯紅，少苔，脈沉細(xì)。尿常規(guī):BLD(－)，尿蛋白(－)，鏡檢:RBC 0～3個(gè)/HP，WBC 2～5個(gè)/HP。藥初見(jiàn)效，初診方去瞿麥、枸杞子，加丹參15 g、益母草15 g、炒山藥12 g、山茱萸12 g。日1劑，服14劑。2008－10－18三診，小便后尿道不適感減輕，腰痠，小便色淡，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等，納寐可，大便調(diào)，唇黯，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī):BLD(－)，尿蛋白(－)，鏡檢:RBC 0～1個(gè)/HP，WBC 1～2個(gè)/HP。藥已見(jiàn)效，二診方去黃柏、瞿麥、萹蓄、竹葉、枸杞子、石韋，加炒山藥12 g、山茱萸10 g、熟地黃10 g、陳皮6 g。日1劑，服14劑病情痊愈。

按:趙老師認(rèn)為，本例年老體虛，病程日久，且長(zhǎng)期服用清利之劑，耗傷陰精，既有濕熱留戀，又有腎精不足，口干夜甚，尿道拘急疼痛，舌紅少苔，腰膝痠軟，為腎陰不足之候，尿頻、尿急、尿痛則為濕熱留戀所致，若一味清利，則恐傷及腎陰，正氣受損，更易感邪，故治療上需扶正祛邪并用。知柏地黃湯加減養(yǎng)陰清熱，利水通淋。方中知母、黃柏、枸杞子、生地黃、百合、麥門(mén)冬、牡丹皮滋陰清熱;白茅根、竹葉、萹蓄、瞿麥、蒲公英、石韋利水通淋。二診時(shí)虛熱減輕，考慮患者唇紫，乃血滯之征，故加活血利水之丹參、益母草，山藥益氣健脾補(bǔ)腎。三診時(shí)患者尿頻等明顯減輕，尿常規(guī)恢復(fù)正常，但腎陰虧虛尚未緩解，且濕熱之邪仍需清利，故養(yǎng)陰以補(bǔ)陰精，利濕以祛病邪。淋證治療早期以實(shí)證為主，多用清熱清利之品，但病程日久正氣虧虛，過(guò)用清利則傷正，易于感邪，年老久病者尤當(dāng)注意。

［1］ 王秀英.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性泌尿系感染15例療效觀(guān)察［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，14(6):578.