蘇鳳哲 張 波
(北京市通州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科,北京 101100)
國醫(yī)大師、中國中醫(yī)科學(xué)院路志正教授,從醫(yī)70余年,熟諳經(jīng)典,博采眾長,勤于實(shí)踐,創(chuàng)新發(fā)揮,被譽(yù)為一代中醫(yī)大家。路老堪稱“雜病圣手”,能夠?qū)⒅嗅t(yī)理論靈活運(yùn)用于辨證施治當(dāng)中,對(duì)疑難病癥,每能切中病機(jī),使其峰回路轉(zhuǎn),收到滿意效果。路老常說:“中醫(yī)是王道療法?!蔽覀冇行野萜溟T下,跟師學(xué)習(xí)數(shù)載,聆其教誨,視其臨證處方,對(duì)路老臨證學(xué)術(shù)思想頗有感悟,現(xiàn)就路老運(yùn)用“王道療法”的臨床診療特點(diǎn)闡述如下。
何謂“王道”,王者,《說文解字》解釋為“王,天下所歸往也”。董仲舒曰:“三畫而連其中謂之王。三者,天、地、人也;而參通之者,王也。”對(duì)于“道”,則有道路、法則、規(guī)律等多種解釋?!渡袝ず榉丁分姓f:“無偏無黨,王道蕩蕩?!逼湔f“王道”是指天下所歸正確的道路及方法。孟子對(duì)王道做了這樣的解釋:“以力假任,霸必有大國,以德行仁者王,王不待大……以力服人者,非心服也,力不贍也;以德服人者,中心悅而誠服也。”指出依靠道德,施行仁政,能夠稱王天下,以“王道”治天下國家就一定能強(qiáng)大,以德服人,使天下人心悅誠服,相互間和諧融洽,就一定會(huì)完成天下統(tǒng)一大業(yè)。反之施行霸道,以武力強(qiáng)迫人們順從而統(tǒng)一天下,就會(huì)人心不服,危機(jī)四起,天下不能長久。
孔子、孟子在提倡“王道”治國的同時(shí),還是儒學(xué)思想的倡導(dǎo)者,其儒學(xué)的核心是“仁”字。從孔子的“為政以德”,到孟子的以德治國、仁愛服人,均體現(xiàn)了通過仁愛、仁政來達(dá)到“王”天下的目的,仁愛、仁政也是對(duì)“王道”思想的最好解釋?!巴醯馈崩碚撟⒅貎?nèi)修其身,外施仁政于天下的“內(nèi)圣”、“外王”終極思想,提出治國必先心正、修身、齊家,而后方能平天下?!洞髮W(xué)》中說:“古之欲明明德于天下者,先治其國;欲治其國者,先齊其家;欲齊其家者,先修其身;欲修其身者,先正其心;欲正其心者,先誠其意;欲誠其意者,先致其知……”又指出:“心正而后身修,身修而后家齊,家齊而后國治,國治而后天下平。”說明“王道”的治國思路是做到每個(gè)人思想端正,家庭和睦,天下才能太平。強(qiáng)調(diào)人與家庭的和諧統(tǒng)一,人與社會(huì)的和諧統(tǒng)一,是“王道”治國的基礎(chǔ),這種“王道”治國思想的影響延沿幾千年,形成了我國獨(dú)特的文化。
中醫(yī)學(xué)的形成建立在古代哲學(xué)和樸素的唯物論和辯證法之上,其中深受儒家思想的影響,尤其漢代董仲舒諸人向漢武帝提出“罷黜百家,獨(dú)尊儒術(shù)”之主張得以倡導(dǎo),儒學(xué)成為中國文化的主導(dǎo)思想。東漢張仲景受儒學(xué)的影響較深,其“仁者愛人”的思想,從《傷寒雜病論》序文中可以得知。唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出“大醫(yī)精誠”一文,強(qiáng)調(diào)作為一個(gè)醫(yī)生要精通醫(yī)理,還要以“仁”者寬愛之心來對(duì)待患者,兩者缺一不能成為大醫(yī)。后世以儒而通醫(yī)者,不乏其人,如唐代王燾,身為朝廷高官,而研醫(yī)道,著有《外臺(tái)秘要》,給后世留下不少有效方藥。到宋代王安石、沈括、蘇軾、司馬光等人,既是儒學(xué)大家,又旁通醫(yī)道。此時(shí)儒家知醫(yī)在一定程度上推動(dòng)了中醫(yī)的發(fā)展。發(fā)展到明清時(shí)期,以儒知醫(yī)成為高尚,凡是行醫(yī)者皆以“儒醫(yī)”名之,醫(yī)道即成為儒道。正如明代陳實(shí)功所說:“先知儒理,然后方知醫(yī)業(yè)?;騼?nèi)或外,勤讀先古明醫(yī)確論之書,須旦夕手不釋卷,一一參明,融化機(jī)變,印之在心,慧之于目,凡臨證時(shí)自無差謬矣?!标悓?shí)功的先知儒理,然后知醫(yī)業(yè),說明一個(gè)醫(yī)生必須具備“仁”心,才能成為真正的醫(yī)生。明·龔?fù)①t對(duì)此講的尤為透徹:“一存仁心,乃是良箴,博施濟(jì)眾,惠澤斯深;二通儒道,儒醫(yī)世寶,道理貴明,群書當(dāng)考?!闭f明醫(yī)者需通儒道,明仁義,方能存心濟(jì)世,惠澤于民。
儒與醫(yī)密切相關(guān),俱與仁為道,故稱“醫(yī)乃仁術(shù)”,醫(yī)當(dāng)精誠。孫思邈言:“博極醫(yī)源,精勤不倦?!睗撔慕?jīng)典醫(yī)籍,集眾家之長,以至精之術(shù),仁愛之心,拯救病厄,普濟(jì)于民,乃醫(yī)通儒之精髓,當(dāng)今醫(yī)雖不言儒,但儒之美德仍寓于醫(yī)術(shù)之中,可以說,儒醫(yī)是走向大醫(yī)的必由之路。
路老自幼熟讀四書五經(jīng),受孔孟之染,儒家思想影響至深,深知通儒乃入中醫(yī)之門徑,贊同“醫(yī)乃仁術(shù)”的主張,認(rèn)為中醫(yī)治病猶如治國之“王道”,慎以峻藥攻邪,勿以強(qiáng)補(bǔ)媚身,以強(qiáng)調(diào)人體內(nèi)在和諧,人與自然的和諧為主導(dǎo),治病時(shí)顧護(hù)脾胃,維護(hù)氣津,不惟治病,而在救人。其藥用平和穩(wěn)妥,順勢利導(dǎo),扶正于內(nèi),祛邪于外,少用攻伐之品,收效于潛移默化之中,亦“仁”之治也,實(shí)顯“王道”療法之特色。
“王道”療法強(qiáng)調(diào)醫(yī)乃仁術(shù),看病以人為本。路老強(qiáng)調(diào)醫(yī)生不但要精通醫(yī)術(shù),還要有崇高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),二者缺一不可。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中指出:“凡大醫(yī)治病,必當(dāng)安神定志,無欲無求,先發(fā)大慈惻隱之心,誓愿普救含靈之苦,若有疾厄來求救者,不得問其貴賤貧富,長幼妍媸,怨親善友,華夷智愚,普同一等,皆如至親之想。亦不得瞻前顧后……如此可為蒼生大醫(yī)?!睂O思邈所說的大醫(yī),就是懷仁人之心,視患者如親人,真誠對(duì)待患者的高明醫(yī)生,這也是對(duì)“王道”思想的詮釋。路老十分推崇孫思邈大醫(yī)精誠的觀點(diǎn),經(jīng)常告訴我們,看病要專心致志,心力全用在辨證上,“省病診疾,至意深心”,對(duì)患者一視同仁,“但作救苦之心”,以真心對(duì)待每一位患者。我們看到路老遇腦昏迷患者,無錢掛號(hào)醫(yī)治,路老不顧九旬之身,工作勞累,多次為其免費(fèi)加號(hào)會(huì)診,而且收到很好的治療效果,患者家屬感激之至,這種崇高的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),乃是大醫(yī)仁心的體現(xiàn)。
路老認(rèn)為,王道療法強(qiáng)調(diào)機(jī)體的整體調(diào)節(jié),《靈樞·師傳》指出:“夫治民與自治,治此與治彼,治小與治大,治國與治家,未有逆而治之也,夫惟順而已矣。”順即是順應(yīng)病狀、病性、病勢趨向、外界的影響因素,而采取因勢利導(dǎo)的方法治療。從天人相應(yīng)的角度,首先要順應(yīng)四時(shí)及就診時(shí)的氣候變化,參之人的體質(zhì)、稟賦強(qiáng)弱、臟腑的生理特性。病邪在肌表者,散而發(fā)之;在臟腑者,隨其性而泄之;有瘀滯者行之,痰飲者化之;亢奮者緩之,衰弱者強(qiáng)之,使失調(diào)的臟腑恢復(fù)正常,使紊亂的機(jī)體保持平衡,這就是中醫(yī)的“王道”思想。如路老治療中風(fēng),認(rèn)為早期多是痰火肝風(fēng)為患,切勿急予益氣活血之品,而以清肝熱、化痰通絡(luò)為法,待痰火清,肝風(fēng)熄,陰復(fù)陽潛,病情穩(wěn)定,氣虛征象顯露時(shí),再予補(bǔ)陽還五湯類益氣活血治療。跟隨路老出診,見到許多中風(fēng)后遺半身不遂的患者,經(jīng)過路老治療,大部分肢體功能恢復(fù),回到工作崗位。反映了路老靈活應(yīng)用因勢利導(dǎo)的“王道”療法,收到不凡效果。
清·吳塘認(rèn)為“治內(nèi)傷如相,坐鎮(zhèn)從容,神機(jī)默運(yùn),無功可言,無德可見,而人登壽域”,指出治病須從容,不可急功近利,在潛移默化中收到神奇效果,這也是路老臨證的特色。如路老治療慢性粒細(xì)胞性白血病患者,臨床表現(xiàn)為疲乏無力,消瘦,低熱,貧血,出血,肝脾大,血小板增多等。中醫(yī)歸屬為虛勞、癥瘕、積聚范疇,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。其本為肝腎陰虛,精髓內(nèi)虧,外因情志所傷、飲食不節(jié)、感受熱毒等致肝膽、脾胃受傷,導(dǎo)致痰瘀互結(jié),血行不暢,脈絡(luò)瘀阻,久之而成此證。因?qū)僬撔皩?shí)之證,故以滋補(bǔ)肝腎為主,佐理氣活血、清熱解毒為治,俾其氣血足,血行暢,抗病能力增強(qiáng),則瘀滯得通,邪毒得解。故路老以《金匱要略》治療虛勞癥瘕之鱉甲煎丸、大黃 蟲丸合方加減,并配成丸藥,峻劑丸服,湯丸并進(jìn),“緩中補(bǔ)虛”,經(jīng)治療1年,患者脅下癥積縮小,病情大有改善。10年后隨訪,患者狀態(tài)仍好,未見急變及發(fā)展。體現(xiàn)了路老運(yùn)用“王道”緩圖治療思想,不在殺而在和,平穩(wěn)之中,疾病逐漸向愈,這也是治病求本的思想。
路老認(rèn)為,中醫(yī)治病,藥不在多而在精,量不在大而在中病,貴在輕靈活潑,恰中病機(jī),四兩撥千斤,有效發(fā)揮藥力。路老臨證,既重視辨證,還強(qiáng)調(diào)辨藥,處方遣藥,輕靈活潑。主張藥量不宜過大,藥味不可過多過雜,因?yàn)樗幜看?、用藥雜,處方藥厚氣雄,難以運(yùn)化,脾胃不傷于病而傷于藥。故用藥不可壅滯,滋膩。壅滯則閉澀氣機(jī),滋膩則礙脾運(yùn),助濕生痰。路老還認(rèn)為,中醫(yī)臨證用藥宜講辯證法,要以中醫(yī)理、法為指導(dǎo),按君、臣、佐、使之規(guī)律組方遣藥。組織藥方以中醫(yī)辨證論治為指導(dǎo),某藥的現(xiàn)代藥理研究僅做參考,不能作為遣方的依據(jù)。臨床用藥要做到補(bǔ)而勿壅,滋而勿膩,寒而勿凝,熱而勿燥,貴在“疏其氣血,令其調(diào)達(dá),而致和平”。如輕清宣肺多選取桑白皮、枇杷葉、荊芥、薄荷、枸骨葉、竹葉等;醒脾化濕用荷葉、藿香梗、紫蘇梗、厚樸花等;調(diào)暢氣血用素馨花、雞冠花、娑羅子、綠萼梅、玫瑰花等;清熱解毒用木蝴蝶、鳳凰衣、金蕎麥、金蟬花、馬鞭草等;清熱利濕用雞矢藤、椿根皮、石見穿、玉米須等;補(bǔ)氣祛濕用五爪龍、金鵲根等。藥雖輕靈,但可切中病機(jī)。
路老認(rèn)為“王道”思想主張施仁政,使人心悅誠服,相當(dāng)于中醫(yī)的整體調(diào)節(jié),內(nèi)外和諧的方法,其核心是“和”。路老指出中醫(yī)“和”的思想源于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·生氣通天論》曰:“凡陰陽之要,陽密乃固,兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“氣之復(fù)也,和者平之,暴者奪之?!敝赋隽巳梭w生理狀態(tài)的“和”及“和”的治療原則。張仲景《傷寒論雜病論》對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中“和”的思想,進(jìn)行了演繹和深化,明確提出了“和”的治療法則,并創(chuàng)制了小柴胡湯、桂枝湯、半夏瀉心湯等“和”法運(yùn)用經(jīng)典方劑,后賢孫思邈《千金方》的駐車丸,宋《太平圣惠方》的金鈴子散,李東垣的通關(guān)丸,朱丹溪的左金丸,皆是在張仲景思想基礎(chǔ)上的發(fā)揮。金·成無己在《傷寒明理論》中明確提出了和解法,謂:“傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗,邪氣在里者,必蕩滌以為利,其于不外不內(nèi),半表半里,既非發(fā)汗之所宜,又非吐下之所對(duì),是當(dāng)和解則可矣,小柴胡湯為和解表里之劑也。”明·張景岳又進(jìn)一步推演了和法的概念,指出“和方之制,和其不和者也。凡病兼虛者,補(bǔ)而和之。兼滯者,行而和之。兼寒者,溫而和之。兼熱者,涼而和之。和為之義廣矣……務(wù)在調(diào)平元?dú)猓皇е泻椭疄橘F也”。清·汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》中,則不拘于和解少陽,擴(kuò)展為調(diào)和營衛(wèi)。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》明確提出了和法為八法之一,確立了和法在治法學(xué)中的地位提出:“論治病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?!庇衷?“傷寒在表者可汗,在里者可下,其在半表半里者,惟有和之一法焉。”對(duì)于少陽兼證,程鐘齡指出:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補(bǔ)而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者?!泵鞔_闡述了和法的隨證變化。戴天章《廣溫?zé)嵴摗愤M(jìn)一步提出:“寒熱并用之謂和,補(bǔ)瀉合劑之謂和,表里雙解之謂和,平其亢厲之謂和?!弊プ×撕头ǖ谋举|(zhì),擴(kuò)展了傳統(tǒng)和法的意義和應(yīng)用。
總之,路老認(rèn)為中醫(yī)為王道,中醫(yī)治療乃王道療法,王道源于孔孟之道,從以德服人到仁者愛人,王道治國猶如中醫(yī)治病。王道療法,首先要以人為本,強(qiáng)調(diào)因勢利導(dǎo),治病不求急功,重在緩圖,用藥貴在輕靈,不以峻攻強(qiáng)補(bǔ),其貴在和。路老所言之和是通過和解或調(diào)和的方法,使半表半里之邪,或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類治法。用中國傳統(tǒng)哲學(xué)的觀點(diǎn)來看待和,既是一個(gè)組方原則,又是解決多方面矛盾,以恢復(fù)人體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡的治療方法。不和反映了機(jī)體的失衡,臨床可見多種形式,如陰陽不和、氣血不和、營衛(wèi)不和、津液不和、寒熱不和、表里不和、上下不和、臟腑不和等,諸般不和,當(dāng)以不同治法,達(dá)到“和”的目的。